張斌青 張國(guó)慶 劉玉珂 郭會(huì)利

河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）影像中心 471002

功能不全性骨折（insufficiency fracture，IF）是應(yīng)力性骨折的一種，也稱為衰竭性骨折或礦物質(zhì)缺乏性骨折，是正?；蛏硇约∪饣顒?dòng)作用于礦物質(zhì)減少或彈性抵抗力減弱的骨骼而導(dǎo)致的脆性骨折。IF 常見于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的女性患者，也見于其他原因骨質(zhì)疏松的患者，如長(zhǎng)期服用激素、糖尿病、骨質(zhì)軟化及惡性腫瘤放療后患者等[1-2]。IF 患者常無臨床癥狀或癥狀不明顯，臨床容易漏診或誤診[3-5]。99Tcm-MDP SPECT 全身骨顯像對(duì)骨病的診斷具有較高的靈敏度，但特異度低，SPECT/CT 可提高診斷的特異度，拓展了其臨床應(yīng)用范圍。本研究回顧性分析90 例骨質(zhì)疏松患者的99Tcm-MDP SPECT 全身骨顯像及局部SPECT/CT 融合顯像的影像學(xué)資料，探討聯(lián)合顯像對(duì)IF 的診斷價(jià)值，以及對(duì)新鮮或陳舊性IF 的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年12 月至2017 年6 月于河南省骨科醫(yī)院收治的符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的90 例患者，其中男性32 例、女性58 例，年齡（67.56±7.68）歲。所有患者中，30～50 歲的4 例（男性2 例、女 性2 例），50～60 歲 的2 例（均 為 女 性），60～70 歲的45 例（女性31 例、男性14 例），71～90 歲的39 例（女性23 例、男性16 例）。22 例患者可疑IF，68 例患者已確診局部IF。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用雙能X 射線骨密度儀測(cè)量腰1～腰4 椎體的骨密度，骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)采用世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即T 值≤-2.5 SD[1]；②無明顯外傷史；③行SPECT全身骨顯像及SPECT/CT 融合顯像檢查，并于檢查前簽署知情同意書；④最終診斷為IF，具有典型的影像學(xué)特征并經(jīng)6 個(gè)月的影像學(xué)隨訪證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并風(fēng)濕及類風(fēng)濕疾病、骨腫瘤和骨感染等患者。

1.2 顯像方法

顯像儀器為德國(guó)西門子公司Siemens Symbia True point 型SPECT/CT 儀?；颊哂趻呙枨?～4 h靜脈注射99Tcm-MDP（江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所江原制藥廠提供）740～1110 MBq。先行SPECT 全身前位及后位平面骨顯像，采集條件：能峰140 keV，窗寬20%，矩陣為256×1024，床速為20 cm/min。采集完成后患者保持體位不變，以全身骨顯像檢出的陽性部位為中心行局部SPECT/CT 融合顯像。SPECT 顯像條件：矩陣128×128，放大倍數(shù)1，360°采集，雙探頭各旋轉(zhuǎn)180°，6°/幀，20 s/幀；CT 掃描條件：管電壓110 kV，管電流 50 mAs，層厚1.5 mm，螺距1。采用儀器自帶軟件融合SPECT/CT圖像。

1.3 圖像分析

由3 位具有10 年以上閱片經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師共同對(duì)99Tcm-MDP SPECT 全身骨顯像、CT、SPECT/CT融合圖像進(jìn)行分析。99Tcm-MDP SPECT 全身骨顯像的陽性部位需排除顯像劑攝取增高的關(guān)節(jié)部位。CT 診斷骨折的標(biāo)準(zhǔn)：CT 觀察到骨折線、硬化帶/線、椎體呈楔形或雙凹變，可合并或不合并周圍軟組織腫脹。上述診斷需要排除溶骨性、成骨性、混合性骨質(zhì)破壞和合并軟組織腫塊的病灶。SPECT/CT診斷新鮮骨折的標(biāo)準(zhǔn)：融合圖像顯示骨折且顯像劑沿著骨折線兩端攝取增高；骨質(zhì)形態(tài)結(jié)構(gòu)改變，但如無顯像劑攝取為陳舊性骨折。IF 的最終診斷需同時(shí)符合下述3 條診斷標(biāo)準(zhǔn)：①無明確外傷史；②符合骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③經(jīng)過6 個(gè)月以上的影像學(xué)隨訪證實(shí)為骨折。

2 結(jié)果

99Tcm-MDP SPECT 全身骨顯像共檢出病灶234個(gè)，均表現(xiàn)為不同程度的點(diǎn)狀、條形或團(tuán)狀顯像劑攝取增高；局部SPECT/CT 顯像可見骨折線、硬化帶/線或椎體高度降低，顯像劑沿著骨折線周圍攝取增高，提示均為IF 且隨訪證實(shí)均為真陽性。99Tcm-MDP SPECT 全身骨顯像聯(lián)合SPECT/CT 融合顯像對(duì)骨質(zhì)疏松患者IF 的診斷靈敏度為100%（234/234），準(zhǔn)確率為100%。90 例患者中，單發(fā)IF 21 例、多發(fā)IF 69 例，合計(jì)234 個(gè)IF 病灶，具體部位見表1。

