李萌 杜洪明 武和明 宋海洋 羅亞東 馬虞楠 吳煜農(nóng) 袁冶 宋曉萌 丁旭

頭頸部腫瘤、感染、外傷等因素常引起較大的頜面部軟組織缺損[1]，皮瓣移植是常用的修復(fù)軟組織缺損的方式[2]，外科醫(yī)生有多種類型的皮瓣可選擇用來修復(fù)頭頸部軟組織缺損，例如股前外側(cè)皮瓣、前臂皮瓣、胸大肌皮瓣、腓腸動脈穿支皮瓣等。前臂皮瓣在軟組織修復(fù)中有多種優(yōu)勢，其皮瓣存活率高，姜曉鐘等研究中采用110例前臂游離皮瓣修復(fù)頜面部組織缺損，術(shù)后成功率96.4%[3]；此外前臂皮瓣血管蒂較長且解剖位置恒定，皮瓣易制備，橈動脈、頭靜脈與頭頸部的吻合血管直徑相似，術(shù)中兩隊合作等[4]，使得前臂皮瓣依舊是頭頸部腫瘤切除后軟組織缺損的經(jīng)典修復(fù)方式。但它也有很多缺點，例如術(shù)后前臂供區(qū)疤痕大，影響美觀，延遲愈合，感覺異常等[5-6]。目前皮瓣供區(qū)的并發(fā)癥發(fā)病率較高以及供區(qū)疤痕是困擾外科醫(yī)生主要難題，據(jù)文獻報道有多種方式可關(guān)閉前臂皮瓣供區(qū)缺損，例如荷包縫合[7]，皮膚擴張[8]，人工皮片植入[9]等。這些改良方式都集中在關(guān)閉前臂供區(qū)創(chuàng)口，但Ahmed等[10]則報道了一種針對縱向延長切口的改良前臂皮瓣修復(fù)方式，通過2 個1.5 cm的橫切口暴露橈動脈和并行分支來獲取前臂皮瓣血管蒂。本研究的目的是介紹一種無需要縱向延長切口來暴露并且獲取血管蒂的改良前臂皮瓣修復(fù)方式，術(shù)中通過超聲刀制備一個皮下隧道來獲取5～8 cm長的血管蒂，由于無需延長切口，可以很大程度減少神經(jīng)損傷和前臂供皮區(qū)的疤痕。本研究回顧9 例采用改良前臂皮瓣修復(fù)頭頸部缺損的病例，評估其對供區(qū)功能和美觀的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料

納入2015 年11 月～2017 年6 月于南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科就診的9 例接受改良前臂修復(fù)的頭頸部腫瘤患者，男性5 例，女性4 例，平均年齡56.33 歲(從41～72 歲)。包含舌癌4 例，頰癌3 例，口底癌2 例。所有患者均接受口頭和書面告知，患者知情同意，本研究取得當?shù)氐膫惱頇C構(gòu)批準。表 1顯示患者基本信息和手術(shù)信息。

表 1 患者基本信息、診斷和手術(shù)相關(guān)信息

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，采用全麻麻醉方式，手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)師進行，在原發(fā)病灶和頸淋巴結(jié)清掃后，根據(jù)頭頸部軟組織缺損大小設(shè)計前臂皮瓣大小。所有前臂皮瓣均取自非慣用區(qū)，常規(guī)止血帶驅(qū)血后，按照亞甲藍標記逐層切開皮膚及皮下組織，結(jié)扎橈動靜脈與頭靜脈遠心端，在肌膜表面用超聲刀逐步分離至前臂的淺肌群肌膜，分離橈動靜脈深面，將其與深部組織分離，術(shù)中小血管均用超聲刀切凝止血，然后通過超聲刀從皮瓣遠心端于皮下組織表面鈍性分離形成5～8 cm左右皮下隧道來暴露血管蒂和旁支血管，皮下隧道長度需可獲取足夠長度的血管蒂，注意在獲取血管蒂過程中用超聲刀切凝穿支血管止血。松開止血帶，檢查皮瓣血運狀況，超聲刀處理出血點，皮瓣準備完成后斷蒂。獲取前臂皮瓣后，在腹部取全厚皮瓣覆蓋供皮區(qū)。

1.3 評估

收集術(shù)后1 周、1 月、3 月、6 月的隨訪結(jié)果，通過手腕運動，是否存在感覺異常，和疤痕度這三方面來評估改良前臂皮瓣對供區(qū)美觀和功能的影響。手腕的運動是通過4 種運動方式評估，包括手指平伸，握拳，腕部旋上和腕部旋下彎曲，患者被要求在無任何限制條件下最大程度做出以上4 種動作。每位患者自主完成調(diào)查問卷評估前臂術(shù)區(qū)美觀度(0-10范圍，0代表完全不美觀，10代表很滿意)，和供區(qū)感覺異常情況。

2 結(jié) 果

9 例患者(5 例男性，4 例女性)接受改良前臂皮瓣修復(fù)方式，平均年齡56.82 歲(41～72 歲)。66%患者有吸煙史，21%有高血壓，平均隨訪時間36 個月(6 月～78 個月)。

