石曉琪 王辰光 閆璞 史銀春 高夢蕉 陳宗俊 肖永華

摘要?辨證論治是中醫(yī)學治療的特色。呂仁和教授提出的“六對論治”辨證思路，包括對病論治、對病辨證論治、對病分期辨證論治、對癥論治、對癥辨證論治和對癥辨病與辨證論治相結(jié)合，為臨床辨證提供了完善的思路。芍藥為呂仁和教授臨床常用中藥，以其應用經(jīng)驗為切入點，結(jié)合病案系統(tǒng)介紹呂仁和教授“六對論治”學術(shù)思想。介紹將四逆散化裁，赤、白芍同用以柔肝養(yǎng)血、活血化瘀，針對肝氣郁滯證候;以“三丹湯”中牡丹皮、丹參、赤芍同用，針對腎臟病“微型癥瘕”病機;以赤、白芍大劑量生用通便瀉濁對癥治療等臨床用藥經(jīng)驗。

關(guān)鍵詞?白芍;赤芍; @ 呂仁和;六對論治;國醫(yī)大師;經(jīng)驗傳承;中醫(yī);辨證論治

Abstract?Syndrome differentiation and treatment is the feature of Traditional Chinese Medicine.Professor LYU Renhe puts forward the syndrome method of “six diagnosis and treatment principles” including treatment according to the disease，treatment and differentiation according to the disease，syndrome differentiation according to the disease stage，treatment according to the symptom，syndrome differentiation according to the symptom，as well as combination of syndrome and disease differentiation according to the symptom，providing perfect ideas for clinical syndrome differentiation.Paeoniae Radix is a common Chinese medicine used by Professor LYU Renhe.Taking its application experience as the starting point，the academic thoughts of Professor LYU Renhe′s“six diagnosis and treatment principles”were introduced in conjunction with the medical record system.It mainly introduces the use of Sini Powder.Radix Paeoniae Rubra and Radix Paeoniae Alba are used to soften liver and nourish blood，promote blood circulation and remove blood stasis.Aiming at the syndrome of liver qi stagnation，in“Sandan Decoction”，Danpi，Radix Salviae Miltiorrhizae，and Radix Paeoniae Rubra are used together，aiming at the pathogenesis of kidney disease“minimal symptom”; large doses of Radix Paeoniae Rubra and Radix Paeoniae Alba laxative symptomatic treatment experience in clinics.

Keywords?Debark peony root;Peony root; @ LYU Renhe; Six diagnosis and treatment principles; National Chinese medicine master; Experience inheritance; Traditional Chinese medicine; Syndrome differentiation and treatment

中圖分類號：R249.2/.7文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.21.027

國醫(yī)大師呂仁和教授臨床工作近60年，中西合參，學驗俱豐。針對臨床時常出現(xiàn)的“傳統(tǒng)中醫(yī)無證可辨”或者“現(xiàn)代西醫(yī)無藥可用”的情況，呂仁和教授在“辨證論治”和“整體觀”的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造性提出“對病論治、對病辨證論治、對病分期辨證論治、對癥論治、對癥辨證論治、對癥辨病與辨證論治相結(jié)合”的六對論治辨證思路，提綱挈領(lǐng)，駕簡馭繁。呂仁和教授臨床遣方用藥頗為靈活，強調(diào)不僅要用好“方”，更要用好“藥”，呂教授尤為擅長應用藥對和藥串，所謂“調(diào)百藥齊，和之所宜”。學生在跟師期間發(fā)現(xiàn)呂教授處方喜用芍藥，赤芍、白芍出現(xiàn)頻率較高。本文結(jié)合呂仁和教授“六對論治”的辨證思路，試述呂教授臨床運用芍藥的經(jīng)驗。

1?芍藥簡介

1.1?歷史源流?《神農(nóng)本草經(jīng)》[1]列芍藥為中品，載：“味苦平，主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣”。未區(qū)分赤芍和白芍?！秱摗烦Ｓ蒙炙幰骊幒蜖I、養(yǎng)血通脈、斂陰止汗、緩急止痛、利水、清熱、和血，并分別配合桂枝、當歸、黃芪、甘草、茯苓、柴胡、麻黃等使用[2]。陶弘景《本草經(jīng)集注》[3]始分赤、白芍，后世漸漸認為二者由于加工炮制的不同而同源異效。《中華人民共和國藥典》[4]載：“白芍為毛茛科植物芍藥的根部，除去外皮置沸水中煮后曬干而成，性微寒，味苦、酸，歸肝、脾經(jīng)，功可平肝止痛，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗。赤芍為毛茛科植物芍藥或川赤芍的根曬干而成，性微寒味苦，歸肝經(jīng)，功可清熱涼血，散瘀止痛”。二者一補一瀉，一收一散，相反相成，臨床常常配伍使用。赤、白芍也常常以藥對的形式出現(xiàn)在呂仁和教授的處方中。