表1 90 例骨質(zhì)疏松患者IF 的分布部位及病灶數(shù)Table 1 Distribution of insufficiency fracture and the number of lesions in 90 cases of osteoporosis

68.89%（62/90）的患者聯(lián)合顯像檢出的IF 病灶數(shù)目多于顯像之前已知的病灶數(shù)目。22 例患者的解剖影像學(xué)結(jié)果為陰性，而聯(lián)合顯像為陽性；68 例患者行聯(lián)合顯像之前，局部解剖影像學(xué)檢出患者局部骨骼有IF，顯像之后，40 例患者的IF 病灶部位多于顯像之前診斷的病灶數(shù)目。234 個(gè)IF 病灶，其中86 個(gè)IF 病灶患者的臨床癥狀不明顯，由聯(lián)合顯像首先發(fā)現(xiàn)（圖1、圖2）。

在局部SPECT/CT 融合顯像檢查范圍內(nèi)，CT 顯示骨折病灶293 個(gè)，其中234 個(gè)顯像劑攝取明顯增高，提示為新鮮IF；59 處無明顯顯像劑攝取或略顯顯像劑攝取，提示為陳舊性IF，隨訪證實(shí)均為陳舊性IF（圖2）。SPECT/CT 對(duì)新鮮IF 的診斷靈敏度為100%（234/234）、特異度為100%（59/59）。

99Tcm-MDP SPECT 全身骨顯像顯示11 例患者的肋骨IF，其中9 例患者的肋骨IF 呈點(diǎn)狀縱向排列的顯像劑攝取增高（圖1）。在22 例骨盆IF 患者中，6 例骶椎顯像劑攝取增高，呈“H”形改變（圖3），占總數(shù)的27.28%。

3 討論

圖1 全身多發(fā)功能不全性骨折患者（女性，76 歲）的99Tcm-MDP SPECT 全身骨顯像圖（A）和骨盆SPECT/CT 顯像圖（B、C） 患者臀部疼痛不適15 d。圖中，A：雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折呈“串珠狀”改變，骶椎、雙側(cè)髂骨及雙側(cè)恥骨顯像劑局部攝取增高；B：CT 圖像示骨盆呈骨質(zhì)疏松改變，骶椎雙側(cè)、雙側(cè)髂骨翼及雙側(cè)恥骨骨折；C：融合圖像示顯像劑沿著骨折線攝取增高。MDP：亞甲基二膦酸鹽；SPECT：?jiǎn)喂庾影l(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；CT：計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)Fig. 1 99Tcm-MDP SPECT whole-body bone scan (A) and local SPECT/CT tomography (B, C) of a 76-year-female patient with multiple insufficiency fracture

人體骨骼承受不了正常的日?；顒?dòng)而造成的骨折稱為IF，易發(fā)生于身體承重區(qū)或易受到扭曲作用力的部位，如胸腰椎、骨盆及自由下肢骨等。IF 常見于老年人或身體衰弱的骨質(zhì)疏松患者，多無明顯外傷史，因臨床癥狀不明顯而容易漏診。同時(shí)由于骨骼活動(dòng)的整體性及力學(xué)傳導(dǎo)，如脊柱、骨盆的日?；顒?dòng)均是多關(guān)節(jié)、多部位同時(shí)運(yùn)動(dòng)，因此IF 多為多發(fā)骨折，很少單獨(dú)一處骨折[6-9]。數(shù)字化攝影（DR）是骨關(guān)節(jié)疾病首選的檢查方法，但其對(duì)解剖結(jié)構(gòu)重疊部位的病灶顯像欠佳。MRI 屬于斷層影像學(xué)檢查方法，不受解剖結(jié)構(gòu)重疊的影響，且對(duì)隱匿性骨折的顯示具有較高的靈敏度。但MRI 檢查費(fèi)用較高，不適宜對(duì)骨質(zhì)疏松患者行全身IF 篩查；同時(shí)對(duì)裝有心臟起搏器等順磁性物質(zhì)的患者禁行MRI檢查[10-11]。本研究的90 例患者中，多發(fā)IF 患者有69 例，占76.67%；常見部位是骨盆、腰椎、胸椎和肋骨；共有234 處病灶，其中86 處病灶患者的臨床癥狀不明顯，由聯(lián)合顯像首先發(fā)現(xiàn)。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，骨質(zhì)疏松患者的IF有一定的好發(fā)部位、容易多發(fā)且臨床癥狀可能會(huì)不明顯。

