王寶英，何小俊

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是患有股骨頭缺血性壞死、骨關(guān)節(jié)炎和股骨頸骨折等髖關(guān)節(jié)疾患的患者為緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)而選擇的一項(xiàng)外科技術(shù)［1］。骨關(guān)節(jié)炎與髖部骨折是患者接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的兩大主要原因。骨關(guān)節(jié)炎的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，其在65～69 歲中患病率為3.4%～6.4%，在80 歲以上年齡組中超過了10.0%［2］，同時(shí)全球老年患者的髖部骨折發(fā)生數(shù)量可達(dá)到160 萬，預(yù)計(jì)這一數(shù)字在未來的幾十年內(nèi)也會(huì)顯著增加［3］。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)現(xiàn)在也在年輕患者中進(jìn)行，但年齡超過65 歲的患者已占到75.0%［2］，成為進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要群體。手術(shù)中植入的髖關(guān)節(jié)假體為患者建立了新的力學(xué)環(huán)境，為適應(yīng)新關(guān)節(jié)、恢復(fù)正常的活動(dòng)能力，患者常需進(jìn)行以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主的康復(fù)治療。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)影響因素日趨復(fù)雜，康復(fù)技術(shù)不斷豐富，康復(fù)模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，圍繞這些方面開展的研究也越來越多。故本文對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者的康復(fù)提供新思路。

1 患者康復(fù)參與的影響因素

影響老年患者康復(fù)參與的因素多種多樣，除常見影響術(shù)后康復(fù)的因素外（如性別、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式等），影響老年這一群體的特殊因素也值得關(guān)注。術(shù)前，患者年齡越大越易因自身身體或經(jīng)濟(jì)條件限制等導(dǎo)致全髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)延遲，引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥以及死亡率增加等嚴(yán)重后果［3］。術(shù)后，因老年患者個(gè)體肌肉成分發(fā)生顯著變化，尤其表現(xiàn)在骨骼肌質(zhì)量下降和脂肪組織積聚［4］，使其進(jìn)入康復(fù)期的時(shí)間延遲。同時(shí)，對(duì)于慢性骨關(guān)節(jié)炎的老年患者而言，他們可能伴隨幾年甚至幾十年關(guān)節(jié)疼痛的困擾，由此而產(chǎn)生的對(duì)于疼痛和活動(dòng)的恐懼心理會(huì)導(dǎo)致消極行為的產(chǎn)生與發(fā)展，進(jìn)而阻礙其進(jìn)行積極的康復(fù)鍛煉［5］。此外，不同康復(fù)模式中，患者的康復(fù)環(huán)境和其所接受的康復(fù)服務(wù)，如居住環(huán)境、運(yùn)動(dòng)和（或）娛樂活動(dòng)設(shè)施等均有所不同［6-7］，這將在一定程度上影響患者的參與性和康復(fù)治療效果。專業(yè)康復(fù)場(chǎng)所的康復(fù)設(shè)施更齊全，康復(fù)治療更具專業(yè)性與多樣性，Benz 等［7］研究發(fā)現(xiàn)住院強(qiáng)化康復(fù)有利于有更多合并癥、術(shù)前活動(dòng)狀況差和獨(dú)居的老年患者更好地恢復(fù)。此外，老年患者活動(dòng)的選擇也常受到家庭成員或朋友的社會(huì)支持的影響［8］，更易積極地參加康復(fù)鍛煉。

2 老年人術(shù)后常見康復(fù)問題及相關(guān)康復(fù)技術(shù)