1.2?現(xiàn)代藥理研究?現(xiàn)代藥理研究表明，單萜苷類是芍藥的主要活性成分[5]，既往研究關(guān)于其中的芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷論述較多?！吨腥A人民共和國藥典》[4]規(guī)定以芍藥苷的含量作為白芍和赤芍質(zhì)量鑒定的標準，合格飲片要求芍藥苷分別不低于1.2%和1.5%。芍藥苷可通過抑制血管緊張素Ⅱ誘導的平滑肌細胞增殖和保護內(nèi)皮細胞凋亡而起到舒張血管的作用，也可降低血液黏度、纖維蛋白原量、紅細胞及血小板的聚集而改變血液流變性和凝血系統(tǒng)，因此一般認為，赤芍活血能力優(yōu)于白芍，與二者芍藥苷含量有關(guān)[6-9]。

現(xiàn)代醫(yī)學的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡理論，常被用來闡釋“病-證”相關(guān)性及“證-效”相關(guān)性。研究[8，10-11]表明，芍藥苷和白芍內(nèi)含的標志性成分芍藥內(nèi)酯苷可改善學習記憶功能衰退及神經(jīng)突觸可塑性損傷;改善腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的分泌及維持下丘腦-垂體-腎上腺軸的平衡，發(fā)揮其抗抑郁作用和神經(jīng)細胞保護作用;通過提高脾臟指數(shù)、胸腺指數(shù)和腎上腺指數(shù)，增加造血細胞因子活性和刺激免疫相關(guān)因子分泌。因此一般認為白芍疏肝氣、暢情志、養(yǎng)血柔肝作用與其所含的芍藥苷和芍藥內(nèi)酯苷能夠作用于神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡有關(guān)。此外，白芍總苷還可抑制巨噬細胞轉(zhuǎn)錄因子活性、單核細胞及白細胞介素-2以抗炎鎮(zhèn)痛及松弛骨骼肌，這為白芍緩急止痛提供了依據(jù)[6，10]。

2?呂仁和教授應用芍藥經(jīng)驗

2.1?對病論治?對病論治即針對疾病的病因或者病機治療，所謂“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之”，一般用于病因比較明確的疾病或者針對病機的某方面治療。呂仁和教授認為糖尿病的中醫(yī)病機是由于多食肥甘、情志郁滯、素體稟賦虧虛、外邪客內(nèi)等原因，產(chǎn)生內(nèi)熱，耗傷氣陰，氣虛無力運血，陰虛津枯血滯，逐漸致痰、熱、郁、瘀等多種病理因素膠結(jié)，最終形成微型癥瘕，導致多種糖尿病大小血管的并發(fā)癥[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究[13]也證實，糖代謝異常等各種代謝紊亂會導致血管結(jié)構(gòu)異常和血管內(nèi)皮功能障礙，糖尿病患者大血管病變的風險是非糖尿病患者的2～4倍。故針對糖尿病的基本病機，呂仁和教授常將四逆散化裁以疏肝理氣、健脾和營、活血通絡，具體用藥為：醋柴胡6～10 g，赤、白芍各15～30 g，枳實、枳殼各3～10 g，炙甘草3～6 g。糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)樘悄虿〕Ｒ姷奈⒀懿l(fā)癥之一，呂仁和教授認為該病的基本病機為陰陽兩虛，痰濕瘀血阻滯絡脈[14]，又因肝開竅于目，故呂教授不僅重視患者的心理調(diào)節(jié)和情緒調(diào)暢，用藥也注重肝氣的條達，方選四逆散化裁，療效頗佳。方中柴胡醋制，入肝經(jīng)，疏肝氣;白芍合甘草，柔肝養(yǎng)血，斂陰緩急;再與赤芍同用，養(yǎng)血的同時可通活眼周之血脈。腦卒中為糖尿病的常見并發(fā)癥之一，呂仁和教授認為氣陰虧于內(nèi)，氣血逆亂于上，痰、熱、郁、瘀等病理因素膠結(jié)，可致糖尿病合并中風[14]?！侗静輦湟穂15]載白芍可“斂逆氣”，白芍配柴胡、枳實、枳殼調(diào)暢氣機，運化痰涎;配甘草酸甘化陰，柔肝降逆;配赤芍滋陰養(yǎng)血，活血清熱，正中糖尿病合并中風的基本病機，體現(xiàn)呂仁和教授“對病論治”的思想。

