許 晶，王 薇，吳梅紅，顏 芳，唐淑慧，湛先保

0 引 言

化療引起惡心嘔吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting, CINV)是惡性腫瘤患者化療過程中最常見的不良反應(yīng)之一。盡管有證據(jù)表明預(yù)防性使用指南推薦止吐藥物能夠有效控制CINV，約65%～85%患者可預(yù)防CINV，但患者常因藥物可及性、價(jià)格高、對(duì)于CINV認(rèn)識(shí)不足等原因未能接受規(guī)范止吐治療[1-2]。CINV給患者帶來(lái)痛苦，還會(huì)導(dǎo)致脫水，電解質(zhì)失衡，營(yíng)養(yǎng)不良等，對(duì)患者預(yù)后和生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響[3]。因此改善惡性腫瘤患者化療相關(guān)惡心嘔吐是臨床實(shí)際面臨的問題。我院腫瘤科組建了由醫(yī)師、護(hù)士、藥師、營(yíng)養(yǎng)師、中醫(yī)組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，遵循指南，促進(jìn)和加強(qiáng)指南的認(rèn)同度，加強(qiáng)止吐預(yù)防，提供有關(guān)CINV的教育和指導(dǎo)，建立了具有我院特色的無(wú)嘔病房工作模式，從而使得惡性腫瘤患者獲益，摸索出了具有中國(guó)特色的無(wú)嘔病房建設(shè)的道路?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 無(wú)嘔病房的實(shí)施方法

1.1 無(wú)嘔病房的建立

1.1.1 成立管理團(tuán)隊(duì)無(wú)嘔病房管理模式為醫(yī)師-護(hù)士-病患模式，建立以科室主任及護(hù)士長(zhǎng)為核心的CINV管理小組，形成一體化、系統(tǒng)化和標(biāo)準(zhǔn)化的無(wú)嘔病房的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序(standard operation procedure，SOP)。管理小組主要對(duì)無(wú)嘔病房的工作分工、人員職責(zé)、培訓(xùn)等進(jìn)行明確的規(guī)定和系統(tǒng)考核；還負(fù)責(zé)無(wú)嘔病房運(yùn)行中患者檔案、CINV評(píng)估量表、CINV隨訪問卷等相關(guān)文書的質(zhì)控；還有審查無(wú)嘔病房SOP實(shí)施和臨床數(shù)據(jù)的收集質(zhì)量，從而保障無(wú)嘔病房工作的持續(xù)質(zhì)量控制。

1.1.2 規(guī)范評(píng)估平臺(tái)對(duì)于新入院化療患者，使用我院自制CINV患者檔案，對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。量表依據(jù)MASCC止吐評(píng)價(jià)工具(MASCC Antiemesis too1, MAT)量表制作而成[4]。CINV患者檔案主要包括患者個(gè)體因素和化療相關(guān)因素。①患者個(gè)體因素：一般信息、診斷分期、CINV患者相關(guān)危險(xiǎn)因素(年齡、性別、暈動(dòng)癥、酒精攝入情況、妊娠嘔吐反應(yīng)、化療焦慮恐懼情緒因素等)和既往化療嘔吐情況。②化療相關(guān)因素：依據(jù)NCCN指南將化療方案中的化療藥物，分為高度致吐(如順鉑、AC/EC、卡鉑AUC≥4等)、中度致吐(如奧沙利鉑、伊立替康等)、輕度致吐(紫杉類、培美曲塞等)和輕微致吐(長(zhǎng)春瑞濱、各種靶向藥物等)[5]。

綜合以上多個(gè)因素，將患者進(jìn)行CINV風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：①高度風(fēng)險(xiǎn)：包括使用高度致吐化療方案的患者和使用中度致吐方案但伴隨兩項(xiàng)及以上高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者。②中度風(fēng)險(xiǎn)：包括使用中度致吐方案的患者和輕度化療方案但同時(shí)伴隨兩項(xiàng)及以上高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者。③輕度及輕微風(fēng)險(xiǎn)，使用輕度和輕微致吐方案的患者[5-6]。

1.1.3 人員培訓(xùn)考核對(duì)醫(yī)師、護(hù)士CINV相關(guān)知識(shí)摸底，醫(yī)護(hù)均存在對(duì)于CINV的認(rèn)識(shí)不足的情況。在無(wú)嘔病房工作開展前期，回顧性分析既往科室CINV控制情況，針對(duì)弊端制定培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方案，內(nèi)容包括CINV病理生理、評(píng)估方法、CINV指南進(jìn)展、CINV相關(guān)藥物治療、中醫(yī)在CINV的應(yīng)用等系列培訓(xùn)。另外，組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)如何進(jìn)行CINV健康教育宣教，且監(jiān)控健康宣教落實(shí)情況。人員知識(shí)考核在建立過程中定期組織，保證醫(yī)護(hù)人員對(duì)于CINV基礎(chǔ)知識(shí)和最新進(jìn)展做到扎實(shí)掌握。

