田強(qiáng) 王少東 董朝俠 馬浩亮（通訊作者）

（寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬銀川市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科 寧夏 銀川 750001）

1.冠心病現(xiàn)代學(xué)認(rèn)識(shí)

冠心病是多種原因?qū)е鹿跔顒?dòng)脈缺血、狹窄或冠脈痙攣而引起的一系列臨床癥狀，分為急性冠脈綜合征與慢性冠脈綜合征兩類，臨床表現(xiàn)大多為胸悶、氣短，倦怠乏力，以活動(dòng)后明顯；舌邊有淤點(diǎn)瘀斑或舌質(zhì)暗紅，脈弦細(xì)或沉細(xì)或結(jié)代。目前，隨著社會(huì)生活節(jié)奏的加快，飲食結(jié)構(gòu)的改變，環(huán)境情況的變化，導(dǎo)致冠心病的患病率及發(fā)病率逐年上升，致使西醫(yī)治療不盡人意。雖然有冠脈介入手術(shù)能解決急性冠脈綜合征冠脈狹窄的問題，但是術(shù)后服用西藥出血或在狹窄的風(fēng)險(xiǎn)非常高，再次介入會(huì)進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激化炎癥因子，血小板釋放聚集等，從而加重冠脈阻塞。冠狀動(dòng)脈小血管硬化或痙攣，微循環(huán)障礙，導(dǎo)致一系列臨床癥狀，亦給病人造成困惑，雖有抗凝藥、降脂藥、抗血小板聚集藥物、降壓藥物等，但是長時(shí)間服用易產(chǎn)生耐藥性，使得疾病頑固難以治愈，反復(fù)發(fā)作。

2.氣虛為本，氣滯、淤血、痰濁為標(biāo)

在《金貴要略》中，張仲景首次提出胸痹心痛病，其基本病機(jī)是“陽微陰弦”，胸中陽氣不足，痰濁等陰邪之氣上乘陽位，痹阻于心脈所致，仲景根據(jù)“邪之所湊、其氣必虛”，從內(nèi)外兩個(gè)方面加以論述；后世各家關(guān)于該病的病機(jī)皆從此來。結(jié)合當(dāng)今冠心病頑固難以愈合的特點(diǎn)，馬浩亮主任醫(yī)師認(rèn)為，冠心病的病機(jī)不只能局限于氣血陰陽虛，更與氣滯、痰濁、淤血痹阻心脈相關(guān)，此乃本虛標(biāo)實(shí)也，氣血陰陽虛為根本原因，其中又以陽氣虛為主，心主血脈，心為陽中之陽，體陽而用陽，以陽氣為主，陽氣具有推動(dòng)、溫煦、振奮等作用，使得血液散于全身又歸于心，維持人體生命活動(dòng)。心者，君主之官，為五臟六腑之大主，為火臟，冠心病病位在心，可影響其他臟腑；其他發(fā)生臟腑病變，可累及于心。心氣虧虛則無力推動(dòng)血脈、津液，導(dǎo)致氣滯、淤血、痰濁痹阻于心胸，胸陽不振，加之心陽不振，心之搏動(dòng)減弱，血脈凝滯；寒飲趁機(jī)伏于胸中，難以祛除，化為痰濁，痹阻心脈，不通則痛；心與胃鄰近，心胃一體，暴飲暴食，傷及脾胃，痰濁內(nèi)生，痹阻心脈；清陽不升，濁陰不降，氣血生化失調(diào)，心氣虛損，血脈凝滯；人常情志不疏，肝氣郁滯，肝氣上逆，氣滯于胸，胸陽阻滯，氣不行則血瘀、津停；肝氣橫逆犯脾胃，胃氣上逆于胸中，心脈痹阻。因冠心病好發(fā)于中老年人，是以“年以四十，陰氣自半也，起居衰也”，年老體衰，腎氣漸虛，正氣不足，易感外邪，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，是故心氣之虛損為冠心病根本病機(jī)

