李 欣 邸春鈺 蘇一盼

（保定市第四中心醫(yī)院 保定 072350）

前言：短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）是局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀一般不超過1小時，最長不超過24 小時，且無責(zé)任病灶的證據(jù)。短暫性腦缺血發(fā)作的發(fā)病率逐年上升，早期診斷和治療，能有效預(yù)防患者出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)功能缺損[1]。替羅非班與抗血小板藥物的藥理作用不同，本文主要研究兩種藥物聯(lián)合使用治療短暫性腦缺血發(fā)作的臨床效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇保定市第四中心醫(yī)院2019 年收治的44 例短暫性腦缺血發(fā)作患者作為研究對象，所有患者均經(jīng)過MR 檢查確診為短暫性腦缺血發(fā)作，且在臨床上表現(xiàn)為失語、偏癱、單眼視力障礙等頸內(nèi)動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作癥狀?；颊呙看伟Y狀發(fā)作時間持續(xù)數(shù)分鐘，每日發(fā)作次數(shù)從2 次至10 次不等。將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組人數(shù)均為22 例。其中對照組：男性患者15 例，女性患者7 例，平均（49.13±0.45）歲，觀察組：男性患者13 例，女性患者9 例，平均（49.20±0.33）歲。兩組患者年齡、性別、身高、體重、血壓、BMI 指標(biāo)均無明顯差異性（P＞0.05），有可研究性。

1.2 方法

兩組患者在入院之后據(jù)根據(jù)癥狀特點實施降糖、降脂和降壓等基礎(chǔ)治療，同時給予抗血小板藥物治療。選擇阿司匹林腸溶片（山西蘭花藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的國藥準(zhǔn)字），每次100mg 每日一次口服。

對照組聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的國藥準(zhǔn)字）治療。成人75mg1 日1 次口服給藥，但根據(jù)年齡、體重、癥狀可50mg/次，每日給藥1 次。

觀察組聯(lián)合替羅非班（遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)的國藥準(zhǔn)字）治療，以靜脈推注給藥與泵注相結(jié)合的方式，靜脈推注給藥12ml，在3min 之內(nèi)推注完畢。泵注用藥每小時給藥11ml，連續(xù)治療8 個小時。兩組患者均給予10d 的持續(xù)性治療，觀察治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比治療前后兩組患者病癥發(fā)作持續(xù)時間。

（2）對比兩組治療效果：

①顯效。患者3d 之內(nèi)不適癥狀得到控制，并且治療期間未有病癥復(fù)發(fā)。

②有效。患者7d 之內(nèi)不適癥狀得到控制，治療期間病癥發(fā)作持續(xù)時間與頻率較比治療前下降50%。

③無效。未達(dá)到上述治療標(biāo)準(zhǔn)。

（3）對比兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)變化，包括活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）和纖維蛋白原（FIB）。

（4）對比兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，包括惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料（）表示，t 檢驗；計數(shù)資料以（%）表示，X2檢驗。P＜0.05 即為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者病癥發(fā)作持續(xù)時間對比分析

治療之前，觀察組患者的短暫性腦缺血發(fā)作持續(xù)時間為（10.32±0.21）min，對照組為（10.66±0.35）min，兩組數(shù)據(jù)差異不顯著。治療后，觀察組患者病癥發(fā)病持續(xù)（2.09±0.14）min，對照組降低到（6.62±0.17）min，結(jié)果差異明顯，且有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 患者治療效果對比分析

觀察組22 例患者中，治療總有效人數(shù)為20 例，有效率為90.91%，對照組患者中，治療總有效人數(shù)為13 例，總有效率為59.09%。由此可以看出，兩組治療方法的有效性差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 凝血功能指標(biāo)對比分析

治療之前，觀察組患者的APTT 為（33.11±3.22）、PT（12.44±1.66）、FIB（3.87±0.21），對照組患者的APTT 為（34.58±2.27）、PT（12.61±0.62）、FIB（3.96±0.88）。兩組指標(biāo)差異不顯著，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