2.2?對病辨證論治?對病辨證論治即辨證分型分候論治，“證型”相對穩(wěn)定，“證候”有隨著時間變化的含義[16]，變化比較迅速。呂仁和教授提倡“本虛定證型，標實定證候”，臨床診病應分清標本虛實和輕重緩急，“急則治其標，緩則治其本”，正確處理好邪正關(guān)系。如在急、慢性腎小球腎炎的診治中，多應用赤芍、白芍。呂老臨床將慢性腎炎分為腎氣陰虛型、腎氣陽虛型、腎陰陽氣虛型三型及肝氣郁滯、血脈瘀滯、濕熱阻滯、痰濕不化、外感熱毒五候[14]。當辨證為腎氣陰虛型或者腎陰陽氣虛型時，常用白芍益陰和營，用量15～20 g;當證候以血脈瘀滯為主時，呂仁和教授常用“三丹湯”，即牡丹皮、赤芍、丹參養(yǎng)血活血，滋陰清熱，三藥劑量均為10～30 g;當證候辨為肝氣郁滯時，呂老常用四逆散化裁，方中赤、白芍同用，疏肝理氣、清熱活血。而對于急性腎小球腎炎的治療，呂仁和教授辨為風熱化毒和風熱夾濕證[14]，分別投以呂仁和教授經(jīng)驗方清解養(yǎng)腎湯（金銀花20 g、連翹20 g、黃芩10 g、野菊花10 g、豬苓20 g、赤芍20 g、地龍20 g、蟬蛻10 g、玄參20 g）和清化利腎湯（金銀花20 g、連翹20 g、黃芩20 g、藿香10 g、佩蘭10 g、厚樸6 g、豬苓20 g、茯苓20 g、澤瀉15 g、羌活15 g、獨活10 g、雞血藤20 g），前方用赤芍清熱活血，后方用雞血藤活血通絡。我們認為，后方對于活血藥的選擇，考慮雞血藤活血兼祛風濕通經(jīng)絡之余，還恐赤芍過于寒涼，有礙濕化，足見呂仁和教授對藥物藥性的把握之準確，體現(xiàn)對病辨證論治的思路。

2.3?對病分期辨證論治?對病分期辨證論治是在對疾病分期的基礎(chǔ)上，再辨證施治，適合病程較長的復雜疾病的治療。分期可明確疾病的階段性，結(jié)合疾病不同階段的特點使治療更有針對性。比如紫癜性腎炎，臨床常分為急性期和慢性期治療[14]，急性期以疏風祛邪為主，重視涼血活血、清熱解毒，可用赤芍20 g配伍疏風、清熱解毒之品。慢性期患者常常因久病情志不舒而致氣滯血瘀，常用四逆散合桃紅四物加減，方中赤、白芍同用，疏肝理氣、活血的同時適投補益，注重益陰養(yǎng)血。再如糖尿病性心臟病，臨床分為早期和晚期治療[14]。早期以氣虛、陰虛為主，兼夾郁、瘀、熱、毒等標實，常用赤芍、白芍理氣解郁，清熱活血養(yǎng)血。后期陰損及陽，兼痰濁、水飲、寒凝，需益氣溫陽，溫化為主，則赤白芍需炒用、酒制，以制約其寒涼之性。