1.2 無(wú)嘔病房標(biāo)準(zhǔn)工作流程

1.2.1 建立患者檔案實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，記錄相關(guān)內(nèi)容：①制定化療方案后從化療前1天開始至化療第15天每日進(jìn)行CINV評(píng)估。在院期間由護(hù)士記錄測(cè)評(píng)，出院后通過問卷星推送評(píng)估量表給患者進(jìn)行自評(píng)；②根據(jù)量表測(cè)評(píng)結(jié)果，對(duì)于初次化療和多次化療患者，詳細(xì)記錄預(yù)防止吐藥物、解救藥物等，根據(jù)癥狀及時(shí)調(diào)整止吐干預(yù)措施；③非藥物性的管理措施，包括良好的飲食習(xí)慣，合理安排作息時(shí)間等。

1.2.2 制定個(gè)體化預(yù)防性止吐治療方案根據(jù)NCCN指南和化療所致惡心嘔吐全程管理上海專家共識(shí)，對(duì)于化療前不同CINV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)的患者，予以個(gè)體化的預(yù)防性止吐方案。其中高風(fēng)險(xiǎn)患者，給予三聯(lián)止吐方案預(yù)防(5-HT3受體拮抗劑、地塞米松和NK-l受體拮抗劑)。中風(fēng)險(xiǎn)患者，給予二聯(lián)止吐方案預(yù)防(5-HT3受體拮抗劑和地塞米松)。輕度及輕微風(fēng)險(xiǎn)患者，給予單一方案預(yù)防或不常規(guī)處理。輕微風(fēng)險(xiǎn)的患者，不會(huì)常規(guī)給予止吐藥物，如患者發(fā)生嘔吐，后續(xù)化療考慮給予高一個(gè)級(jí)別的止吐方案[6]。

1.2.3 心理及行為治療支持癌癥患者心理多為負(fù)性情緒，如焦慮、抑郁，多由于化療療程長(zhǎng)、藥物不良反應(yīng)以及費(fèi)用昂貴等因素引起[7]。心理與社會(huì)支持對(duì)CINV的預(yù)防有著重要作用，密切關(guān)注患者心理狀況，加強(qiáng)溝通，給予心理疏導(dǎo)；加強(qiáng)患者家屬及照護(hù)者的CINV健康教育，從患者及陪伴者多方面給與患者心理支持。行為治療尤其是漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏療法、催眠、瑜伽運(yùn)動(dòng)等方法來(lái)舒緩患者對(duì)于CINV的恐懼心理。根據(jù)專家共識(shí)，可穿寬松的衣服、少量多餐、避免甜、油膩等食物[8]。

1.2.4 患者CINV健康教育多樣化的健康教育應(yīng)當(dāng)貫穿整個(gè)住院過程中，包括病房張貼CINV宣傳資料，派發(fā)自編患教手冊(cè)，每日循環(huán)播放CINV健康教育視頻短片等。醫(yī)護(hù)人員在患者化療前對(duì)于患者和家屬進(jìn)行首次健康宣教，化療前完成CINV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。根據(jù)患者需求，向患者普及CINV的正確觀念和預(yù)防措施，解除患者對(duì)化療的恐懼和擔(dān)憂。此外，定期組織CINV健康教育講堂，邀請(qǐng)藥劑科、營(yíng)養(yǎng)科、中醫(yī)科等科室多維度講解CINV的健康知識(shí)。

1.2.5 中醫(yī)外治法近年來(lái)，中醫(yī)外治法在CINV中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，且具有價(jià)格低廉、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)。主要包括行單純針刺止吐(足三里、內(nèi)關(guān)、中脘)，或艾灸及針灸結(jié)合穴位、耳穴貼療法等改善CINV。但由于缺乏統(tǒng)一辨證分型及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，缺乏前瞻性臨床試驗(yàn)等問題導(dǎo)致難以獲得廣泛認(rèn)可[9]。

1.2.6 病情觀察及記錄既往工作中，患者化療后醫(yī)護(hù)會(huì)分別詢問患者惡心嘔吐情況，但醫(yī)護(hù)之間有效溝通不足，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嘔吐和惡心等癥狀后，未能及時(shí)處理。工作組詳細(xì)制作評(píng)估量表，記錄化療后惡心嘔吐次數(shù)和分級(jí)，醫(yī)師早晚查房隨時(shí)詢問患者惡心嘔吐情況，并在病歷中詳細(xì)記錄。不同班次護(hù)士保證上班期間至少詢問患者惡心或嘔吐的情況1次，及時(shí)記錄評(píng)估量表。對(duì)于再入院患者，醫(yī)師和患者進(jìn)行上一次化療后CINV情況的溝通，由于患者主觀表達(dá)偏差，不能準(zhǔn)確反映當(dāng)時(shí)客觀情況。因此，在問卷星上將CINV評(píng)估量表每日推送，供患者出院后實(shí)時(shí)記錄，保證床位醫(yī)師及時(shí)跟進(jìn)患者上次化療后惡心嘔吐情況，并對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。

