任宇哲 于宙 陳宏 楊澤一 楊祥正

摘要?目的：研究芥子防哮膏穴位貼敷聯合平喘方治療小兒哮喘的臨床療效。方法：選取2017年7月至2018年9月黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院收治的小兒哮喘患者40例作為研究對象，按照隨機分類方法分為對照組與觀察組，每組20例。其中對照組給予常規(guī)對癥治療，觀察組在對照組的基礎上加用穴位貼敷芥子防哮膏聯合平喘方治療，連續(xù)治療4周后觀察臨床療效，比較2組患兒治療前后中醫(yī)證候積分、第1秒鐘用力呼氣量（FEV1）、最大呼氣流速（PEF）、肺活量（FVC）及外周血嗜酸性粒細胞（EOS）和白細胞介素-17（IL-17）等指標的變化。結果：2組治療后喘息、咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難及肺部哮鳴音等中醫(yī)證候積分均得到明顯改善，且治療后觀察組改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;2組治療后FEV1、PEF及FVC均明顯提高，觀察組改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;2組治療后EOS和IL-17水平均有下降，觀察組改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：芥子防哮膏穴位貼敷聯合平喘方治療小兒哮喘臨床療效明顯，可以顯著改善患者中醫(yī)證候積分、肺功能及免疫功能。

關鍵詞?小兒哮喘;芥子防哮膏穴位貼敷;平喘方;中醫(yī)證候積分;肺功能;外周血嗜酸性粒細胞;白細胞介素-17;臨床研究

Abstract?Objective：To study the clinical effect of mustard antiasthmatic ointment acupoint application combined with Pingchuan Formula in the treatment of infantile asthma.Methods：From July 2017 to September 2018，a total of 40 child patients with asthma admitted to the First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Traditional Chinese medicine were selected as the study objects and were randomly divided into a control group and an observation group，with 20 cases in each group.The control group was given routine symptomatic treatment.The observation group was treated with acupoint application mustard antiasthmatic ointment combined with Pingchuan prescription on the basis of the control group.After 4 weeks of continuous treatment，the clinical efficacy was observed and the changes of TCM symptom score，first second forced expiratory volume（FEV1），maximum expiratory flow（PEF），vital capacity（FVC），peripheral blood eosinophils（EOS）and interleukin-17（IL-17）were compared between the 2 groups before and after treatment.Results：After treatment，the traditional Chinese medicine（TCM）scores such as asthma，cough，expectoration，chest tightness，dyspnea and wheezing sound of lungs in the 2 groups were significantly improved，and the improvement in the observation group was superior to that in the control group.The difference was statistically significant（P<0.05）.FEV1，PEF and FVC in the 2 groups were significantly improved after treatment，and the improvement in the observation group was superior to that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）; after treatment，the levels of EOS and IL-17 decreased in both groups，and the improvement in the observation group was superior to that in the control group，with statistical significance（P<0.05）.Conclusion：The clinical effects of acupoint application of mustard seed anti-asthma ointment combined with Pingchuan Formula in the treatment of infantile asthma is obvious，which can significantly improve the TCM symptoms score，pulmonary function and immune function of patients.

Keywords?Pediatric asthma; Mustard Antiasthmatic Ointment Acupoint Application; Pingchuan Formula; Traditional Chinese medicine syndrome; Lung function; Peripheral blood eosinophils; Interleukin-17; Clinical research

中圖分類號：R242;R725.6文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.21.024

哮喘是小兒時期常見的氣道炎癥性疾病之一，其臨床主要表現為發(fā)作時喘促氣急、痰鳴咳嗽、呼吸困難，甚至出現不能平臥等急危癥狀，具有反復發(fā)作，遷延難愈等特點[1-2]。相當于現代醫(yī)學支氣管哮喘等疾病的范疇，其認為本病的發(fā)病機制主要與氣道高反應性有關[3-4]。據世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計大致全球每年哮喘致死人數為34萬余人，所致傷殘影響生命者年為1 000余萬，而且根據我國流行病學統(tǒng)計，兒童哮喘發(fā)病率呈上升趨勢[5]。尤其小兒免疫力相對較低，臨床上應該對哮喘的患兒加以重視，選擇性地采用科學合理治療方法積極控制癥狀、減少哮喘的發(fā)作[6]。而現代醫(yī)學在治療本病時主要運用糖皮質激素、β2受體激動劑等對癥治療，長期應用只是控制癥狀，但是并未從源頭治愈本病，而且尚存在一定的不良反應[7-8]。而中醫(yī)藥治療哮喘歷史悠久，且理論豐富，療效確切，正如元代朱震亨曾提到小兒哮喘發(fā)病既有內因，也有外在因素影響，在治療上提出“發(fā)作時以祛邪為主，未發(fā)以扶正氣為主”的治療原則，為后世治療此病提供了理論基礎[9-10]。近年來，關于中西醫(yī)結合治療哮喘報道較多，而且療效顯著。本研究旨在探討穴位貼敷芥子防哮膏聯合平喘方治療小兒哮喘的臨床療效，以便為中西醫(yī)結合治療小兒管哮喘的提供理論參考。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選取2017年7月至2018年9月黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院收治的小兒哮喘患者40例作為研究對象，按照隨機分類方法分為對照組與觀察組，每組20例。對照組中男8例，女12例，年齡5～13歲，平均年齡（7.32±1.06）歲，平均病程（3.53±2.06）d;觀察組中男11例，女9例，年齡5～15歲，平均年齡（7.24±3.27）歲，平均病程（3.60±1.83）d。2組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2?診斷標準

