秦晶，王琪琳，常小晶，劉洪敏

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科，鄭州 450000

惡性黑色素瘤指機(jī)體黑色素細(xì)胞出現(xiàn)變異誘發(fā)的惡性腫瘤，手術(shù)切除是臨床惡性黑色素瘤的主要治療方法，術(shù)后再輔以干擾素持續(xù)治療以改善預(yù)后，降低腫瘤復(fù)發(fā)率[1]。研究證實(shí)，干擾素對(duì)提高黑色素瘤患者的總生存率有顯著效果，患者出院后還需在院外繼續(xù)長(zhǎng)達(dá)1年以上的干擾素皮下持續(xù)治療，并預(yù)防感染、皮膚壞死等不良反應(yīng)的發(fā)生，因此，出院后的延續(xù)性管理具有必要性[2]。延續(xù)性管理模式是住院護(hù)理的延伸，屬于整理護(hù)理的重要組成部分，能夠保證患者出院后持續(xù)、有效的衛(wèi)生保健服務(wù)，降低衛(wèi)生服務(wù)成本和患者再住院率，促進(jìn)患者快速康復(fù)，具有良好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，但關(guān)于惡性黑色素瘤的研究較少[3]。本研究探討延續(xù)管理模式在惡性黑色素瘤治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月至2019年12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受治療的104例惡性黑色素瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)黑色素瘤診治指南（2013年版）》[4]中關(guān)于惡性黑色素瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期；③接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差，不能配合隨訪；②年齡＜18歲；③轉(zhuǎn)院治療；④有精神疾病史；⑤合并肝、腎功能障礙；⑥合并血液系統(tǒng)疾病、心血管疾病等其他疾病。采用信封法將104例惡性黑色素瘤患者分為觀察組和對(duì)照組，各52例。兩組患者的性別、年齡、受教育年限等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的基線資料

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，主要包括健康宣教、飲食指導(dǎo)、用藥護(hù)理、心理干預(yù)等常規(guī)院內(nèi)護(hù)理手段，由醫(yī)院護(hù)理人員具體負(fù)責(zé)，每例患者配備2～3名護(hù)理人員。

觀察組給予延續(xù)管理模式，包括護(hù)理評(píng)估和制訂延續(xù)性管理方案。護(hù)理評(píng)估：由醫(yī)院腫瘤科醫(yī)師、?？谱o(hù)理人員及護(hù)理專家組成評(píng)估小組，綜合評(píng)估患者整體狀況。制訂延續(xù)性管理方案：基于評(píng)估材料，根據(jù)藥物不良反應(yīng)制訂分階段的延續(xù)性管理方案，可根據(jù)患者情況的變化和藥物不良反應(yīng)進(jìn)一步修訂延續(xù)性管理方案。具體如下：①出院1個(gè)月內(nèi)，?？谱o(hù)理人員及整形外科醫(yī)師于患者出院后第1、2、4周的周末進(jìn)行上門(mén)隨訪。用藥指導(dǎo)，講解干擾素α-2b（interferon α-2b，IFNα-2b）的注射筆使用方法以及用藥作用和目的，指導(dǎo)必要的自我護(hù)理知識(shí)，觀察藥物不良反應(yīng)；飲食指導(dǎo)，不宜進(jìn)食酸辣、油膩食物，宜清淡飲食，少食多餐；指導(dǎo)患者進(jìn)行必要的有氧運(yùn)動(dòng)和制訂合理的作息時(shí)間；進(jìn)行肝、腎功能和血常規(guī)檢查。②出院1～3個(gè)月內(nèi)，專職護(hù)理人員每個(gè)月進(jìn)行1次電話隨訪，了解患者是否遵醫(yī)堅(jiān)持干擾素的注射治療及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，并注重患者心理狀態(tài)，及時(shí)解答患者的疑問(wèn)；隨訪期間針對(duì)存在悲觀情緒的患者介紹成功治療的案例，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；對(duì)于有經(jīng)濟(jì)困難的患者及時(shí)進(jìn)行溝通和心理干預(yù)，囑咐其家屬給予患者支持與幫助，避免患者出現(xiàn)私自斷藥的情況。③出院后3個(gè)月～1年內(nèi)：專職護(hù)理人員每個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行1次電話隨訪，針對(duì)前兩個(gè)階段出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)一步隨訪，檢測(cè)患者出院3、6、9、12個(gè)月的肝功能、腎功能、血常規(guī)和皮膚黏膜情況，患者每年進(jìn)行1次全胸X線和腹部彩超檢查。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用36條目健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）[5]評(píng)估患者的生活質(zhì)量，量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康8個(gè)維度，總分為100分，各維度分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好。采用遵醫(yī)行為評(píng)估表[6]評(píng)估遵醫(yī)行為，量表包括飲食、活動(dòng)、服藥、檢查和情緒5個(gè)項(xiàng)目，其中，滿足2～4個(gè)項(xiàng)目要求，為部分遵醫(yī)；滿足5個(gè)項(xiàng)目要求，為完全遵醫(yī)；其余為不遵醫(yī)行為。總遵醫(yī)率=（完全遵醫(yī)+部分遵醫(yī)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者遵醫(yī)情況的比較

