張艷花

（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 浙江 杭州 310006）

卵巢妊娠(ovarian pregnancy,OP)是受精卵在卵巢組織內(nèi)著床發(fā)育的一種特殊類型的異位妊娠，卵巢妊娠較為少見，發(fā)病率為1/7000 ～1/50000，占所有異位妊娠的0.5%～3%[1]，因卵巢妊娠臨床特征不典型，難以早期診斷，且容易誤診漏診，以至于出現(xiàn)急腹癥或失血性休克急行剖腹探查，而延誤手術(shù)治療時機，因此在卵巢妊娠破裂前進行早期診斷具有重要臨床價值。本研究分析了2012 年10 月—2019 年10 月浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院收治91 例卵巢妊娠的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012 年10 月—2019 年10 月浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院就診并進行手術(shù)治療、病理確診、符合卵巢妊娠診斷標準的91 例病例?；颊咂骄挲g29.3（18 ～43）歲,19 例（20.9%）卵巢妊娠為初產(chǎn)婦；72 例（79.1%）經(jīng)產(chǎn)婦：24 例剖宮產(chǎn)術(shù)，其中3 例為2 次剖宮產(chǎn)；52 例（57.1%）有人流史，其中29 例≥2 次；13 例（14.3%）行輔助生殖助孕，余均自然受孕；67例（73.6%）有宮腹部手術(shù)史；10例（11.0%）有慢性盆腔炎病史；20 例（22.0%）放置宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device,IUD)，32例（35.2%）選用其他避孕方式,40 例（44.0%）沒有采取任何避孕措施。

1.2 相關(guān)臨床癥狀及輔助檢查

8 例患者無停經(jīng)史，余83 例患者以停經(jīng)伴不同程度的腹痛或陰道不規(guī)則出血為主訴就診，輔助檢查血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）升高，超聲檢查中91 例患者均提示盆腔內(nèi)包塊，其中12 例（13.2%）術(shù)前超聲卵巢妊娠考慮，余79 例（86.8%）初診為異位妊娠(多考慮輸卵管妊娠)，后經(jīng)臨床手術(shù)及術(shù)后病理確診卵巢妊娠。

1.3 卵巢妊娠的診斷標準

目前仍采用1878 年由Spiegelberg[2]提出的4 點卵巢妊娠病理診斷標準：① 雙側(cè)輸卵管正常；②孕囊位于卵巢組織內(nèi)；③ 卵巢與孕囊通過卵巢固有韌帶與子宮相連；④孕囊壁上有卵巢組織

2.結(jié)果

91 例患者均采用手術(shù)治療，其中85 例(93.4%)行腹腔鏡探查術(shù)，6 例（6.6%）行開腹手術(shù)：術(shù)中見卵巢妊娠破裂并腹腔內(nèi)積血52 例（57.1%），破裂口直徑0.5 ～3.0cm，盆腔積血100～2000ml 不等，術(shù)后妊娠物均行病理檢查，均見絨毛樣組織。 15例（16.5%）盆腔內(nèi)異位病灶清除術(shù)，術(shù)中42例患者見妊娠黃體，其中40 例為同側(cè)卵巢妊娠黃體，2 例為對側(cè)。91 例患者術(shù)中均行部分卵巢楔形切除，其中42 例術(shù)中同時追加卵巢或同側(cè)輸卵管行甲氨蝶呤注射術(shù)。術(shù)后所有病例手術(shù)標本均送病理檢查，均符合經(jīng)典的Spiegelberg 的診斷標準，術(shù)后患者均痊愈出院。術(shù)后2 ～4 周血β-HCG 均降至正常水平。

2.討論

2.1 卵巢妊娠的原因

卵巢妊娠發(fā)生原因尚未明確，目前認為主要與使用IUD、輔助生殖助孕、子宮內(nèi)膜異位癥、既往盆腹腔手術(shù)史、盆腔炎史等有關(guān)。Zhu 等[3]認為宮腔內(nèi)放置IUD 是增加卵巢妊娠的發(fā)病率，IUD 雖能有效預防宮內(nèi)妊娠和輸卵管妊娠，但不能有效預防卵巢妊娠[4]，一旦IUD 避孕失敗，發(fā)生卵巢妊娠的風險就相對增高，其機制不明，可能是IUD 能刺激前列腺素的分泌，使輸卵管發(fā)生逆蠕動，輸卵管內(nèi)纖毛反向活動，導致受精卵反向輸運至卵巢表面或腹腔，使卵巢受孕的概率增加。本組病例中有12 例使用IUD，提示IUD 與卵巢妊娠有一定的相關(guān)性,可能是發(fā)生卵巢妊娠的一個原因，但這個結(jié)論尚且有待于進一步研究確定。有學者[5-6]認為卵巢妊娠的發(fā)生與輔助生殖助孕相關(guān),在促排卵周期中，促排卵藥物一方面可使甾體類激素水平升高進而過度刺激卵巢，另一方面雌/孕激素比例的改變使子宮平滑肌具有較強敏感性，滋擾輸卵管蠕動，誘發(fā)卵巢妊娠；且取卵針道及排卵造成的破口使胚胎抵達卵巢，從而引起卵巢妊娠。另外，ART 操作時的胚胎移植的深度、注入壓力、移植管內(nèi)的液體量、術(shù)后病人的體位，都會影響胚胎植入時子宮內(nèi)膜及輸卵管的收縮，可能導致卵巢妊娠概率增高[7]。本組中13 例患者有行輔助生殖技術(shù)，ART 與卵巢妊娠存在一定的關(guān)系。本研究中52 例（57.1%）有人流史，67例（73.6%）有宮腹部手術(shù)史；10 例（11.0%）有慢性盆腔炎病史；另外，42 例卵巢妊娠術(shù)中及術(shù)后病理證實同側(cè)卵巢中黃體組織存在，推測OP 發(fā)生可能與排卵障礙存在一定的關(guān)系，推測卵巢妊娠與子宮內(nèi)膜異位癥、盆腹腔手術(shù)、盆腔炎有一定的關(guān)系[8-9]，因為子宮內(nèi)膜異位癥、盆腹腔手術(shù)、盆腔炎可改變盆腹腔微環(huán)境影響受精卵的運送、卵巢功能異常導致排卵障礙，受精卵在卵巢內(nèi)著床，導致卵巢妊娠的發(fā)生。

