周紅，鄧明珍，李亞玲，繆艷，羅稀，韓泳濤

610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所, 四川省癌癥防治中心, 電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 胸外科一病區(qū)

中國(guó)是全球食管癌發(fā)病率和死亡率較高的國(guó)家之一，全球新發(fā)食管癌病例中超過(guò)一半在中國(guó)[1-2]。因腫瘤消耗及食管癌病變部位的特殊性，食管癌是營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高的惡性腫瘤[3]，且約20%的食管癌患者死于營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥[4]。因此對(duì)初診食管癌患者進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估并及時(shí)給予科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)食管癌患者的預(yù)后十分重要。相位角(phase angle，PA)是由生物電阻抗技術(shù)測(cè)得的營(yíng)養(yǎng)不良最敏感的指標(biāo)之一，它反映細(xì)胞膜的完整性和細(xì)胞外與細(xì)胞內(nèi)空間之間水分分布情況，并以此協(xié)助早期評(píng)定疾病相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良[5]。目前，在國(guó)外已有研究將PA用于評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)測(cè)臨床結(jié)局,尚未見PA在食管癌患者中的相關(guān)研究報(bào)道[6-7]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者探討在肝硬化、血液透析及食管癌手術(shù)患者中PA與營(yíng)養(yǎng)狀況及臨床結(jié)局的關(guān)系[8-11]。本研究主要探討PA與初診食管癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)性,為早期識(shí)別食管癌患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用方便抽樣法，于2019年2月至2019年8月期間，將在四川省腫瘤醫(yī)院就診的食管癌患者納入為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)病理學(xué)診斷為食管癌；2)未進(jìn)行手術(shù)及放化療的首診患者；3)意識(shí)清晰，能夠進(jìn)行日常言語(yǔ)交流；4)同意加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)有認(rèn)知功能障礙；2)合并有其他惡性腫瘤的患者；3)安裝心臟起搏器或動(dòng)脈支架術(shù)后的患者；4)四肢不健全的患者。

1.2 方法

1.2.1 患者基本情況指標(biāo) 包括一般人口學(xué)資料(年齡、性別)和疾病相關(guān)資料(腫瘤部位、疾病分期、受教育程度)。

1.2.2 體格測(cè)量 入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行體格測(cè)量。測(cè)量患者身高、體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)，BMI=體重(kg)/[身高(m)]2。BMI分組：BMI<18.5為偏瘦，18.5≤BMI<24為正常，24≤BMI<28為超重，BMI≥28為肥胖[12]。

1.2.3 人體成分測(cè)定 入院48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行人體成分測(cè)定。本研究采用韓國(guó)InbodyS10多頻率生物電阻抗法(direct segmental multi-frequency bioelectrical impendance analysis，DSM-BIA)人體成分分析儀測(cè)定人體成分，由接受過(guò)統(tǒng)一正規(guī)操作流程培訓(xùn)的營(yíng)養(yǎng)師完成測(cè)量?；颊咴谶M(jìn)食2小時(shí)后排空大小便，著單衣，赤腳，躺在檢查床上，輸入患者性別、年齡、身高等信息后通過(guò)手和腳上的8個(gè)觸碰式電極進(jìn)行測(cè)量，保持室溫20℃～25℃。測(cè)量指標(biāo)包括：細(xì)胞內(nèi)水分(intracellular water,ICW)、細(xì)胞外水分(extracellular water,ECW)、節(jié)段肌肉(右上肢、左上肢、右下肢、左下肢)、脂肪組織、去脂組織(fat free mass,FFM)、體脂百分比(percentage body fat,PBF)、身體總水分(total body water,TBW)、身體細(xì)胞含量(body cell mass,BCM)、內(nèi)臟脂肪面積(visceral fat area,VFA)、PA(生物電阻抗50kHz)、浮腫指數(shù)(ECW/TBW)。 計(jì)算四肢骨骼肌指數(shù)(appendicular skeletal muscle mass index，ASMI)，ASMI=四肢骨骼肌質(zhì)量(kg)/[身高(m)]2。依據(jù)亞洲肌肉減少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS)專家共識(shí)中DSM-BIA評(píng)測(cè)結(jié)果：男性<7.0kg/m2，女性<5.7kg/m2為異常[13]。根據(jù)Kyle標(biāo)準(zhǔn)[14]，男性PA<5°、女性PA<4.6°(生物電阻抗50kHz)定義為低PA，將患者分為正常PA組和低PA組。