供區(qū)缺損面積平均200 cm2(從150 cm2～350 cm2)(圖 1)，平均血管蒂長度6 cm(5～8 cm)，供區(qū)缺損均完全覆蓋(圖 2)。3 例患者術(shù)后在前臂橈神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)感覺異常，于術(shù)后6 月后均恢復(fù)。術(shù)后無患者出現(xiàn)前臂術(shù)區(qū)血腫。1 例患者術(shù)后供區(qū)出現(xiàn)感染，通過保守治療達到二期愈合。術(shù)后6 月無患者敘述手部運動或者功能障礙(圖 3)。患者對前臂供皮區(qū)美觀度的主觀評價調(diào)查問卷結(jié)果平均值8.66 分。

圖 1 術(shù)前皮瓣設(shè)計

圖 2 前臂皮瓣供區(qū)術(shù)后6 月

3 討 論

前臂皮瓣是常用的修復(fù)頭頸部腫瘤術(shù)后軟組織缺損的修復(fù)方式，雖然近幾年穿支皮瓣在軟組織缺損修復(fù)中興起，但是穿支血管解剖變異較多，術(shù)前術(shù)中可能需要彩色多普勒超聲等輔助設(shè)備定位血管[11]，加上穿支血管較細，增加顯微血管縫合難度等問題[12-13]，所以，前臂皮瓣在頭頸部腫瘤術(shù)后軟組織缺損修復(fù)中依然不可或缺。前臂皮瓣1981年由楊果凡等[14]提出，常規(guī)前臂皮瓣切除后前臂由于張力較大，一般無法直接拉攏縫合，需要在腹部取全厚皮瓣關(guān)閉前臂創(chuàng)面，且需要縱行的延長切口暴露血管蒂，術(shù)后遺留較大疤痕，影響美觀，傷及神經(jīng)風險較大，加上疤痕收縮影響手部運動。目前在文獻中報道了多種關(guān)閉前臂供皮區(qū)缺損的方式，例如改良前臂全厚皮瓣[15]，改良半厚皮瓣[16]，皮膚擴張，局部皮瓣轉(zhuǎn)移，交叉縫合[17]，人工皮片植入等。Gonzlez-García等[15]則介紹了一種通過局部三角形全厚皮瓣轉(zhuǎn)移的方法修復(fù)缺損，避免了二次取皮，但是通過雙曲線切口關(guān)閉供區(qū)缺損 ，遺留更多的疤痕，影響前臂美觀。Byun等[18]介紹的人工皮片覆蓋供區(qū)缺損雖然有較好美觀效果，但需要雙層皮片植入，供區(qū)缺損需6 周恢復(fù)，時間較長；皮膚擴張的方式由于皮膚擴張有限，有不到10%的可能性需要二次取皮，而且為了獲得足夠組織，往往需要較長切口，術(shù)后前臂遺留疤痕較多[19]。半厚皮瓣雖然是經(jīng)典的方式，但是容易引起供區(qū)感覺異常，肌腱暴露，延遲愈合等問題[20]。 目前這些研究多集中在如何關(guān)閉前臂供皮區(qū)切口，很少有研究集中在獲取前臂皮瓣血管蒂的縱行延長切口的改良上，Ahmed等[10]報道了一種以2 個1.5 cm左右的橫切口代替前臂皮瓣的延長切口的改良手術(shù)方式，通過制備皮下隧道，可取出12～14 cm左右長的血管蒂。在本研究中，則完全不需要縱行延長切口獲取血管蒂，在超聲刀輔助下，分離肌肉、血管和周圍組織，制備皮下隧道，獲取足夠長度的血管蒂，超聲刀在手術(shù)中具有明顯的優(yōu)勢，超聲刀通過高頻率的機械振動切斷封閉直徑不超過3 mm大小的血管，術(shù)中止血效果好，煙霧產(chǎn)生少，手術(shù)視野佳[21]。相比較于電刀高溫對周圍8～10 mm組織造成的損傷，超聲刀只會對周圍1～3 mm左右的組織造成損傷，因此超聲刀切凝血管后，術(shù)后滲出明顯減少，有利于術(shù)后傷口恢復(fù)[22]。近年來已經(jīng)有超聲刀用于游離皮瓣的制備，例如胸大肌皮瓣[23]、前臂皮瓣[24]等。本研究中用超聲刀將橈動脈和頭靜脈與深部組織分離，在超聲刀輔助下切凝營養(yǎng)肌肉的穿支血管止血，從皮瓣遠心端于皮下組織表面鈍性分離形成5～8 cm左右皮下隧道，最后可獲取5～8 cm長的血管蒂，可適用于頰癌，舌癌，口底癌這類不需要過長血管蒂的腫瘤。本研究中介紹的改良前臂皮瓣由于不需要縱行延長切口，手術(shù)切口小，疤痕產(chǎn)生少，可大幅度減少對手部功能和前臂美觀的影響。在術(shù)后患者通過調(diào)查問卷的自主評估中，10例患者對前臂術(shù)區(qū)疤痕評估分的平均值8.66(最低7 分，最高10 分)，3 例出現(xiàn)手部麻木的患者，在術(shù)后6 月均恢復(fù)。無一例出現(xiàn)延遲愈合。

圖 3 術(shù)后6 月手部運動

4 結(jié) 論

本研究所介紹的改良前臂皮瓣是一種可靠的修復(fù)頭頸部軟組織缺損的修復(fù)方式，它既可以保留原有前臂皮瓣的優(yōu)點，又可以減少對供區(qū)美觀和功能的影響，可用于頰癌，口底癌，舌癌的修復(fù)，但是不適用于需要較長血管蒂的病例。但本研究目前所研究病例較少，后面將擴大病例數(shù)，進一步分析這種改良皮瓣對前臂功能和美觀的影響。