董元鴿 楊瑒 張曉菊 陸箴琦 汪洋 陳鳳珍

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護理部， 上海 200032)

味覺是維持人類良好營養(yǎng)狀態(tài)的重要因素[1]?；熕挛队X改變(Chemotherapy-induced taste alteration，CITA)是指患者在接受化療期間或化療后出現(xiàn)的味覺反?；蛭队X受損，即一種不愉快的味覺變化，是腫瘤化療中常見不良反應(yīng)之一[2]。國外研究顯示，CITA的發(fā)生率為38%～84%不等[3]，國內(nèi)發(fā)生率占73.96%[4]。味覺改變在化療引起的相關(guān)癥狀中排名前列[5]，但卻很少為患者主訴，大多數(shù)醫(yī)護人員同樣認為味覺改變是化療不可避免的副作用，而很少加以重視，但該癥狀會影響到患者的進食體驗及其營養(yǎng)狀態(tài)，同時影響患者與飲食相關(guān)的社會交往活動，因此CITA也是最困擾患者的化療不良反應(yīng)之一[6]，鉑類、植物類、烷化類及抗生素類等諸多化療藥物均在不同程度上影響到正常味覺的保留。護理循證項目是以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)并不斷完善臨床實踐的科學(xué)研究[7]。目前，國內(nèi)護理人員對于CITA的評估及護理措施多源于臨床工作經(jīng)驗的總結(jié)，其科學(xué)性有待商榷，且僅僅局限在相關(guān)食物選擇等方面，缺乏癥狀發(fā)生前的篩查與評估。因此，本研究旨在將CITA評估及護理的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐。建立和形成腫瘤內(nèi)科對于CITA的篩查及評估流程及科學(xué)的護理策略，旨在促進護士依據(jù)循證理念進行護理實踐的行為，降低CITA癥狀的發(fā)生率和嚴重程度，提高護士化療相關(guān)不良反應(yīng)的管理能力。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5-7月在腫瘤內(nèi)科符合納入標(biāo)準的化療患者作為基線審查。以接受化療的58例患者以及22名臨床護士作為研究對象。計算每條審查標(biāo)準的執(zhí)行情況。

1.2方法

1.2.1基線審查(第一階段)

1.2.1．1確定循證護理問題 本研究采用Joanna Briggs Institute(JBI)臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng)的標(biāo)準程序，按照基線質(zhì)量審查、臨床實踐變革、第2輪質(zhì)量審查3個步驟實施。本次實踐圍繞的循證問題采用PIPOST構(gòu)建模式，最終形成該項目循證護理問題的PIPOST具體界定，即P：出現(xiàn)CITA的患者；I：I1：篩查與評估；I2：健康宣教；I3：食物種類的選擇；P：責(zé)任護士、主治醫(yī)生、臨床管理者、患者家屬；O：O1：CITA的發(fā)生率；O2：醫(yī)護人員對CITA認知行為的改變度；O3：護士對CITA篩查的執(zhí)行率；O4：CITA評估流程及規(guī)范；S：腫瘤內(nèi)科病房60張病床，護士22名，每年收治化療患者約4 200人次。目前臨床現(xiàn)狀：科室未涉及CITA的管理規(guī)范；T：指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價。

1.2.1.2組建循證實踐小組 本次循證實踐小組共9名成員，其中，護理部主任及副主任各1名，負責(zé)項目總體規(guī)劃；院內(nèi)及院外營養(yǎng)科主任各1名，其所屬單位均為腫瘤?？漆t(yī)院及綜合醫(yī)院的三甲醫(yī)院，負責(zé)營養(yǎng)知識相關(guān)問題督導(dǎo)；副主任醫(yī)師1名，負責(zé)醫(yī)師在該項目中與護患之間的協(xié)調(diào)工作；護士長2名，負責(zé)質(zhì)量督查與協(xié)調(diào)工作；另外2名護理骨干均參與過復(fù)旦大學(xué)循證護理中心培訓(xùn)，全程負責(zé)證據(jù)檢索、審查資料分析、臨床資料收集和審查指標(biāo)落實。