治療后，兩組患者的治療發(fā)生一定變化，觀察組患者的APTT為（34.18±0.31）、PT（19.61±0.34）、FIB（3.12±0.27），對照組患者的APTT 為（30.82±0.66）、PT（12.42±2.61）、FIB（3.35±0.86）。兩組指標(biāo)有顯著差異，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng)對比分析

觀察組22 例患者有1 例出現(xiàn)惡心、1 例出現(xiàn)腹瀉不良反應(yīng)，總計2 例，總發(fā)生率為9.09%；對照組22 患者中，2 例惡心、1 例嘔吐、2例腹瀉、3 例皮疹，總計8 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為36.36%。兩組不良反應(yīng)差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）

3 討論

短暫性腦缺血發(fā)作的危險性因素較多，主要包括：第一，高血壓疾病。根據(jù)我國2017 年高血壓疾病指南中的研究內(nèi)容得出，2017 年國民患高血壓疾病的人數(shù)是2010 年的兩倍，且伴隨新標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)，中國高血壓疾病的發(fā)病率上升至46%以上，控制率降低到3%。高血壓疾病是短暫性腦缺血發(fā)作的重要危險性因素，控制血壓是預(yù)防疾病的主要措施。長期處于高血壓疾病狀態(tài)下，患者的血小板或過度活化，激活中性粒細(xì)胞，釋放血管活性物質(zhì)，促進(jìn)血栓形成，加速機(jī)體炎性反應(yīng)，導(dǎo)致顱內(nèi)血管玻璃樣變，引起炎性反應(yīng)。血小板聚集，血管順應(yīng)性下降，在此基礎(chǔ)上，血壓出現(xiàn)波動，會影響到顱內(nèi)的供血，導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作。如果高血壓患者的血壓出現(xiàn)持續(xù)性過低的情況，同樣會導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)減少，腦組織缺血會形成急性腦梗死。第二，高血糖。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計，在全世界范圍內(nèi)，每年約有超過一百萬人被診斷為糖尿病，并且仍處于持續(xù)上升期，預(yù)計到2030 年，全球被診斷為糖尿病的人數(shù)將會超過3.6 億，占全球總?cè)丝跀?shù)量的4%左右。糖尿病和短暫性腦缺血發(fā)作的相關(guān)性已經(jīng)被許多文獻(xiàn)所證明，腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作都是糖尿病最常見的大血管并發(fā)癥?？刂蒲菍τ谔悄虿『喜⒍虝盒阅X缺血發(fā)作患者來說十分重要。第三，卵圓孔未閉。卵圓孔未閉是常見的先天性疾病，靜脈血栓通過未閉孔通道進(jìn)入到人體循環(huán)，可能引起腦卒中。近幾年，卵圓孔未閉和短暫性腦缺血發(fā)作的聯(lián)系越來越緊密，部分研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，卵圓孔未閉是短暫性腦缺血發(fā)作與缺血性腦卒中的潛在危險性因素，可以據(jù)此預(yù)測判斷中風(fēng)復(fù)發(fā)或者短暫性腦缺血發(fā)作。第四，房顫。房顫是短暫性腦缺血發(fā)作的獨立危險性因素之一，疾病發(fā)生的機(jī)制是房顫引起的栓子脫落，阻塞微血管，導(dǎo)致腦組織血供應(yīng)不足、灌注壓下降，誘發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作。房顫發(fā)生體循環(huán)栓塞危險性較高，特別是半模型心臟并合并房顫，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重栓塞。目前，關(guān)于房顫和短暫性腦缺血發(fā)作的研究中，大部分都是對其與腦栓塞的研究，有效控制短暫性腦缺血發(fā)作患者房顫的發(fā)作，能有效降低患者發(fā)生急性梗死病灶的可能。第五，血脂異常。高脂血癥是心腦血管疾病發(fā)展的重要危險性因素，且與短暫性腦缺血發(fā)作有明顯的相關(guān)性。當(dāng)患者血脂上升之后，低密度脂蛋白會在動脈內(nèi)膜上沉積，引起血管的內(nèi)皮功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致動脈粥樣硬化，誘發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作。低密度脂蛋白膽固醇會成為大動脈粥樣硬化型腦梗死的特異性生化指標(biāo)，對早期預(yù)測腦梗死具有重要價值。ApoA1 是高密度脂蛋白主要蛋白成分，負(fù)責(zé)刺激膽固醇逆向運(yùn)輸并清除多余膽固醇，抑制低密度脂蛋白氧化，幫助清除有毒物質(zhì)，實現(xiàn)抗炎滅菌作用。降低ApoA1 會使短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生或惡化。血清ApoB 升高，是發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作的重要因素之一，研究還發(fā)現(xiàn)，其與動脈粥樣硬化的形成也有間接關(guān)系。但是，因為其危險程度不高，所以往往被人們忽視，導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)展為腦卒中。