1.2.4 患者主觀整體營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA) 入院6小時(shí)內(nèi)完成PG-SGA評(píng)估。 PG-SGA是專門針對(duì)腫瘤患者設(shè)計(jì)的特異性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法，能主觀反映患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀與需求[15]。PG-SGA由患者自我評(píng)估和醫(yī)務(wù)人員評(píng)估兩部分組成，第一部分主要內(nèi)容為體重、飲食、癥狀、 體征、活動(dòng)和功能，由患者自己評(píng)估；第二部分主要內(nèi)容包括疾病、年齡、代謝應(yīng)激狀態(tài)、體格檢查，由醫(yī)務(wù)人員評(píng)估?？偡?～1分為營(yíng)養(yǎng)良好，2～3分為可疑營(yíng)養(yǎng)不良，4～8分為中度營(yíng)養(yǎng)不良，≥9分為重度營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2.5 預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index,PNI) 由血清白蛋白和外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算得出，能客觀反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫水平[16-18]，計(jì)算公式為：PNI=血清白蛋白值(g/L)+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)(×109/L)。根據(jù)患者入院24小時(shí)內(nèi)抽血檢查結(jié)果計(jì)算患者PNI，參照Onodera等制定的標(biāo)準(zhǔn)將患者分為營(yíng)養(yǎng)良好組(PNI≥45)和營(yíng)養(yǎng)不良組(PNI<45)[17]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

資料采用EpiData v3.1錄入和管理，使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)描述：計(jì)數(shù)資料采用頻率和百分比，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差；統(tǒng)計(jì)推斷：兩組間比較采用t檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析方法，以食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況為因變量，預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)為自變量，將單因素Logistic回歸分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行多因素的Logistic回歸分析；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共納入299例患者，排除6例患者合并其他腫瘤，2例患者安裝有心臟起搏器，4例患者拒絕參加，最終納入患者287例。男性234例(81.5%)，女性53例(18.5%)，平均年齡(63.91±7.95)歲。其中正常PA組216例，低PA組71例。

2.2 正常PA組及低PA組臨床資料比較

正常PA組及低PA組臨床資料比較見表1,兩組患者的性別構(gòu)成、平均年齡、腫瘤部位、疾病分期及受教育程度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 患者一般資料比較(n=287)Table 1. General Information of Patients (N=287)

2.3 兩組患者PG-SGA、PNI、人體測(cè)量及人體成分指標(biāo)結(jié)果比較

食管癌低PA組患者PG-SGA、ECW/TBW高于正常PA組(P<0.05)；食管癌低PA組患者PNI、ASMI、BMI、ICW、ECW、FFM、BCM低于正常PA組(P<0.05)，兩組患者PBF、VFA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 不同PA分組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較Table 2. Nutritional Indicators in Patients with Different PA Groups

2.4 PA與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系

PA與PNI、ASMI、FFM、BMI、ICW、ECW、BCM成正相關(guān)(P<0.05)；PA與PG-SGA、ECW/TBW、PBF、VFA呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)(表3)。

表3 PA與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)分析Table 3. Correlation between PA and Nutrition-Related Indicators

2.5 食管癌患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的Logistic回歸分析

以是否有營(yíng)養(yǎng)不良(PNI<45)為因變量，各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)為自變量進(jìn)行單因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示前白蛋白(prealbumin,PALB)、PG-SGA、PNI、ASMI、BCM、上臂圍(arm circumference,AC)、上臂肌肉圍度(arm muscle circumference,AMC)、PA可能是初診食管癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素(P<0.05)。再將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素logistic回歸模型中進(jìn)行分析，結(jié)果顯示PG-SGA(OR=0.920，P=0.001)和PA(OR=5.948，P<0.001)與患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良顯著相關(guān)(表4)。

表4 預(yù)測(cè)初診食管癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的Logistic回歸分析Table 4. Binary Logistic Regression Analysis of Malnutrition in Patients with Esophageal Cancer

3 討 論

營(yíng)養(yǎng)不良是食管癌患者就診時(shí)的主要癥狀，營(yíng)養(yǎng)不良影響患者手術(shù)預(yù)后及放化療的效果。準(zhǔn)確地評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)至關(guān)重要。PA是由生物電阻抗分析法測(cè)得的容抗和電阻之比的反正切值，是細(xì)胞健康的綜合指標(biāo)，可反映細(xì)胞的活力及完整性(如細(xì)胞形狀大小、膜的通透性、細(xì)胞間組分)等生物電特性[18]。PA作為營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，與人體內(nèi)的脂肪、總水分和ECW相關(guān)，有研究表明, PA能夠反映細(xì)胞的健康和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，高PA值被認(rèn)為是細(xì)胞增多、細(xì)胞膜完整性和更好的細(xì)胞功能的良好標(biāo)志[10,19]。PA值低提示細(xì)胞死亡或細(xì)胞功能下降，是臨床營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)志。