1）西醫(yī)診斷標準：參照中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組在2016年修定的小兒哮喘診斷指南[11];2）中醫(yī)診斷標準：參照中華中醫(yī)藥學會肺系病分會在2012年制定的氣管哮喘中醫(yī)診療專家共識[12]。

1.3?納入標準?1）符合西醫(yī)診斷標準者;2）符合中醫(yī)診斷標準者;3）病情分級屬輕度者，分級標準亦參照中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組在2016年修定的小兒哮喘診斷指南。并預先征得患者及其家屬同意。

1.4?排除標準?1）不符合納入標準者;2）患兒正在參加其他藥物試驗，近期使用過藥物治療者;3）近期患急性上或下呼吸道感染正在服藥藥物者;4）合并心、腦、腎及造血等系統(tǒng)等各器官嚴重病史者;5）患有精神疾病等無法合作者。

1.5?脫落與剔除標準

1）未按要求規(guī)律用藥及治療中斷無法判定療效或資料不全者;2）在入組期間發(fā)生嚴重疾病，不得不調整治療方案者;3）患者依從性非常差者。

1.6?治療方法

對照組常規(guī)給予孟魯司特鈉咀嚼片（杭州默沙東制藥有限公司，國藥準字J20070058）。其中患兒年齡在3～5歲，4 mg/次;5～14歲患兒5 mg/次。1次/d。共服4周。觀察組在對照組的基礎上加用平喘方及芥子防哮膏穴位貼敷療法。平喘方：炙麻黃5 g、苦杏仁5 g、紫蘇子5 g、炒萊菔子5 g、桃仁5 g、黃芩10 g，每日4劑，沖服，4次/d，連服4周;芥子防哮膏穴位貼敷：組成：白芥子、細辛、地龍、麻黃等7味藥（中藥飲片均來源于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院中藥房）磨成細粉按比例混合后用生姜汁煮沸，經冷卻后加入適量蛋清攪拌成糊狀，壓成藥餅，貼敷于肺俞穴、定喘穴等穴位上，用無菌敷料及膠布進行固定，選擇三伏天即陽氣最旺盛時令進行貼敷，分別在頭伏前3 d;二伏前3 d及二伏的第11、12、13天;末伏的前3 d進行貼敷，0.5～2 h/次，共計12 d。

1.7?觀察指標

1.7.1?中醫(yī)證候積分?參照《2006年版全球哮喘防治創(chuàng)議》[13]，觀察患兒治療前后喘息、咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難及肺部哮鳴音積分變化。見表1。

1.7.2?觀察治療前后肺功能變化?選用日本產ST-250型肺功能測定儀器，每個指標重復測試3次取其平均值測定治療前后第1秒鐘用力呼氣量（FEV1）、最大呼氣流速（PEF）、肺活量（FVC）。

1.7.3?觀察治療前后外周血嗜酸性粒細胞（EOS）及白細胞介素-17（IL-17）的變化?對于EOS所有患兒均于晨起后空腹狀態(tài)下采肘靜脈血5 mL待檢;采用酶聯免疫吸附試驗法（ELISA）檢測血清IL-17水平。同前采取肘靜脈血5 mL，嚴格按照ELISA試劑盒（美國R&D公司）操作標準操作后冷藏待檢。

1.8?療效判定標準

中醫(yī)證候療效判定標準：參照《小兒哮喘中醫(yī)診療指南》[14]。治愈：以喘息為主的主要臨床癥狀消失，近期無復發(fā);顯效：臨床癥狀明顯緩解;近期仍有幾次發(fā)作;有效：癥狀較治療前有所改善，但停藥后還是有喘息等癥狀;無效：喘息等癥狀未見減少，反而有加重的趨勢。肺功能及各項化驗指標較前有不同程度改善。

1.9?統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數據，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間進行t檢驗，計數資料以百分率表示，用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2?結果

2.1?2組患兒中醫(yī)證侯積分比較

觀察組及對照組患兒在接受治療后喘息、咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難及肺部哮鳴音等中醫(yī)證候積分均得到明顯改善，觀察組下降更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2?2組患兒肺功能指標比較