2.1 常見康復(fù)問題及評(píng)定 老年患者隨著年齡增長(zhǎng)和生理儲(chǔ)備下降所導(dǎo)致的肌肉彈性和肌肉纖維聚集能力降低，遠(yuǎn)端本體感覺輸入減少，對(duì)創(chuàng)傷和手術(shù)的耐受能力減弱，使老年人髖置換后的疼痛、髖部肌力弱、活動(dòng)范圍受限及穩(wěn)定性差等問題更加突出，因此針對(duì)這些問題的評(píng)估對(duì)于康復(fù)方案的制定尤為重要。臨床上一般使用量表來評(píng)估相關(guān)指標(biāo)，如視覺模擬評(píng)分量表，徒手肌力檢查、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)定等。此外，一些定量測(cè)量系統(tǒng)也被開發(fā)用以患者的康復(fù)評(píng)定，其中步態(tài)分析及肌力測(cè)定工具最為常用。三維步態(tài)分析是檢查細(xì)微步態(tài)差異的有用工具［9］，通常由力板和特定運(yùn)動(dòng)分析系統(tǒng)構(gòu)成，它可對(duì)患者步態(tài)作出科學(xué)的參數(shù)測(cè)量，如動(dòng)態(tài)臀部運(yùn)動(dòng)范圍，髖關(guān)節(jié)力和行走期間產(chǎn)生的力矩等，由此而得出的關(guān)節(jié)活動(dòng)度及姿勢(shì)穩(wěn)定性的分析比量表評(píng)估更加準(zhǔn)確可靠。手持測(cè)力計(jì)是一種基于傳感技術(shù)設(shè)計(jì)的測(cè)定個(gè)體肌力的裝置［10-11］，主要分析等長(zhǎng)肌肉收縮的強(qiáng)度，研究表明測(cè)力計(jì)是下肢肌肉力量評(píng)估的可靠工具，且其成本低、易于攜帶，因此被廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的髖部肌力評(píng)估中。

2.2 康復(fù)治療方法和技術(shù)

2.2.1 冷敷 冷敷療法主要用于緩解患者術(shù)后早期疼痛。術(shù)后因局部組織損傷或炎癥引起炎性介質(zhì)的局部釋放，周圍神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)末梢的感受器檢測(cè)到炎性介質(zhì)后，將其轉(zhuǎn)化為神經(jīng)沖動(dòng)并通過神經(jīng)信號(hào)傳遞傳入大腦皮層引起痛覺［12］。冷敷療法可以減少白細(xì)胞遷移并減緩神經(jīng)信號(hào)傳遞，產(chǎn)生短期鎮(zhèn)痛作用，且局部低溫可誘導(dǎo)血管收縮，減輕患肢局部炎癥和水腫［13］。對(duì)于老年患者來說，因其對(duì)冷感覺的敏感性降低，故應(yīng)嚴(yán)格控制冰敷時(shí)間，以防凍傷。

2.2.2 運(yùn)動(dòng)療法 常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法主要指循序漸進(jìn)的功能訓(xùn)練，如肌肉力量訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和日常生活活動(dòng)訓(xùn)練等［14］。對(duì)于老年患者，應(yīng)針對(duì)個(gè)體情況調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和訓(xùn)練側(cè)重點(diǎn)。在肌肉訓(xùn)練方面，除常規(guī)的股四頭肌和臀部周圍肌肉等訓(xùn)練外，核心肌群的強(qiáng)化訓(xùn)練也不容忽視。核心肌群的強(qiáng)化訓(xùn)練可以提高老年患者軀干控制性和協(xié)調(diào)性。徐國(guó)會(huì)等［15］研究表明術(shù)后3 周的軀干功能訓(xùn)練能夠有效改善老年單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢肌力和平衡功能。

2.2.3 水療 水所特有的機(jī)械和熱性質(zhì)，會(huì)對(duì)人體肌肉骨骼系統(tǒng)產(chǎn)生有益的作用，為治療創(chuàng)造有利條件。在水環(huán)境中（溫泉、游泳池等）進(jìn)行訓(xùn)練，浮力作用可減輕重力作用和關(guān)節(jié)負(fù)荷，使患者更易移動(dòng)患肢，而在運(yùn)動(dòng)的過程中也需要持續(xù)的平衡反應(yīng)，這使肌肉協(xié)調(diào)得到改善，同時(shí)水的適宜熱溫可導(dǎo)致肌肉松弛，增加疼痛閾值，使患者有保護(hù)感，并促進(jìn)步態(tài)改善［16-19］。2017年意大利共識(shí)會(huì)議上，79%的專家認(rèn)為溫泉環(huán)境中的康復(fù)治療是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的有效選擇［20］。Marek 等［20］研究顯示，接受水中鍛煉的全髖關(guān)節(jié)置換患者疼痛得到最大程度減輕，同時(shí)其髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和伸肌與外展肌肌力顯著大于未進(jìn)行水中鍛煉的患者。Liebs 等［18］研究發(fā)現(xiàn)在傷口愈合后進(jìn)行水療的髖關(guān)節(jié)置換患者的功能評(píng)分更高，提示需考慮該療法的應(yīng)用時(shí)機(jī)，為患者確定最佳康復(fù)方案。盡管水療有其優(yōu)勢(shì)所在，但水費(fèi)用成本較高。因此，臨床工作者需要結(jié)合康復(fù)結(jié)局與成本對(duì)水療的經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行進(jìn)一步的分析研究，以確定其應(yīng)用價(jià)值。