1.2.1.3總結(jié)證據(jù)轉(zhuǎn)化審查指標(biāo)及資料收集方法 按照“6S”證據(jù)模型[8]自上而下進行文獻檢索，并對所得文獻進行質(zhì)量評價，最終納入文獻8篇。提取相關(guān)證據(jù)并對納入的證據(jù)進行等級劃分，最后由專家小組根據(jù)JBI的證據(jù)FAME評價表對證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義與有效性進行評價。最終納入7條最佳證據(jù)[9-15]：(1)護理人員應(yīng)知曉并及早評估和診斷CITA，以便及時干預(yù)和管理相關(guān)風(fēng)險。(2)對于CITA相關(guān)的健康教育應(yīng)納入患者的護理計劃，并推薦使用教育咨詢的方法來預(yù)防CITA。(3)通過患者癥狀自我評估量表確保患者意識到味覺改變的潛在性。(4)應(yīng)充分考慮與其他不良患者結(jié)局之間的潛在關(guān)系。(5)建議依據(jù)CTCAE的標(biāo)準并結(jié)合評估工具進行CITA的判定。(6)標(biāo)準化和易于操作的評估方法推薦用于CITA這一癥狀，其中包括患者自我報告的結(jié)果。(7)如果出現(xiàn)嚴重的味覺改變，應(yīng)該咨詢營養(yǎng)師以作進一步評估和飲食的改變，積極治療味覺功能改變相關(guān)癥狀及導(dǎo)致的不良后果，必要時提供心理社會支持。在此基礎(chǔ)上，由審查小組經(jīng)過2輪討論、專家小組裁決，最終制訂相關(guān)質(zhì)量審查指標(biāo)8條并逐條確定相應(yīng)的審查方法并進行資料的收集，見表1。

1.2.2證據(jù)的臨床應(yīng)用(第二階段)

1.2.2.1增強護患CITA認知意識水平 護士缺乏對CITA癥狀管理的相關(guān)知識，因此研究小組制定了以下措施：(1)為腫瘤內(nèi)科各能級護士提供針對CITA管理的循證培訓(xùn)。由研究者和護士長在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間利用多媒體課件實施培訓(xùn)，培訓(xùn)頻次為3次，培訓(xùn)時間各1 h，發(fā)放電子和書面培訓(xùn)材料。培訓(xùn)內(nèi)容為：CITA的定義、類型、發(fā)生率、危害、篩查與評估、影響因素及護理策略；另外，還進行了其他循證項目及循證方法的案例培訓(xùn)，讓臨床護士對循證項目有更直觀的了解。(2)加強護士CITA相關(guān)知識的考核。培訓(xùn)后對護士進行知識測驗，成績>80分為合格，考試不合格者將進行補考，直到考試合格為止。(3)護士首次對患者及家屬進行CITA癥狀管理的健康教育時，由研究者進行監(jiān)督并提供反饋，共同討論存在的問題，及時聽取患者對該宣教的意見或建議?；颊呷狈ITA癥狀的重視度，因此進行了以下措施：(1)加強患者的健康教育。對于初步篩查出的嚴重CITA癥狀的患者進行有針對性的宣教，其宣教內(nèi)容須針對患者現(xiàn)存的CITA類型。(2)責(zé)任護士強化CITA癥狀的護患溝通。在篩查與評估的基礎(chǔ)上，責(zé)任護士每日交接班自我介紹后即與患者溝通前一日化療用藥后的癥狀情況，若有主訴CITA的患者則進行深入溝通并確認其出現(xiàn)的CITA類型，鼓勵患者主動參與到癥狀的自我管理之中。