圖2 全身多發(fā)功能不全性骨折患者（女性，69 歲）的99Tcm-MDP SPECT 全身骨顯像圖（A）和腰椎SPECT/CT 顯像圖（B、C） 患者胸背部疼痛不適10 余天。圖中，A：胸9、胸11 椎體顯像劑條形攝取增高；B：CT 圖像示胸8～胸12、腰1、腰3～腰4 椎體高度不同程度降低；C：融合圖像示胸9、胸11 椎體顯像劑呈條形攝取增高，提示新鮮骨折，余形態(tài)改變的椎體顯像劑無明顯攝取，提示陳舊性骨折。MDP：亞甲基二膦酸鹽；SPECT：?jiǎn)喂庾影l(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；CT：計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)Fig. 2 99Tcm-MDP SPECT whole-body bone scan (A) and local SPECT/CT tomography (B, C) of a 69-year-female patient with multiple insufficiency fracture

圖3 骨盆多發(fā)功能不全性骨折患者（女性，71 歲）的99Tcm-MDP SPECT 全身骨顯像圖 患者恥骨聯(lián)合區(qū)疼痛15 d。圖示骶椎的顯像劑攝取增高，呈“H”形改變。MDP：亞甲基二膦酸鹽；SPECT：?jiǎn)喂庾影l(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)Fig. 3 99Tcm-MDP SPECT whole-body bone scan of a 71-yearfemale patient with pelvic multiple insufficiency fracture

IF 發(fā)生后6～72 h 即發(fā)生一系列病理、生理變化，骨折部位的成骨細(xì)胞代謝活躍，修復(fù)活動(dòng)增強(qiáng)以及軟組織出血等，致使骨顯像劑異常濃聚于骨折處，在圖像上呈現(xiàn)為“熱區(qū)”。因此，SPECT 全身骨顯像對(duì)IF 的早期診斷具有較高的價(jià)值，靈敏度近100%，可謂“金標(biāo)準(zhǔn)”，全身骨顯像為一次性成像，可發(fā)現(xiàn)全身骨骼病變，能準(zhǔn)確、全面評(píng)估病灶累及范圍[12-13]。本研究中90 例骨質(zhì)疏松患者的234 個(gè)IF 病灶，全身骨顯像均表現(xiàn)為顯像劑攝取增高，但全身骨顯像對(duì)疾病診斷的特異度較低，需要與腫瘤、感染和退變等疾病進(jìn)行鑒別。有研究顯示，骶椎多發(fā)骨折呈“H”形或蝴蝶形改變[10]，但也有研究顯示并不是所有骶椎的IF 均表現(xiàn)為“H”形，轉(zhuǎn)移瘤也可表現(xiàn)為此征象[14]。本研究中22 例骨盆IF 患者，其中僅6 例骶椎顯像劑攝取增高，呈“H”形改變。CT 可彌補(bǔ)全身骨顯像特異度低的缺點(diǎn)，SPECT/CT 融合顯像可對(duì)病灶的解剖結(jié)構(gòu)和功能信息進(jìn)行全面顯示，提高疾病診斷的特異度[15-16]。本研究中全身骨顯像的234 個(gè)陽性病灶，經(jīng)SPECT/CT融合顯像之后，可觀察到骨折線、硬化線和椎體形態(tài)改變，提高了IF 的診斷特異度。

對(duì)疼痛責(zé)任病灶的確定，即對(duì)陳舊性或新鮮IF 的鑒別有重要的臨床意義。CT 只能從形態(tài)學(xué)上觀察骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變，不能準(zhǔn)確區(qū)分新鮮IF 或陳舊性IF。SPECT/CT 則能彌補(bǔ)上述不足，IF 急性期表現(xiàn)為病灶對(duì)顯像劑攝取明顯增高，隨著IF 的修復(fù)，顯像劑攝取程度逐漸降低，這提示可依據(jù)顯像劑攝取程度判斷大概的骨折時(shí)間。如骨折端顯像劑攝取明顯增高，提示為新鮮IF；如顯像劑攝取不明顯，則提示陳舊性IF。本研究中CT 檢查范圍內(nèi)顯示骨折病灶293 個(gè)，其中234 個(gè)病灶對(duì)顯像劑的攝取明顯增高，隨訪證實(shí)SPECT/CT 對(duì)新鮮IF 的診斷靈敏度為100%，可準(zhǔn)確鑒別新鮮或陳舊性IF。但骨折修復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的病理過程，不同年齡、性別、骨折部位和個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)狀況均會(huì)影響到骨折的愈合過程，是否可依據(jù)骨顯像劑攝取程度精確判斷骨折時(shí)間，還需進(jìn)一步研究。

總之，SPECT全身骨顯像一次成像可對(duì)全身骨骼進(jìn)行評(píng)估，聯(lián)合局部SPECT/CT 融合顯像可準(zhǔn)確診斷IF，并實(shí)現(xiàn)對(duì)新鮮或陳舊IF 的鑒別診斷，值得臨床推廣。

利益沖突本研究由署名作者按以下貢獻(xiàn)聲明獨(dú)立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明張斌青負(fù)責(zé)方法的建立、資料的獲取和論文的撰寫；張國(guó)慶、劉玉珂負(fù)責(zé)圖像和數(shù)據(jù)的分析；郭會(huì)利負(fù)責(zé)方法的設(shè)計(jì)和論文的審閱。