2.2.4 神經(jīng)肌肉電刺激技術(shù) 神經(jīng)肌肉電刺激在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用主要體現(xiàn)在預(yù)防深靜脈血栓形成和減輕負(fù)重疼痛這兩方面。一方面，神經(jīng)肌肉電刺激可通過放置在皮膚表面上的電極對(duì)身體中的運(yùn)動(dòng)點(diǎn)施加電刺激激活小腿肌肉泵的作用，壓迫肌肉內(nèi)和周圍的靜脈，防止血液停滯［21］。另一方面，神經(jīng)肌肉電刺激可刺激內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，如腦啡肽和內(nèi)啡肽，且由電刺激所引發(fā)的疼痛沖動(dòng)可通過興奮脊髓膠質(zhì)細(xì)胞控制疼痛閘門的關(guān)閉，抑制其他疼痛刺激信號(hào)的傳導(dǎo)，從而緩解疼痛［22］。Castellano 等［22］的研究表明，在降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的疼痛評(píng)分方面，使用神經(jīng)肌肉電刺激和阿片類藥物的效果并無明顯差異。深靜脈血栓形成和疼痛是老年患者最需重視的兩大問題。深靜脈血栓的形成意味著患者死亡率增加和住院時(shí)間延長(zhǎng)，而術(shù)后疼痛則是老年人工髖關(guān)節(jié)置換患者參與早期康復(fù)的常見問題，繼發(fā)于術(shù)后疼痛的負(fù)重不耐受會(huì)阻礙患者參與康復(fù)治療。神經(jīng)肌肉電刺激雖被證實(shí)在預(yù)防深靜脈血栓形成的術(shù)后疼痛方面有一定作用，但其應(yīng)用仍缺乏足夠的證據(jù)支持，需要進(jìn)行更多的實(shí)踐以確定該技術(shù)干預(yù)的時(shí)機(jī)和適宜的電流強(qiáng)度等。

2.2.5 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù) 隨著無線通信，動(dòng)作捕捉技術(shù)和先進(jìn)動(dòng)畫功能的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)的虛擬康復(fù)方案不斷被開發(fā)，為患有各種肌肉骨骼疾病的患者提供康復(fù)服務(wù)［23-24］。虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練則是使用計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)來跟蹤用戶的移動(dòng)并允許用戶與電視屏幕上呈現(xiàn)的游戲或活動(dòng)進(jìn)行交互的一種康復(fù)訓(xùn)練方式［25］。Ling等［26］創(chuàng)建了體感游戲，實(shí)現(xiàn)患者與虛擬角色活動(dòng)的交互，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些游戲提升了患者的訓(xùn)練興趣，有利于改善患者的日常生活活動(dòng)能力。Chughtai 等［24］評(píng)估了全髖關(guān)節(jié)置換患者在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用虛擬技術(shù)的情況，發(fā)現(xiàn)該種技術(shù)具有許多潛在益處，如提高患者依從性，降低康復(fù)成本等。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)作為新興技術(shù)應(yīng)用在老年髖關(guān)節(jié)置換患者的術(shù)后康復(fù)中，其效果值得肯定，但在其應(yīng)用過程中需要提供個(gè)性化的用戶反饋界面，同時(shí)如何設(shè)計(jì)訓(xùn)練項(xiàng)目并使其具有挑戰(zhàn)性從而保持老年患者的興趣和注意力也需在未來進(jìn)行反復(fù)實(shí)踐。

2.2.6 精神心理技術(shù) 受傷或短時(shí)間內(nèi)的不活動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)障礙，尤其是老年人，這主要是由皮質(zhì)水平而非肌肉水平驅(qū)動(dòng)的。因此，動(dòng)作觀察或運(yùn)動(dòng)想象之類的心理模擬技術(shù)已作為刺激運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的可行方案被提出。動(dòng)作觀察要求受試者觀察剪輯視頻或觀察由操作員執(zhí)行的動(dòng)作，喚起觀察到的動(dòng)作的內(nèi)部運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，而運(yùn)動(dòng)想象涉及運(yùn)動(dòng)的視覺和動(dòng)覺方面的內(nèi)部生成，只是對(duì)動(dòng)作的心理模擬而沒有任何相應(yīng)的動(dòng)作輸出［27-28］。隨著年齡的增長(zhǎng)，人的心理意象能力可以改變，特別是運(yùn)動(dòng)想象能力的下降，這可能與感覺反饋的缺乏有關(guān)［29-30］。因此在老年髖關(guān)節(jié)置換患者中應(yīng)用心理模擬技術(shù)時(shí)建議將兩種技術(shù)結(jié)合，利用動(dòng)作觀察這一心理模擬技術(shù)幫助老年人補(bǔ)償運(yùn)動(dòng)想象能力的缺陷。