表1 CITA評估及護理的臨床實踐質(zhì)量審查指標(biāo)及收集方法

1.2.2.2重視患者主觀體驗，利用評估量表科學(xué)評估 使用患者化療相關(guān)癥狀自我評估單及CITAS量表[16]進行科學(xué)評估。CITA量表已由國內(nèi)路潛教授進行漢化，具有較好的信效度，可以用于國內(nèi)接受化療的患者，且最佳證據(jù)總結(jié)中也強烈推薦“接受化療的患者在癥狀評估方面應(yīng)包括CITA的評估及管理”，這為本項目的順利開展提供契機，該量表的具體內(nèi)容共為4個維度，展示不同的CITA情況，該項目中即使用該量表進行CITA的評定；在評估患者主觀體驗PRO的工具中，制作相關(guān)表格，共有26個條目研究[17]，前9個條目的發(fā)生與CITA的相關(guān)性較大，在審查后同時對相關(guān)癥狀的發(fā)生進行了分析匯總。

1.2.2.3挖掘傳播資源，拓展傳播渠道 針對現(xiàn)存臨床情境，硬件環(huán)境中缺乏有效的CITA相關(guān)知識的傳播途徑及傳播資料。因此制定了以下措施：制作有針對性的宣教資料(紙質(zhì)版及附有二維碼電子手冊)；由我科經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的視頻制作護士制作CITA患者宣教視頻導(dǎo)入腫瘤內(nèi)科病區(qū)健康教育的平板電腦里，且該便攜式移動設(shè)備每位護士各有一個，在做治療護理的同時也相應(yīng)的進行癥狀管理知識的傳播；每個病房貼有二維碼，告知患者進行掃描且關(guān)注該癥狀的相關(guān)知識，以高效獲取所需資源。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1腫瘤內(nèi)科護士對審查指標(biāo)的執(zhí)行率 由研究者針對審查指標(biāo)現(xiàn)場觀察或查看相關(guān)記錄判斷護理人員對患者進行CITA評估及護理是否符合標(biāo)準，符合審查指標(biāo)記為“Y”，不符合記為“N”，不適用記為“NA”。計算符合標(biāo)準的百分率，百分率越高，執(zhí)行率越好。

1.3.2CITA護理的認知水平 觀察腫瘤內(nèi)科護士對于證據(jù)應(yīng)用前后的培訓(xùn)知識得分情況的分析匯總。

1.3.3味覺改變發(fā)生率及相關(guān)癥狀發(fā)生率 總體味覺改變發(fā)生率為CITAs量表中總評分小于等于18分的患者例數(shù)占總調(diào)查人數(shù)中的百分比。每一條目味覺改變發(fā)生率包括：(1)基本的味覺改變能力降低。(2)不舒適。(3)幻味覺和味覺倒錯。(4)基本的味覺改變，根據(jù)CITAs量表說明，算出每個條目的分值進行統(tǒng)計,分值越高，其味覺改變越大。調(diào)查中出現(xiàn)味覺改變的患者中，相關(guān)癥狀主要為口干、惡心嘔吐、味蕾感覺變化、嗅覺功能改變、維生素B12、維生素C、維生素E、鋅及慢性缺鐵、口腔潰瘍、便秘、胃部飽脹等，計算其在調(diào)查總?cè)藬?shù)中所占比例。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1審查指標(biāo)的執(zhí)行情況 見圖1。

圖1 審查指標(biāo)的執(zhí)行情況

2.2對護士培訓(xùn)的結(jié)果 經(jīng)過兩輪的循證培訓(xùn)，護理人員CITA管理的循證知識及技能有了明顯提高，在培訓(xùn)后的測試中，知識測驗最高得分從75分提高到100分。護士CITA相關(guān)知識合格率由基線水平時的8%提高到100%。