本研究結(jié)果顯示，低PA組的患者PG-SGA評(píng)分高于正常PA組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且PA與PG-SGA成負(fù)相關(guān)，患者PA值越低，PG-SGA評(píng)分越高，表明患者的營(yíng)養(yǎng)狀況越差。針對(duì)食管癌手術(shù)患者及血液透析患者的研究也表明，營(yíng)養(yǎng)不良患者PA值明顯低于營(yíng)養(yǎng)良好患者，且PA與PG-SGA呈負(fù)相關(guān)關(guān)系[11,20]。Ozorio等[21]的研究結(jié)果顯示，在胃腸道腫瘤患者中，PG-SGA確定的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與PA有關(guān)。PG-SGA作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的主觀指標(biāo)，能全面反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況，在臨床研究中已被公認(rèn)是評(píng)估癌癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況的首選量表，在多個(gè)國(guó)家和地區(qū)被推薦，并且被寫入包括澳大利亞、巴西、荷蘭[3]、英國(guó)[4]和美國(guó)等有關(guān)腫瘤學(xué)的國(guó)家營(yíng)養(yǎng)指南中。PA與PG-SGA密切相關(guān)，因此PA也可用于初診食管癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。

本研究對(duì)比了低PA組患者與正常PA組患者BMI、ASMI、ICW、ECW、FFM、BCM的差異，結(jié)果證實(shí)低PA組患者BMI、ASMI、ICW、ECW、FFM、BCM均明顯低于正常PA組患者，ECW/TBW高于正常PA組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，相關(guān)分析中PA與BMI、 ASMI、ICW、ECW、FFM、BCM均成正相關(guān)，與ECW/TBW呈負(fù)相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)不良的食管癌患者PA傾向于減小，F(xiàn)FM降低是營(yíng)養(yǎng)不良的明顯特征，F(xiàn)FM與PA同時(shí)下降，則意味著營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究顯示，身體細(xì)胞量反映人體內(nèi)功能細(xì)胞群的數(shù)量，是機(jī)體進(jìn)行物質(zhì)代謝和能量代謝的重要影響因素[22]。本研究中，低PA組患者ICW與ECW明顯低于正常PA組患者，ICW的減少反映了機(jī)體瘦體組織減少。 PA作為反映細(xì)胞外和細(xì)胞內(nèi)空間之間水分布狀況的指標(biāo)，是營(yíng)養(yǎng)不良最敏感的指標(biāo)之一[23]。PA是一個(gè)反映細(xì)胞膜完整性和功能的指標(biāo)，PA低表明細(xì)胞死亡或細(xì)胞完整性降低，而PA高則表明大量完整的細(xì)胞膜[24]。

PNI由血清白蛋白和外周淋巴細(xì)胞總數(shù)兩項(xiàng)指標(biāo)計(jì)算而來(lái)，為客觀性營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，臨床檢測(cè)方便，是對(duì)食管癌患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的反映，能預(yù)測(cè)患者的臨床結(jié)局[25]。本研究進(jìn)一步對(duì)食管癌營(yíng)養(yǎng)不良患者(PNI<45)影響因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)PG-SGA(OR=0.920，P=0.001)和PA(OR=5.948，P<0.001)與患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良顯著相關(guān)。 低PA的患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率更高。有研究表明PA與患者存活率密切相關(guān)，PA低的腫瘤患者其生存期會(huì)顯著縮短、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加[26-27]。且應(yīng)用PA預(yù)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和監(jiān)測(cè)其疾病進(jìn)程的能力優(yōu)于其他血清或營(yíng)養(yǎng)體檢指標(biāo)，低PA與腫瘤患者、慢性腎功能不全患者、手術(shù)患者和艾滋病患者的營(yíng)養(yǎng)不良、死亡率升高密切相關(guān)[28-29]。

綜上所述，目前臨床上常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法較多，但這些方法的缺點(diǎn)在于其多基于主觀因素，例如根據(jù)患者的描述食用的食物量，或者可能受混雜變量的影響。而PA省時(shí)、可重復(fù)性好、測(cè)量數(shù)據(jù)精確不受人體水分變化的影響，本研究中PA截?cái)嘀凳菂⒄誯yle標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分，因該標(biāo)準(zhǔn)中不同性別PA截?cái)嘀挡煌?，方便更加精確地進(jìn)行分組。本研究結(jié)果證實(shí)PA與多項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)密切相關(guān)。低PA可以作為初診食管癌患者營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估的參考指標(biāo)，早期識(shí)別具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，從而早期干預(yù)，早期改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，繼而改善臨床結(jié)局。但本研究也存在一定的局限性,不同人群的PA截?cái)嘀禃?huì)有差異，進(jìn)一步的研究需通過(guò)分析得到本患者群的PA截?cái)嘀颠M(jìn)行分組比較。

作者聲明：本文全部作者對(duì)于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存，可接受核查。

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