2.4?對癥論治?對癥論治，是指用一種快速、便捷的方法使癥狀得到緩解和消除，減輕患者的痛苦。在慢性腎衰的治療中，呂仁和教授特別重視患者的大便情況，主張“通便瀉濁”，臨床見大便干結(jié)難解，常將赤芍和白芍同用，可配伍大黃或枳實，赤芍用量15～30 g，白芍用量30～50 g。白芍滋脾陰，養(yǎng)肝血，可“行血中之氣結(jié)”，又可緩腸道之“急”，緩解腸道痙攣，促進腸道蠕動;赤芍活血散瘀，二者大劑量生用對便秘有良效，尤適合津傷血阻熱結(jié)者[17]。腎炎患者常常由外感引發(fā)，肺氣虛而衛(wèi)外不固，自汗明顯，呂仁和教授常用白芍、防風等，取“玉屏風散”之義，斂陰止汗。糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，手腳攣急麻木，血脈不和，呂仁和教授常以芍藥甘草湯柔肝緩急，合通脈四逆湯、身痛逐瘀湯活血養(yǎng)血、通痹止痛。在腎臟疾病如腎病綜合征、紫癜性腎炎等治療過程中，由于激素的使用，常常伴隨一些陰傷、瘀血、熱毒的不良反應，表現(xiàn)為食欲亢進，急躁易怒，怕熱，汗多，反復感冒或有感染，血壓升高甚至出血等，舌質(zhì)紅，苔粗黃，脈弦細數(shù)，呂仁和教授針對此不良反應征候群，施以驗方清養(yǎng)利腎湯[14]以清熱解毒、養(yǎng)陰活血，藥用金銀花20 g、連翹20 g、黃芩10 g、生地黃15 g、玄參15 g、赤芍30 g、白芍20 g、炙甘草6 g、丹參20 g、石葦30 g。綜上可見，呂仁和教授常用赤芍、白芍以活血、通便、益陰、斂汗、清熱，針對疾病過程中因津液虧虛、血脈瘀阻而出現(xiàn)的征候群。

2.5?對癥辨證論治?對癥辨證論治是對不易解除的復雜癥狀或?qū)o有效治療方法的癥狀所采取的治療大法。在無直接藥-癥對應關(guān)系時，臨床需對患者出現(xiàn)的癥狀加以辨寒熱虛實，配伍使用，忌犯虛虛實實之戒，加重病情。尿血為腎臟病常見的癥狀之一，臨床辨證有血熱、氣滯血瘀、脾不統(tǒng)血、腎氣不固、陰虛火旺之分，赤芍清熱活血，可用于血熱證、陰虛火旺證，當辨證為脾不統(tǒng)血或患者一派虛寒時，則不適合。腹瀉為臨床又一常見癥狀，有寒熱虛實之分，若患者腸鳴腹痛，大便泄瀉，瀉必腹痛，舌苔薄白，脈兩關(guān)不調(diào)，弦而緩，辨證為肝郁脾虛，可用白芍合陳皮、白術(shù)、防風等，取“痛瀉要方”之義，其中白芍養(yǎng)血瀉肝，調(diào)和肝脾，于土中瀉木;若患者腹痛，便膿血，赤白相兼，里急后重，肛門灼熱，小便短赤，舌苔黃膩，脈弦數(shù)，表現(xiàn)為下痢膿血的濕熱瀉痢，可用白芍養(yǎng)血和營、緩急止痛，和當歸同用，所謂“行血則便膿自愈”;若患者形寒肢冷，五更瀉、虛寒瀉，則芍藥過于寒涼，生用不適合，需經(jīng)炒用或酒制后使用。白芍亦可治療諸多疼痛，《本草思辨錄》[18]載白芍“能行血中之氣結(jié)，為治腹痛專藥”，實乃歸于白芍可養(yǎng)肝脾真陰，調(diào)和肝脾氣血，緩急止痛之功。如小建中湯的中虛里急腹痛，痛瀉要方的肝郁脾虛腹痛，當歸芍藥散的婦人肝脾兩虛腹痛，芍藥甘草湯的津液虧虛筋脈攣急的腹痛。有文獻[17]指出，白芍尚可治療由于“肝氣急迫”所致的各種出血，如鼻衄、齒衄、嘔血、便血等，常生用，用量在30 g以上。

2.6?對癥辨病與辨證論治相結(jié)合論治?對癥辨病與辨證論治相結(jié)合，無論病證當下在哪一階段，只要歸屬該病證，就符合該病的基本病機特點和病勢發(fā)展規(guī)律。不同疾病不同的病程發(fā)展規(guī)律也會影響到患者的心理預期、對疾病治療的積極程度及療效，故呂仁和教授強調(diào)對癥辨病為首要，明確癥狀出現(xiàn)在哪種疾病進程中;而辨證是為了更好地遣方用藥，復雜的癥需要辨病與辨證相結(jié)合論治。不同疾病，即使辨證相同，治法用藥也會有所區(qū)別。如糖尿病并發(fā)慢性尿路感染和糖尿病皮膚瘙癢癥[14]，患者可因病程較久，疾病反復發(fā)作，不適難耐而心情不暢，肝氣郁結(jié)而氣滯血瘀，可用四逆散化裁，用當歸10 g、白芍10 g、赤芍15 g養(yǎng)血活血化瘀，配伍柴胡、枳殼疏肝理氣。但尿路感染病位在腎和膀胱，需加入補腎強腰之品，如狗脊、續(xù)斷、木瓜;而皮膚瘙癢病位在表，需加入肺經(jīng)，宣透疏風止癢之品。