3 康復(fù)模式

目前存在多種康復(fù)模式以供髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者選擇，如住院康復(fù)、門診康復(fù)以及居家康復(fù)?；颊邔?duì)于康復(fù)服務(wù)模式的選擇往往是由多種因素綜合決定的。臨床較?？紤]的因素是患者的生理狀況，如患者的功能狀態(tài)，臨床合并癥和手術(shù)并發(fā)癥等。多項(xiàng)回顧性研究表明，老年人、女性、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分較高、術(shù)前功能狀態(tài)較差以及合并癥增加的患者在術(shù)后更傾向于住院康復(fù)［31-33］。Oldmeadow 等［34］據(jù)此開發(fā)一項(xiàng)了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)測(cè)工具，其中考慮了年齡，性別，步行距離，步態(tài)輔助，社區(qū)支持和家庭照護(hù)人員因素，發(fā)現(xiàn)其能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者的的出院康復(fù)場(chǎng)所，最近的一項(xiàng)研究將其應(yīng)用到美國(guó)的3213 名全髖關(guān)節(jié)置換患者中，顯示預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率達(dá)到78.0%［35］。此外，患者期望、醫(yī)療保健人員的個(gè)人偏好以及康復(fù)服務(wù)的便利性也在一定程度上影響患者康復(fù)模式的選擇［33，36］。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為住院康復(fù)的患者可以接受更高強(qiáng)度的康復(fù)治療和更有效的監(jiān)督，這有利于患者的術(shù)后康復(fù)，但Naylor 和Hutchinson 等［37-38］的研究表明住 院 康 復(fù) 與居家康復(fù)并無明顯的效果差異，且研究結(jié)果顯示［32，39］，住院康復(fù)患者的出院后不良事件發(fā)生率與90d 的再入院率均高于非住院康復(fù)的患者。因此，住院康復(fù)途徑可作為那些有嚴(yán)重并發(fā)癥，社會(huì)支持有限和進(jìn)展不佳的人的選擇，但對(duì)于可選擇出院后康復(fù)去向的髖關(guān)節(jié)置換患者，為提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)成本效益，建議其進(jìn)行居家康復(fù)。隨著科技發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，居家康復(fù)獲得越來越多的資源支持，并逐漸由依靠面對(duì)面康復(fù)向遠(yuǎn)程康復(fù)轉(zhuǎn)變?；顒?dòng)跟蹤器和智能手機(jī)應(yīng)用程序的發(fā)展為居家康復(fù)提供了有力的技術(shù)支撐，利用其可以實(shí)現(xiàn)在家庭運(yùn)動(dòng)中客觀地監(jiān)測(cè)與記錄患者的運(yùn)動(dòng)依從性和訓(xùn)練強(qiáng)度［40］。同時(shí)，遠(yuǎn)程居家康復(fù)消除了許多與家庭訪視相關(guān)的成本驅(qū)動(dòng)因素，能夠最大限度地減少與術(shù)后康復(fù)相關(guān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［41］。

4 小結(jié)

對(duì)于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的老年患者而言，影響其參與康復(fù)的因素多種多樣，且術(shù)后面臨康復(fù)問題更為復(fù)雜，需要臨床工作者根據(jù)老年人的生理心理特點(diǎn)具體分析，同時(shí)借助康復(fù)治療技術(shù)，為老年患者的術(shù)后康復(fù)提供更科學(xué)有力的支持。此外，參與決策過程的臨床工作者應(yīng)綜合考慮各康復(fù)模式的相對(duì)有效性以及患者的臨床和社會(huì)需求，為患者提供最適當(dāng)?shù)目祻?fù)模式選擇，最大程度地提高老年患者的知識(shí)技能水平以及康復(fù)訓(xùn)練的依從性，提高自身功能水平，改善其生活質(zhì)量。