3.益氣活血暢心脈

氣乃生命活動(dòng)之根本，氣行則血行，氣行則津液布散全身，氣屬陽，氣之充足可決定疾病的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。心為陽中之陽，冠心病發(fā)病多與心之氣陽不足，不榮則痛，因虛致實(shí)，不通則痛，是故馬浩亮主任醫(yī)師以補(bǔ)心之氣為根本，并注重氣機(jī)的調(diào)節(jié)，恢復(fù)心功能。在冠心病的發(fā)展過程中，急性期以氣滯、痰濁、寒毒為主；而緩解期以心氣為基礎(chǔ)。

馬浩亮主任醫(yī)師自擬水蛭失笑散。藥用黃芪、當(dāng)歸、陳皮、蒲黃、川芎、半夏、紅花、檀香、降香、水蛭粉、石菖蒲、膽南星；方中以黃芪為君藥，大補(bǔ)上焦元?dú)猓粢孕┝筷惼し乐裹S芪之壅滯；因心主血脈，奉心化赤，佐以小劑量當(dāng)歸以甘緩、溫通血脈；川芎辛散，疏肝氣，暢情志，并有活血之效，因其味微甘且含有津液，用之佐使，亦能生血；蒲黃為失笑散之主藥，微甘，微辛，性涼，善治氣血不和，心腹疼痛，且其味淡，有利小便之效，邪氣從小便而出；紅花，色紅，入心經(jīng)，能活血不傷血之功；半夏味辛，性溫，有毒，為化濕痰之要藥，力能下達(dá)，為降胃安沖之主藥；膽南星為化風(fēng)痰之要藥，共為臣藥；心主神志，石菖蒲交通心腎，化痰開竅；淤血、痰濁入絡(luò)成毒，非蟲類藥不可達(dá)到其病所，有搜剔絡(luò)中淤毒、推陳致新之功，故用水蛭粉以破血活血，因其味咸，善入血分，為嗜血之物，善破血；其氣腐，氣味與淤血相感應(yīng)，不與新血感應(yīng)，故破淤血而不傷新血；降香、檀香芳香入脾，辛溫入絡(luò)，理氣和胃，活血止痛。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，黃芪發(fā)揮藥理作用的主要活性成分為皂苷類、多糖類、氨基酸、黃酮類及多種微量元素等[1]，并具有抗炎、抗疲勞、提高免疫力等多種作用[2]。其中皂苷類、多糖類及其黃酮類等主要活性成分抑制脂質(zhì)代謝、防治心血管疾病最為有效；當(dāng)歸中主要活性成分為當(dāng)歸多糖，其生理活性豐富，具有增強(qiáng)免疫、抗氧化功能、抗輻射、抗腫瘤、保護(hù)心血管等功能[3-4]。大量研究表明陳皮具有抗氧化、抗菌、祛痰、平喘、促進(jìn)消化液分泌、排除腸內(nèi)積氣、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和利膽等功效[5]。而蒲黃具有抗心肌缺血、抗動(dòng)脈粥樣硬化、調(diào)節(jié)脂代謝及糖代謝、增強(qiáng)免疫力等藥理作用[6]。相關(guān)研究表明，苯酞為川芎揮發(fā)油的主要成分，已有較多研究證實(shí)其在治療心腦血管疾病和痛經(jīng)等方面療效確切，川芎生物堿具有腦保護(hù)作用[包括抑制腦缺血再灌注（I/R）損傷、抗偏頭痛、保護(hù)神經(jīng)]、抑制血栓形成和血小板聚集、抗心肌缺血及抑制子宮平滑肌收縮等作用[7]。半夏，有毒，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)半夏含有生物堿、半夏淀粉、甾醇類、氨基酸、揮發(fā)油、芳香族成分、有機(jī)酸類、黃酮類、半夏蛋白、鞣質(zhì)以及多種微量元素等化學(xué)成分。具有止咳平喘、抗炎、抗衰老、鎮(zhèn)靜、抗腫瘤、止嘔等作用[8]。小劑量紅花煎劑對(duì)蟾蜍心臟有輕微興奮作用，心臟搏動(dòng)增強(qiáng)，抗心肌缺血；大劑量對(duì)蟾蜍反而有抑制作用，而擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流量，此外，還能改善血管平滑肌的痙攣，提高耐氧能力，抑制血栓形成，降低血脂的作用，改善微循環(huán)，能有效治療冠心病[9]。檀香對(duì)部分心血管系統(tǒng)疾病有一定治療效果，其不同的給藥方式和提取部位對(duì)心血管系統(tǒng)的影響也不盡相同，作用機(jī)理可能與抗氧化和擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管有關(guān)[10]。降香藥理作用主要表現(xiàn)在改善心室重構(gòu)、促進(jìn)血管新生、改善心肌功能、抗栓及抗血小板聚集[11]。水蛭在心血管疾病的治療中貢獻(xiàn)頗多，歸功于水蛭的唾液腺含有可以抑制血液凝固和改善組織痛覺過敏的活性物質(zhì)，許多研究表明水蛭素對(duì)于治療深部靜脈血栓和患有不穩(wěn)定心絞痛的局部缺血疾病的病人比肝素更有效。不同于肝素，水蛭素可以預(yù)防高危險(xiǎn)心血管疾病的發(fā)生，治療血管內(nèi)凝血綜合征， 緩解肺栓塞和靜脈血栓[12]。吳啟端[13]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)石菖蒲揮發(fā)油可以保護(hù)大鼠心肌組織不受損傷；能降低總TG 及LDL-C；在藥理方面發(fā)現(xiàn)5%膽南星水溶液的鎮(zhèn)痛率為90.91%[14]。通過現(xiàn)代藥理不同的中草藥作用，使得我們更好的有目的，有選擇的去使用中草藥。

