葉光華 ，張峰 ，張忠 ，高原 ，范琰琰 ，喻林升 ，劉寧國 ，鄒冬華 ，陶陸陽

（1.溫州醫(yī)科大學司法鑒定中心，浙江 溫州 325000；2.蘇州大學法醫(yī)學系，江蘇 蘇州 215000；3.溫州醫(yī)科大學法醫(yī)學系，浙江 溫州 325000；4.司法鑒定科學研究院 上海市法醫(yī)學重點實驗室 司法部司法鑒定重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術服務平臺，上海 200063）

1 案例

1.1 簡要案情

熊某，女，某年1月26日出生，7月14日出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，7月18日以“乳房發(fā)育1月，人軟2d”住院。7月18日頭部CT診斷意見：左側側腦室占位性病變，建議MRI檢查；腦積水。7月20日頭部MRI診斷意見：左側側腦室占位伴腦積水，建議MRI增強檢查。7月24日行開顱探查腫瘤切除術，術中發(fā)現(xiàn)：腫瘤位于側腦室后角，質軟，邊界尚清，血供豐富。7月26日頭部CT診斷意見：左側側腦室占位術后；腦積水伴腦室積血，蛛網(wǎng)膜下腔出血。7月28日出現(xiàn)意識不清及顱內高壓，予以呼吸機治療。7月29日頭部CT診斷意見：腦實質彌漫性腫脹；左側側腦室占位術后；腦積水伴腦室積血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦室內積血較7月25日吸收。8月1日免疫組織化學診斷（圖1）：膠質纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）陰性；S-100蛋白弱陽性；波型蛋白陽性；上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）陰性；細胞角蛋白弱陽性；突觸素陽性；神經(jīng)絲蛋白（neurofilament，NF）陰性；腫瘤增殖抗原Ki67弱陽性；細胞角蛋白5.2弱陽性；肌分化因子1陰性。8月1日病理診斷：（左側腦室腫瘤）結合免疫組織化學結果，考慮為脈絡叢癌（choroid plexus carcinoma，CPC）。9月8日熊某死亡。

圖1 左側側腦室腫瘤組織免疫組織化學染色結果（SP×400）Fig.1 The results of immunohistochemistry staining section of tumor tissue of left lateral ventricle（SP×400）

1.2 尸體檢驗

死后-20℃冰凍保存尸體，7d后行尸體檢驗。

尸表檢查：尸長67.2 cm，體質量6 698.6 g，頭圍45.0cm，胸圍44.5cm，腹圍40.0cm，體型中等，營養(yǎng)較好，發(fā)育正常。左側頂枕部頭皮可見一個“U”形手術縫合口，3條邊分別長5.4、6.5、5.5cm。頸部右側一處注射針口外，余頸項部未見損傷、出血。雙側乳房略腫大，未見損傷、出血。左側腹股溝區(qū)可見兩處注射針孔，右側腹股溝區(qū)可見一處注射針孔，針孔周圍小片出血，其他部位未見明顯的損傷、出血。雙手腕皮膚見注射針孔，周圍小片出血，左側為1.8cm×1.5cm，右側為3.0cm×1.5cm，其他部位未見損傷、出血。

尸體解剖：頂部頭皮可見小片出血，余部位未見異常；前、后囟門均未閉合；左側頂枕部頭皮與顱骨明顯粘連，左側頂、枕骨可見未愈合的弧形手術鋸縫，3條邊長分別為5.5、6.5、5.4cm，并可見手術縫線。顱骨與硬腦膜、硬腦膜與蛛網(wǎng)膜以及蛛網(wǎng)膜與腦實質多處粘連，尤其以左側頂、枕部為著；雙側側腦室可見陳舊性積血，以左側側腦室為著，其中左側側腦室后角可見術后填充的淡藍色明膠，并見血腫形成，血腫周圍見纖維膜形成并包繞，血腫鄰近腦組織受壓變性、壞死；第三、四腦室見大量積水，全腦明顯水腫。右側頸部注射針孔周圍皮下組織出血；部分氣管腔內可見炎性滲出物。雙肺切面呈暗紅色，可見細小灰白色病灶，質地偏實，部分區(qū)域肺組織不張，肺邊緣氣腫改變，切面未見明顯的占位、腫瘤等。心質量32.6 g，大小為6.2cm×5.0cm×3.5cm，心瓣膜未見粘連、狹窄；三尖瓣周徑5.0 cm，肺動脈瓣周徑3.0 cm，二尖瓣周徑4.5cm，主動脈瓣周徑3.0cm，左心室室壁厚1.0cm，右心室室壁厚0.2cm，室間隔厚0.7cm。左、右心室腔未見擴張。未見先天性心臟病。左、右冠狀動脈開口、竇房結、房室結區(qū)未見異常。肝、脾、腎等均未見明顯異常。