3?醫(yī)案舉例

某，女，44歲。初診時間：2018年10月21日?；颊?年前體檢發(fā)現(xiàn)FBG 10+mmol/L，診斷為2型糖尿病，后未規(guī)律監(jiān)測血糖，未行系統(tǒng)治療。1年前發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性，診斷為糖尿病腎病，口服二甲雙胍、奧美沙坦控制病情，控制不佳，現(xiàn)不適來診。初診癥見：心煩、急躁，時有頭脹，耳鳴，胃脘脹痛，腰酸，大便不暢，小便不盡感伴泡沫，納眠尚可，口渴，舌暗胖，苔白略黃，脈沉滑偏弦。輔助檢查：BP 138/87 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），HbAlc 6.6%，生化：AST 35 U/L，ALT 54 U/L（5～45 U/L），膽固醇227 mg/dL（120～219 mg/dL），LDL 145 mg/dL（70～139 mg/dL），尿酸4.8 mg/dL（2.4～7.0 mg/dL），尿素氮15.5 mg/dL（8.0～23.0 mg/dL），肌酐0.50 mg/dL（0.45～0.82 mg/dL）。診斷：2型糖尿病 糖尿病腎臟病 肝郁氣滯，瘀阻腎絡證。治法：疏肝理氣，清熱活血。處方：1）生活調(diào)攝：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，每天250 mL牛奶、1個雞蛋;鍛煉八段錦等功法;唱歌調(diào)整心態(tài);2）規(guī)律監(jiān)測血糖、尿常規(guī);3）中藥處方：牡丹皮10 g、炒山梔10 g、丹參20 g、赤芍20 g、白芍20 g、煅瓦楞30 g、香櫞10 g、佛手10 g、石葦30 g、川牛膝30 g、澤蘭15 g、生甘草10 g。14劑，水煎服，早晚分服。

2018年11月5日二診：患者述服上方14劑后，耳鳴，腰酸，口渴好轉(zhuǎn)，仍覺胃脘、劍突下脹痛，小便有泡沫，排尿不盡感，大便時干時稀，納眠可。舌淡苔薄略黃，脈沉弦。辨證：氣機阻滯，上下不通，血脈不活。治法：調(diào)氣機，活血脈。處方：旋覆花10 g（包）、生赭石20 g、香櫞10 g、佛手10 g、煅瓦楞30 g、香附10 g、烏藥10 g、木香10 g、黃連10 g、葛根6 g、枳實6 g、炙甘草10 g、白芍30 g。30劑，水煎服，早晚分服。

按：患者診斷為糖尿病腎臟病，根據(jù)呂老疾病分期理論，屬于消渴病-消癉期，呂仁和教授用牡丹皮、丹參、赤芍即“三丹湯”合用以養(yǎng)血活血，清熱涼血，針對患者“糖尿病腎臟病”的“瘀熱”病機，體現(xiàn)其對病論治和對病分期辨證論治的學術(shù)思想?；颊咝臒?、急躁、頭脹、耳鳴、胃脹、脈弦，一派“肝氣郁滯”之象，以炒山梔、香櫞、佛手疏肝理氣、清瀉肝火;患者大便不暢，以赤芍、白芍各20 g通便瀉濁;再輔以煅瓦楞制酸、石葦利尿通淋、川牛膝和澤蘭強腰活血以對癥治療。二診呂仁和教授認為氣機不通為主要矛盾，處方均著手于氣機。旋覆花、代赭石重鎮(zhèn)降胃氣，枳實、炙甘草、芍藥取四逆散之義加強佛手、香櫞疏肝氣之力，香附、烏藥溫下焦之氣，患者大便干稀不調(diào)，呂仁和教授取香連丸、葛根芩連湯之義，同時合白芍30 g，調(diào)整大便情況。后患者自覺胃脹較前好轉(zhuǎn)，規(guī)律復診，呂老轉(zhuǎn)方當歸補血湯、三丹湯思路，繼續(xù)治療糖尿病腎病，療效良好。此則醫(yī)案充分體現(xiàn)了呂仁和教授運用芍藥的常見思路。

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（2019-07-29收稿?責任編輯：芮莉莉）