4.病案舉例

患者，男，56 歲，2019 年5 月18 日初診。患者既往有高血壓病病史5 年，最高血壓達(dá)160/100mmHg，口服氨氯地平以降壓治療，血壓控制尚可；自訴1 年前因勞累后出現(xiàn)胸悶、氣短，伴頭暈，偶有胸前區(qū)疼痛，倦怠乏力，動(dòng)則汗出，納差，眠差，無惡心嘔吐，休息或自行口服復(fù)方丹參滴丸有所緩解；3 天前勞累后出現(xiàn)胸前區(qū)憋悶、疼痛不適，伴胃脘部脹滿疼痛，口干不欲飲水，神疲乏力，口服硝酸甘油后癥狀有所改善，眠差，納差，二便調(diào)。舌質(zhì)黯淡，邊有齒痕，苔白膩，脈弦澀。中醫(yī)診斷：胸痹心痛?。馓撗觯?；西醫(yī)診斷：冠心病、穩(wěn)定性心絞痛。方選水蛭失笑散加減，方藥組成：生黃芪30g、當(dāng)歸6g、陳皮6g、生蒲黃6g、川芎10g、清半夏9g、紅花10g、檀香6g（后下）、降香6g（后下）、水蛭粉4g（沖服）、石菖蒲6g、膽南星6g；3 劑每日1 劑，早晚溫服。二診：服用3 劑后患者自訴胸前區(qū)憋悶感及發(fā)作時(shí)間明顯改善，仍有納差，乏力，遂守上方加入炒三仙各15g、大腹皮15g、炒薏苡仁15g，5 劑，服法同前。三診：患者訴服用5 劑后胸悶、胸痛癥狀基本緩解，精神可，納可。1月后復(fù)診時(shí)訴癥狀完全改善。

按語：患者中年男性，平素工作繁忙，休息時(shí)間不充足，思慮過度，耗傷元?dú)?，致使心氣虛弱，無力推動(dòng)血液，血脈淤阻，氣滯于胸，氣機(jī)不暢，故見胸悶、氣短，倦怠乏力，心氣不足，汗為心之液，不能固攝，故動(dòng)則汗出?；颊咂剿厥仁撤矢屎衲佒破?，飲食積滯，損傷脾胃，加之思慮過度，日久脾胃虧虛，不能運(yùn)化水谷精微，故見納差；結(jié)合舌脈辯證為氣虛血瘀證；在治療上運(yùn)用益氣活血，行氣通絡(luò)之法；二診時(shí)，邪氣稍減，仍有癥狀，飲食停滯，故加入炒三仙、大腹皮、薏苡仁以消食導(dǎo)滯、清熱利濕；三診時(shí)，癥狀完全改善，繼續(xù)服用以鞏固。