2組患兒在接受治療后FEV1、PEF等指標均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），與對照組FVC比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3?2組患兒治療前后EOS、IL-17水平比較

2組患兒在接受治療后EOS、IL-17水平均有明顯改善，觀察組下降更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3?討論

現代醫(yī)學認為小兒哮喘是由病毒、細菌、支原體、衣原體等感染引起的以呼吸系統(tǒng)為主要癥狀的一類兒科常見疾病，臨床主要表現為反復發(fā)作性喘鳴、咳嗽及呼吸困難，長期不愈導致呼吸道免疫功能下降，使得疾病反復遷延難愈，對患兒的身心健康等方面都會產生不利的影響[15-16]。本研究中對哮喘的患兒常規(guī)給予抗炎、平喘的藥物治療，其中孟魯司特咀嚼鈉片是目前臨床上常用的白三烯受體抗結劑，因其可與白三烯受體競爭性結合，具有較高的選擇性，且可有效抑制炎性反應，進而可以減輕患兒的高氣道反應[17]。但是，長時間應用西藥不良反應較多，中醫(yī)藥因其療效肯定、不良反應小而越來越受到了人們的重視。中醫(yī)學認為小兒哮喘的發(fā)病主要是因為小兒先天稟賦不足肺、脾、腎等臟器虧虛所致。脾主運化水液，若脾失健運，則痰飲內停;而肺為嬌臟，更易受外邪侵襲，故當外邪入侵肺臟煎雜素痰留飲，日久而致痰熱阻肺;腎主納氣，保持呼吸的深度，腎氣不足則攝納無力，而出現氣短不足以息等癥狀。故外邪侵襲，飲食不當，累及上述三臟觸動伏痰進而導致肺氣不暢、氣道受阻、氣機宣降失常而產生喘息、咳嗽等癥狀的發(fā)生，因此，治療上當以發(fā)時治標，平時治本的原則。芥子防哮膏穴位貼敷是導師張偉教授根據清代張璐《張氏醫(yī)通》中白芥子外涂法而制成的，方中白芥子、麻黃為君藥，白芥子辛溫走散、化寒痰、通經絡具有溫肺化痰、行氣散結之功效;麻黃取其宣肺平喘之功效;細辛為臣藥宣肺化飲、散寒通竅之功;丁香溫腎降逆;佐以延胡索、地龍、大黃、川烏等散寒、理氣、止痛，全方共奏溫肺化痰，降逆平喘之功，同時選取在三伏天進行貼敷，取其陽氣最為旺盛之時，更加有利于藥物的吸收[18]。平喘方是我國名老中醫(yī)虞堅爾教授總結徐氏兒科獨特經驗的基礎上，加之自身數十年的臨床心得體會而來，反復經過臨床驗證，療效確切，該方由炙麻黃、炒萊菔子、苦杏仁、紫蘇子、桃仁、黃芩等組成。方中麻黃宣肺平喘為君藥;苦杏仁、紫蘇子、炒萊菔子降氣化痰、止咳平喘，桃仁活血化瘀共為臣藥，其中麻黃與杏仁相配有宣有降，二者合用更加有利于肺之氣機宣降得益;麻黃與桃仁合用宣肺潤腸，使得邪氣從大腸而消;黃芩寒涼可以佐制君臣等藥物的溫燥之性，進而使得痰瘀化而不至于化熱傷陰。上方合用具有宣肺化痰，降氣平喘、活血化瘀之功，全方配伍的當，立足于哮喘發(fā)病宿根，標本兼治，既可用于治療哮喘發(fā)作之時，又可以用于哮喘的緩解期[19-20]。

近年來，研究發(fā)現在小兒哮喘的發(fā)病過程中固有免疫系統(tǒng)也發(fā)揮了一定的影響，其中白細胞介素-17（IL-17）家族成員與免疫炎性反應有著密切的關系。在炎性反應的早期IL-17被認為是啟動因子，其不但可以明顯促進T細胞的激活，還可以刺激上皮細胞、內皮細胞等產生多種因子，使得炎性細胞募集，造成免疫炎性損傷，尤其是IL-17A、IL-17E及IL-17F。國內外研究發(fā)現：IL-17A在哮喘患者的外周血中表達明顯升高，并且認為其升高程度與疾病的嚴重程度正相關;而IL-17F與IL-17A同源性較高，較為相似，亦可以促進中性粒細胞浸潤、增加黏液的分泌，而加重病情的進展;而IL-17E被認為是IL-17家族中與哮喘發(fā)病最為重要的細胞因子，主要由Th2細胞和肥大細胞產生，同時，IL-17E還能增強Th2記憶細胞功能，亦可以促進氣道黏液的分泌，參與哮喘的發(fā)病[21-22]。嗜酸性粒細胞（EOS）是由骨髓CD34+祖細胞增殖分化而來，主要積聚在肺部，其凋亡與小兒哮喘的發(fā)生發(fā)展關系較為密切，因EOS不但可以導致氣道上皮損傷，加重黏膜破壞，還是引起哮喘慢性氣道炎性反應最為重要的炎性細胞之一[23]。