觀察組患者的總遵醫(yī)率為96.15%（50/52），高于對(duì)照組患者的80.77%（42/52），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.518，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的遵醫(yī)情況[n（%）]

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者SF-36中生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康維度的評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后12個(gè)月，觀察組患者SF-36中生理功能、活力、情感職能和精神健康維度的評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.153、5.633、4.559、9.674，P＜0.01）；干預(yù)后12個(gè)月，兩組患者SF-36中生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、社會(huì)功能維度的評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

3 討論

惡性黑色素瘤是皮膚腫瘤中致死率最高、侵襲率最強(qiáng)的疾病，約占所有皮膚惡性腫瘤的20%，對(duì)放療、化療均不敏感，手術(shù)切除是其主要治療手段，且術(shù)后需持續(xù)進(jìn)行生物治療[7-9]。IFNα-2b具有廣譜抗腫瘤、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能及抑制細(xì)胞異常分裂的作用，是生物治療的重要輔助藥物，惡性黑色素瘤患者出院后能夠合理、規(guī)范地使用IFNα-2b及對(duì)其不良反應(yīng)的隨訪是臨床重要的關(guān)注方向[10-13]。因此，專業(yè)化、多學(xué)科的延續(xù)性管理對(duì)提高惡性黑色素瘤患者的生活質(zhì)量和改善預(yù)后至關(guān)重要。

表3 兩組患者干預(yù)前后SF-36評(píng)分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對(duì)照組干預(yù)后12個(gè)月比較，P＜0.01

維度時(shí)間觀察組（n=5 2）對(duì)照組（n=5 2）

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的遵醫(yī)行為優(yōu)于對(duì)照組，總遵醫(yī)率為96.15%，提示延續(xù)性管理模式較常規(guī)護(hù)理更有助于提高惡性黑色素瘤患者的遵醫(yī)率。延續(xù)性管理在循證護(hù)理基礎(chǔ)上組織整形外科醫(yī)師、專科護(hù)理人員及護(hù)理專家等多學(xué)科人員針對(duì)干擾素應(yīng)用和日常護(hù)理分階段制訂護(hù)理方案，強(qiáng)調(diào)藥物注射的必要性和重要性，通過(guò)心理護(hù)理和家庭支持有效避免自行停藥和盲目減量等情況的發(fā)生，提高了患者遵醫(yī)率。延續(xù)管理模式通過(guò)評(píng)估患者預(yù)先的身體狀態(tài)了解患者的整體狀況，從而制訂合理的院外延續(xù)管理方法，有效保證了患者從醫(yī)院的一個(gè)科室到另一個(gè)科室的同一健康照顧場(chǎng)所和從醫(yī)院到家庭的不同健康照顧場(chǎng)所受到不間斷和協(xié)助性照顧[14-16]。延續(xù)管理結(jié)合護(hù)理小組制訂的院外護(hù)理及持續(xù)的家庭和電話隨訪對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，能夠及時(shí)解決患者存在的疑問(wèn)和護(hù)理問(wèn)題，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)而更有效緩解患者的抑郁和焦慮情緒，促進(jìn)疾病康復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后12個(gè)月，觀察組患者SF-36中生理功能、活力、情感職能和精神健康維度的評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，提示延續(xù)性管理模式較常規(guī)護(hù)理更有助于提高患者的生活質(zhì)量。護(hù)理人員于患者出院第一階段對(duì)患者進(jìn)行家庭訪視，并檢查患者的干擾素注射情況，并結(jié)合患者具體的狀態(tài)有計(jì)劃、有目的地對(duì)患者開(kāi)展關(guān)于飲食、藥物、休息和運(yùn)動(dòng)的健康教育，進(jìn)一步保證了藥物的合理應(yīng)用和患者的康復(fù)訓(xùn)練；專業(yè)護(hù)理人員可以有效避免注射部位因長(zhǎng)期注射導(dǎo)致的感染等不良反應(yīng)的發(fā)生?；颊叱鲈旱牡诙⒌谌A段，通過(guò)電話隨訪和定期的肝功能、腎功能、血常規(guī)檢查可準(zhǔn)確了解患者的身體恢復(fù)情況，通過(guò)心理護(hù)理、案例宣教和家庭安慰等措施改善患者的心理狀態(tài)，進(jìn)而提高患者的治療依從性，提高生活質(zhì)量。

傳統(tǒng)護(hù)理模式主要局限于住院患者，患者出院后即停止護(hù)理，但是，臨床上，雖然患者的絕大部分健康問(wèn)題得到了解決或有效控制，但患者回歸家庭后還可能存在諸多健康問(wèn)題，因此，出院后的患者仍具有較高的健康護(hù)理需求[17-18]。延續(xù)管理模式作為住院護(hù)理的延伸可保證患者出院后的恢復(fù)期得到持續(xù)的護(hù)理，對(duì)降低患者病情加重再住院的發(fā)生率和促進(jìn)患者恢復(fù)均具有重要意義。

綜上所述，延續(xù)管理模式有助于改善惡性黑色素瘤患者的遵醫(yī)行為，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。