組織病理學檢驗：所有組織器官均未檢見腫瘤細胞轉移。硬腦膜與蛛網(wǎng)膜多處嚴重粘連，纖維組織增生，淋巴細胞浸潤；部分區(qū)域蛛網(wǎng)膜增厚、纖維組織增生伴淋巴細胞浸潤，可見含鐵血黃素顆粒沉積。腦實質見陳舊性出血灶，病灶見淋巴細胞、單核細胞以及中性粒細胞浸潤，可見較多增生的毛細血管、神經(jīng)膠質細胞、泡沫細胞浸潤及少量含鐵血黃素顆粒沉積，神經(jīng)細胞水變性、壞死，微小軟化灶形成，偶見淀粉樣小體，左側大腦CPC術后局部慢性炎癥并出血改變（圖2A），慢性血腫形成，血腫周圍纖維性膜形成伴炎癥細胞浸潤，未見腫瘤組織。腦脊液循環(huán)通路脈絡叢纖維組織增生并炎癥細胞浸潤，未見腫瘤組織。心外膜血管淤血、擴張，偶見淋巴細胞浸潤，部分心肌纖維斷裂、波浪樣變；心內膜、冠狀動脈、竇房結、房室結未見異常。扁桃體濾泡見較多散在淋巴細胞浸潤；咽喉、氣管黏膜見較多淋巴細胞浸潤；部分細支氣管黏膜上皮脫落，管腔內見炎性滲出物，管壁見大量淋巴細胞浸潤，累及鄰近的肺泡；細、小支氣管腔內見大量中性粒細胞，累及鄰近肺泡，可見較多的肺泡萎陷、不張；肺泡壁毛細血管淤血，纖維組織彌漫性增生，部分區(qū)域肺泡腔內見較多均勻的粉紅色水腫液；肺膜稍增厚，見少許淋巴細胞浸潤。術后切除的腫瘤組織呈乳頭狀，異型性明顯，細胞大小、形態(tài)不一，可見瘤巨細胞以及病理性核分裂象（圖2B）。

圖2 左側大腦CPC術后HE染色結果Fig.2 The results of HE staining section after left cerebral CPC

法醫(yī)病理學診斷：（1）左側側腦室占位術后腦部并發(fā)癥（腦出血繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室積血、腦積水，繼發(fā)左側側腦室慢性血腫形成，蛛網(wǎng)膜慢性炎癥并與硬腦膜粘連）；（2）肺部并發(fā)癥（墜積性肺炎、慢性肺纖維化）；（3）雙側乳房輕微腫大；（4）左側頂部頭皮下小片出血；（5）腦、心、肺、肝、脾、腎、腎上腺、胰、胸腺、甲狀腺等多器官淤血。

法醫(yī)學鑒定意見：熊某因CPC術后腦部并發(fā)癥以及肺部并發(fā)癥引起腦、肺功能衰竭而死亡。

2 討 論

CPC是一種罕見的起源于脈絡叢上皮的高度惡性腫瘤，約占顱內腫瘤的0.05%～0.10%，占脈絡叢腫瘤的10%[1]。CPC主要見于2歲以下的嬰幼兒，男女性之比為1.6∶1，成人非常罕見[2]。據(jù)文獻[3]報道，側腦室為CPC最好發(fā)部位（50%），尤其是側腦室三角區(qū)，第四腦室次之（40%），其他部位少見。兒童好發(fā)于側腦室和第三腦室，而成人好發(fā)于第四腦室[4]。CPC臨床表現(xiàn)主要有進行性顱內高壓癥狀，其原因與腫瘤的占位效應和腫瘤所引起的腦積水有關[5]。約50%以上CPC患者有體細胞TP53突變[6]，目前已知TAF12、NFYC、RAD54L是CPC的致癌基因[7]。盡管腫瘤全切術是治療CPC最有效的措施，然而因腫瘤質脆、血供豐富和浸潤腦組織導致術中出血等，手術難以全部切除甚至可能危及生命，故腫瘤全切率為33.0%～61.5%[8]。CPC易發(fā)生腦脊液播散和復發(fā)，惡性程度高，預后差。全切除術后5年生存率約為58%，部分切除后5年生存率僅為20%[3]。

CPC缺乏特異性的免疫組織化學標志物，本例免疫組織化學病理學診斷：GFAP陰性，S-100蛋白弱陽性，波型蛋白陽性，EMA陰性，細胞角蛋白弱陽性，突觸素陽性，NF陰性，腫瘤增殖抗原Ki67弱陽性，細胞角蛋白52弱陽性，肌分化因子1陰性，與多數(shù)文獻[1-3]報道結果一致。一般認為，CPC多表達細胞角蛋白、EMA、S-100蛋白、波形蛋白和癌胚抗原，約20%可表達GFAP，大部分CPC上皮抗原呈陰性，前清蛋白和癌胚抗原的表達對CPC和脈絡叢乳頭狀瘤的鑒別有重要意義[5]。CPC在組織病理學上主要應與乳頭型室管膜瘤、乳頭型腦膜瘤及轉移性乳頭狀腺癌等相鑒別：（1）乳頭型室管膜瘤胞間基質常具有更明顯的纖維型神經(jīng)膠質的結構特征，且多呈EMA陽性，細胞角蛋白陰性，因此，容易與CPC鑒別[2-5]；（2）找到較典型的腦膜瘤圖像區(qū)域?？擅鞔_診斷乳頭型腦膜瘤，此外，乳頭型腦膜瘤免疫標記常呈EMA陽性，而GFAP陰性；（3）轉移性乳頭狀腺癌腫瘤細胞表達EMA、細胞角蛋白等上皮性標志物，而GFAP及S-100蛋白表達多為陰性，而且，轉移癌一般可找到其他部位的原發(fā)病灶[5]。

本例熊某患有左側側腦室CPC，術后并發(fā)腦出血、腦室積血、蛛網(wǎng)膜下腔出血并出現(xiàn)顱內壓增高等癥狀，繼發(fā)左側側腦室慢性血腫形成、蛛網(wǎng)膜慢性炎癥、墜積性肺炎，最終致腦、肺功能衰竭死亡。CPC是一種神經(jīng)內分泌腫瘤，可分泌一些性激素，引起乳房發(fā)育、性早熟等，熊某的乳房發(fā)育原因與此相關。熊某的根本死亡原因是CPC，CPC術后不可避免的腦部及肺部并發(fā)癥是其死亡的直接死亡原因，其死亡機制是腦、肺功能衰竭。