2.3CITA發(fā)生率及嚴重情況 見表2。

表2 CITA發(fā)生率及嚴重情況

2.4患者CITA自我管理策略使用情況 在給予的CITA自我管理健康處方的結(jié)果顯示，基線時22條健康教育處方中“未嘗試”的條目比例占比為42%，經(jīng)過2次查檢后，“未嘗試”條目占比27%，而選擇“值得推薦”的條目占比為48.2%,認為有點效果的條目占比為16.5%,因此，總體有效占64.8%。

3 討論

3.1該循證項目提高了護士臨床癥狀管理水平且為其他護理實踐者提供參考價值 大多數(shù)護士表示其對患者CITA的管理主要是根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗，即采取經(jīng)驗性的處理，或者尋求醫(yī)生幫助是否直接進行藥物干預(yù)。甲地孕酮片、鋅片等雖然有效，但長期使用，患者容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，如深靜脈血栓等，有可能會降低患者再次化療的機會。而一些簡單的“將食物抵至軟腭處”、“吉西他濱化療的患者建議化療時口含冰塊來緩解苦味”、“使用塑料餐具緩解金屬味”等措施行之有效，極大緩解了患者癥狀不適的感覺。這也是該循證項目帶來的最落地且最有效的成果。同時，該項目為其他護理實踐者提供了一定的參考價值。味覺改變這一癥狀并不是僅僅局限于接受化療的晚期腫瘤患者，對于腦卒中、阿爾茨海默病等腦血管疾病的患者而言，其發(fā)生率也較高[18]，而其護理對策具有類似點，因此，隨著老齡化的社會進展，年齡相關(guān)性腦卒中患者及阿爾茨海默病患者的數(shù)量也在不斷增加，神經(jīng)科的護理人員也應(yīng)借鑒該循證實踐中的可取之處，真正做到為不同類型疾病患者提供幫助。

3.2該循證項目具有科學(xué)性及可行性 本研究在檢出最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上總結(jié)出符合國內(nèi)臨床實踐環(huán)境的審查指標(biāo)，且在多位專家的指導(dǎo)和文獻的研讀下根據(jù)本醫(yī)療機構(gòu)的特點制定直接有效的措施，并將CITA這一癥狀充分的融合到化療所致的所有癥狀管理過程中。CITA的管理需要多學(xué)科共同參與的癥狀管理，臨床實踐中需要采取醫(yī)護間的協(xié)同合作，這其中包括其主治醫(yī)師、營養(yǎng)師、護士、家庭照顧者等多方支持，而不是一概而論[19]。通過該項目的實施，醫(yī)護人員獲取到的最佳證據(jù)能夠應(yīng)用到臨床實踐且重視度有更大的提高，并且及時評價其效果，將科學(xué)依據(jù)和臨床實踐相結(jié)合，進而有利于提高患者的生活質(zhì)量及腫瘤內(nèi)科癥狀管理的水平。

3.3本研究的局限性 本研究存在一定的局限性，如樣本量較小，干預(yù)的持續(xù)時間較短，而CITA本身的改變可能需要更多的時間，后續(xù)研究者將進一步擴大樣本量或進行較多輪的質(zhì)量審查以達到更為準確的結(jié)果，也將進一步進行縱向研究結(jié)合實施性研究的循證方案來探討其遠期效應(yīng)。另外，增加與患者互動的干預(yù)手段，如進行每周一次的“味覺體驗坊”的活動增加趣味性，且希望通過互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)追蹤患者相關(guān)癥狀的自我報告結(jié)局以放大患者聲音，切實做到科學(xué)的癥狀管理策略。

綜上所述，該最佳實踐項目推動了腫瘤內(nèi)科相關(guān)癥狀評估工作的有效開展。該項目通過實施審查和GRIP策略來將證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐中。實踐證明，通過健康教育手冊的制作、護士群體的培訓(xùn)等有效措施的實施等，可以推動最佳實踐的執(zhí)行，改善護士的認知和行為，從而提高患者的生活質(zhì)量。