短暫性腦缺血發(fā)作的發(fā)病機(jī)制主要包括血流動力學(xué)障礙、微栓子、高凝狀態(tài)部分學(xué)者認(rèn)為，人體腦部動脈粥樣硬化會產(chǎn)生壞死粥樣斑塊，進(jìn)入到椎基底動脈系統(tǒng)、頸部動脈系統(tǒng)中，會引發(fā)血管阻塞，進(jìn)而引起血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致局部腦組織出現(xiàn)缺血癥狀。而且，斑塊活動所產(chǎn)生的碎屑也可以通過血液循環(huán)進(jìn)入到小動脈，聚集形成微栓塞，造成腦部缺血[2]。血小板聚集是短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生發(fā)展過程中最重要的表現(xiàn)之一。因此在治療短暫性腦缺血發(fā)作治療中抗血小板藥物一直是我們的首選方案。

治療短暫性腦缺血發(fā)作的藥物種類較多，治療方法與療效也各有不同。例如，早期研究中，低分子肝素被廣泛地應(yīng)用到短暫性腦缺血發(fā)作治療中，且治療效果較好。研究報道得出，低分子肝素屬于低分子肝素片段，半衰期較長，分子量較小，對于抗凝血因子Xa 有較好的作用，可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生纖維蛋白溶解酶原激活劑，發(fā)揮出抗血栓的作用。目前，臨床最常用的藥物是阿司匹林和氯吡格雷，其中阿司匹林藥物能通過抑制血小板內(nèi)環(huán)氧化酶，可以促使血栓素A2 的形成降低，有效抑制血小板釋放反應(yīng)，進(jìn)而改善患者體內(nèi)的血液循環(huán)狀況，降低血漿粘度，防止血栓形成[3]。

氯吡格雷是通過選擇性地抑制二磷酸腺苷（ADP）與它的血小板受體的結(jié)合，并選擇性的抑制ADP 介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa 復(fù)合物的活化。但是經(jīng)我們研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林聯(lián)合替羅非班治療短暫性腦缺血發(fā)作較阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療對患者發(fā)作持續(xù)時間及患者的治療效果更佳，替羅非班應(yīng)用短暫性腦缺血發(fā)作治療工作中，能起到更好的效果。替羅非班藥物作為血小板糖蛋白IIb 類受體拮抗劑，能改善PECAM-1 水平，能通過抑制血小板糖蛋白受體的方式，與纖維蛋白原特異性結(jié)合阻斷的方式，防止血小板聚集，最大限度地發(fā)揮出抗血小板作用。同時，使用替羅非班治療還能減少血小板釋放5-羥色胺，加速血液微循環(huán)，改善血管痙攣狀況，有效治療短暫性腦缺血發(fā)作。

綜上所述，使用替羅非班聯(lián)合抗血小板藥物治療短暫性腦缺血發(fā)作后，患者疾病發(fā)作時間縮短，疾病臨床效果較好。