2.2 診斷

卵巢妊娠因其臨床特點與輸卵管妊娠有許多相似之處，尤其破裂出血后形成包塊后更難鑒別，其術(shù)前診斷準確率約為5.3%～25%[9]。作為異位妊娠的一種，卵巢妊娠有其共性特點，如停經(jīng)、腹痛、陰道流血等，但卵巢妊娠與其他急腹癥如輸卵管妊娠、卵巢黃體破裂等相比無明顯特異性，這就導致卵巢妊娠易誤診、漏診，但卵巢妊娠有其特點：(1)停經(jīng)：部分患者可表現(xiàn)為無明顯停經(jīng)史出現(xiàn)，僅以下腹痛就診，如果恰好出現(xiàn)在月經(jīng)中期，易誤診為黃體囊腫破裂行保守治療，延誤治療時機。本研究中，無停經(jīng)者7 例（7.8%），臨床過程中無明顯停經(jīng)史者，亦不能排除卵巢妊娠可能。(2)腹痛：卵巢組織周圍無彈性纖維肌層包繞，且卵巢組織血管豐富，當胚胎生長一定階段，易破裂導致卵巢出血、腹腔內(nèi)大出血可能，引起急性腹痛，甚至休克可能；本研究中，腹痛63 例（69.2%）、其中1 例發(fā)生失血性休克，術(shù)中見腹腔內(nèi)出血約3000ml。(3)陰道流血：由于卵巢妊娠極易發(fā)生破裂，破裂后導致短時間內(nèi)腹腔內(nèi)大量出血而腹痛就診，因此臨床上卵巢妊娠時腹痛及腹腔內(nèi)出血發(fā)生率較高，而陰道出血的發(fā)生率相對較低。除癥狀體征外，還可以依靠陰道超聲和血清HCG檢測來診斷是否為卵巢妊娠，但目前卵巢妊娠術(shù)前診斷率依舊很低，大部分病例的確診是依靠腹腔探查及術(shù)后病理結(jié)果。本研究數(shù)據(jù)92 例均行術(shù)前行超聲檢查，超聲均能見附件區(qū)或盆腔內(nèi)包塊，但未能鑒別妊娠部位是否在卵巢，僅12 例（13.2%）經(jīng)陰道超聲擬診為卵巢妊娠，并由術(shù)中及術(shù)后病理結(jié)果證實，說明依靠超聲診斷卵巢妊娠存在一定的局限性，臨床工作中，需要綜合病史、癥狀體征及輔助檢查，一旦懷疑卵巢妊娠，需積極處理，以防出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

2.3 卵巢妊娠的治療

卵巢妊娠的治療原則上有藥物保守治療和手術(shù)治療，對于臨床癥狀不穩(wěn)定、高度懷疑卵巢妊娠的患者，腹腔鏡是首選診治方法[11]，手術(shù)應該根據(jù)病灶范圍行卵巢部分切除、卵巢鍥形切除、卵巢切除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)。對于術(shù)后血清B-hCG 水平下降緩慢甚至上升的患者，考慮有絨毛組織殘留者，可行甲氨蝶呤治療。對于血流動力學穩(wěn)定及B-hCG 水平較低的患者，在嚴格監(jiān)測下可行藥物保守治療[12]，但有關(guān)卵巢妊娠的藥物保守治療的文獻很少，可能考慮到保守治療失敗率較高，且保守治療期間存在卵巢內(nèi)病灶隨時可能發(fā)生破裂，易導致盆腹腔內(nèi)大出血、危及生命可能。綜上，卵巢妊娠臨床表現(xiàn)不典型，易破裂出血甚至危及患者生命，術(shù)前明確診斷較為困難，臨床工作中對于放置IUD、輔助生殖助孕、宮腔或盆腹腔手術(shù)操作史、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎等高危因素，結(jié)合病史、癥狀及體征，對高度懷疑卵巢妊娠者，盡早行剖腹探查或腹腔鏡檢查，盡量減少卵巢妊娠發(fā)生的風險。