1.3 建立完善的數(shù)據(jù)錄入和隨訪平臺(tái)從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度來(lái)看，CINV的臨床研究還是基礎(chǔ)研究都離不開臨床病歷數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)和處理，因此如何處理好現(xiàn)有患者數(shù)據(jù)資源非常必要。在當(dāng)今信息技術(shù)飛速發(fā)展的年代，如何妥善、有效的儲(chǔ)存數(shù)據(jù)信息，高效組織和分析數(shù)據(jù)從而滿足臨床科研要求。我科自開展無(wú)嘔病房工作以來(lái)，通過建立CINV電子數(shù)據(jù)庫(kù)，為臨床研究數(shù)據(jù)的收集和處理提供了有效的管理平臺(tái)，方便了繁雜的臨床病理資料錄入，查詢和數(shù)據(jù)共享。目前正在自行開發(fā)ACCESS平臺(tái)建立CINV數(shù)據(jù)庫(kù)。院外隨訪采用我科隨訪系統(tǒng)平臺(tái)，通過電話、微信、QQ、電子問卷等多種方式咨詢患者化療后的恢復(fù)狀況，惡心、嘔吐情況的嚴(yán)重程度、是否服用止吐藥物、出院后飲食、睡眠情況。

1.4 無(wú)嘔病房的工作成效回顧性分析了既往用藥情況發(fā)現(xiàn)科室存在指南依從率較低，用藥不規(guī)范，培訓(xùn)體系不完善，患教及隨訪不及時(shí)等諸多問題。在無(wú)嘔病房工作啟動(dòng)后，對(duì)于每個(gè)患者予以全程個(gè)體化止吐方案，醫(yī)護(hù)配合默契，患者依從性明顯提高。與2017年比較，2018年單日高致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案指南依從率從15.79%提高到90%；而多日高致吐性化療方案指南依從率則從22%提高到48%；在高風(fēng)險(xiǎn)化療方案中，使用三藥聯(lián)合預(yù)防性止吐嘔吐CR率達(dá)到96%，中低風(fēng)險(xiǎn)化療方案預(yù)防性使用兩藥聯(lián)合嘔吐CR率達(dá)到84%，并且出院患者CINV隨訪率突破零達(dá)到98%，顯著改善患者生活質(zhì)量和依從性[10]。

科室管理方面也有長(zhǎng)足進(jìn)步，提高了科室凝聚力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)嘔病房SOP，關(guān)注患者癥狀并記錄，及時(shí)反饋和調(diào)整用藥方案，做到醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)及時(shí)有效。每季度定期宣教和醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，做到醫(yī)護(hù)患三個(gè)群體均對(duì)CINV保持統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。另外還建立了具有我院特色的評(píng)估體系和完整有效的隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)，作為臨床科研數(shù)據(jù)收集和管理平臺(tái)。

2 無(wú)嘔病房工作體會(huì)

2.1 重點(diǎn)開發(fā)中國(guó)特色止吐治療晚期惡性腫瘤患者化療期間出現(xiàn)惡心嘔吐，患者易拒絕服用口服止吐藥物，特別是在院外無(wú)輸液條件情況下。中醫(yī)外治法在治療CINV方面具有優(yōu)勢(shì)，且中國(guó)患者對(duì)于中醫(yī)的信任度和接納度更高，更易推廣。但是由于中醫(yī)對(duì)于CINV癥狀管理的應(yīng)用缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的前瞻性臨床試驗(yàn)，臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)缺乏，因此我科無(wú)嘔病房管理過程中，希望能夠加強(qiáng)中醫(yī)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，從而制定統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。建立中西醫(yī)結(jié)合的無(wú)嘔病房工作模式，多角度體現(xiàn)對(duì)患者的人文關(guān)懷。

2.2 建立無(wú)嘔病房工作模式的意義CINV是腫瘤科常見臨床問題，惡心嘔吐會(huì)降低患者生活質(zhì)量和治療依從性和完整性。解決CINV的問題，關(guān)鍵要成立專業(yè)的無(wú)嘔管理團(tuán)隊(duì)，建立標(biāo)準(zhǔn)無(wú)嘔病房的SOP，實(shí)現(xiàn)CINV的全程管理。將無(wú)嘔病房工作標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，是保證無(wú)嘔病房工作質(zhì)量的核心。嘔吐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是動(dòng)態(tài)的、有個(gè)體差異的。使用精確的CINV評(píng)估工具，提高了評(píng)估準(zhǔn)確性，從而制訂有效的個(gè)體化止吐方案，避免一體式治療。

創(chuàng)建腫瘤科無(wú)嘔病房提高了醫(yī)護(hù)對(duì)于CINV的認(rèn)識(shí)和管理水平，提高了患者的滿意度和參與度，融洽了醫(yī)護(hù)患關(guān)系。目前我國(guó)各大醫(yī)院對(duì)于CINV的認(rèn)識(shí)水平參差不齊，各醫(yī)院評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和培訓(xùn)課程也無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我們的無(wú)嘔病房在建立的過程中不斷摸索、不斷完善，力求提供科學(xué)規(guī)范可操作的無(wú)嘔吐病房工作指南，促進(jìn)管理水平的提高。