綜上所述，穴位貼敷芥子防哮膏聯合平喘方治療小兒哮喘療效明顯，可以顯著改善患兒的中醫(yī)證候、氣道炎性反應及肺通氣功能等多方面指標，而且安全性高，無明顯不良反應。

參考文獻

[1]陳志鑫，范暖東.中醫(yī)藥治療小兒哮喘研究進展[J].中醫(yī)兒科雜志，2018，14（4）：69-72.

[2]曹美珠.中醫(yī)藥防治兒童哮喘的研究進展[J].中醫(yī)兒科雜志，2012，8（6）：65-69.

[3]孫亞磊，袁斌，鄭海濤，等.中醫(yī)藥治療小兒哮喘發(fā)作期研究進展[J].河北中醫(yī)，2018，40（9）：1432-1436.

[4]周密.小兒哮喘緩解期的中醫(yī)治療進展[J].浙江中醫(yī)雜志，2012，47（10）：768-769.

[5]茍小軍，劉華，姚俊麗，等.刺絡聯合舒利迭吸入療法防治小兒哮喘的療效觀察[J].世界中醫(yī)藥，2020，16（6）：861-868.

[6]邢金四，尚莉麗.小兒哮喘緩解期中醫(yī)治療現狀及展望[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2012，24（9）：913-915.

[7]趙榮.中西藥合用治療小兒咳嗽變異性哮喘臨床觀察[J].實用中醫(yī)藥雜志，2019，35（4）：452-453.

[8]王雪玉，陳雅祺，張敏，等.孟魯司特鈉聯合玉屏風顆粒治療小兒支氣管哮喘的臨床觀察[J].兒科藥學雜志，2019，25（4）：31-34.

[9]李瑋，劉璐，孫麗平，等.中醫(yī)藥防治小兒哮喘臨床研究進展[J].中國中西醫(yī)結合兒科學，2017，9（3）：191-194.

[10]孫亞鋒，邢燕如，何增洪.兒童哮喘緩解期中醫(yī)治療研究進展[J].浙江中醫(yī)雜志，2013，48（2）：148-150.

[11]中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）[J].中華兒科雜志，2016，54（3）：167-181.

[12]中華中醫(yī)藥學會肺系病分會.支氣管哮喘中醫(yī)診療專家共識（2012）[J].中醫(yī)雜志，2013，54（7）：627-629.

[13]洪建國.2006年版全球哮喘防治創(chuàng)議[J].實用兒科臨床雜志，2007，22（16）：1278-1280.

[14]趙霞，汪受傳，韓新民，等.小兒哮喘中醫(yī)診療指南[J].中醫(yī)兒科雜志，2008，4（3）：4-6.

[15]葉建林，黃軍蓮，羅曉苑.艾灸聯合穴位貼敷治療小兒哮喘性支氣管炎臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2017，39（10）：1559-1561.

[16]石盾.孟魯司特鈉治療小兒哮喘的效果及影響[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2018，10（2）：114-116.

[17]魏新生，蘇曉芳.玉屏風顆粒治療小兒哮喘緩解期的臨床觀察[J].光明中醫(yī)，2018，33（9）：1273-1274.

[18]張偉，柳琳琳，劉瀟，等.芥子防哮膏對哮喘大鼠血清IFN-γ、IL-4含量的影響[J].中醫(yī)藥信息，2016，33（4）：59-61.

[19]劉斐，虞堅爾，毛玉燕，等.平喘方治療小兒哮喘發(fā)作期的臨床觀察[J].中華中醫(yī)藥學刊，2019，37（7）：1633-1636.

[20]詹俊英.中醫(yī)辨證治療支氣管哮喘患兒的臨床療效[J].中國藥物經濟學，2016，11（9）：114-116.

[21]呂文漪.IL-17家族與哮喘[J].微生物學免疫學進展，2017，45（4）：61-64.

[22]朱天吉，張卿.IL-17和ECP與哮喘患者臨床病情輕、重程度的關聯性分析[J].臨床肺科雜志，2017，22（3）：424-427.

[23]李小波，張蓉映，王斌梁，等.哮喘小鼠CD34+祖細胞和嗜酸性粒細胞的動態(tài)變化及其與CCR3/eotaxin表達的關系[J].中華全科醫(yī)學，2019，17（8）：1261-1264，1326.

（2019-08-25收稿?責任編輯：楊覺雄）