唐 麗 李 進(jìn) 何盛琴

重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400030

靜脈血栓是住院患者的主要并發(fā)癥之一，重癥監(jiān)護(hù)病房主要收治危重癥患者，患者常存在一個(gè)及以上的臟器衰竭或功能不全、需要接受機(jī)械通氣、中心靜脈置管等有創(chuàng)治療，再加上高齡、臥床、基礎(chǔ)疾病等因素易發(fā)生深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成[1]。ICU 患者因病情較重常無(wú)法完成肺血栓栓塞癥的相關(guān)確診檢查，目前也有針對(duì)ICU 患者流行病學(xué)的研究[2-3]。DVT 是肺血栓栓塞癥的栓子主要來(lái)源，而且DVT 診斷簡(jiǎn)便易行，目前多數(shù)研究通過(guò)檢查患者DVT 的發(fā)生情況以判斷肺血栓栓塞癥。本研究探討重癥監(jiān)護(hù)室危重患者DVT 的發(fā)病分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院2016 年01 月至2020 年01 月重癥監(jiān)護(hù)室危重患者100 例，根據(jù)入住重癥監(jiān)護(hù)室 48 h 內(nèi)雙下肢靜脈超聲檢查結(jié)果進(jìn)行分組，觀察組患者合并DVT 和對(duì)照組無(wú)合并DVT，各50 例。納入重癥監(jiān)護(hù)室危重患者入院時(shí)間均在48 h 及以上，年齡＞18 歲。

1.2 方法

收集兩組患者一般臨床資料；空腹抽取肘靜脈血液4 ml檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、D-二聚體（D-dimer，D-D）；中性粒細(xì)胞比例和白細(xì)胞計(jì)數(shù)；急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）。

1.3 判定指標(biāo)

PT 正常值為13～16 s、APTT 正常值為31～43 s；Fib 正常值為2～4 g/L；D-D 正常值＜0.5 mg/L。中性粒細(xì)胞比例正常值為50%～70%、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常值，成人為4～10 ×109/L； 新生兒為15～20 ×109/L[4-6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2和Fisher檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DVT 分布及基礎(chǔ)疾病情況

DVT 分布于右下肢26 例，左下肢24 例，雙下肢40例，其中近端血栓為22 例。重癥監(jiān)護(hù)室危重患者基礎(chǔ)疾病分布情況，見(jiàn)表1。

2.2 臨床資料比較

觀察組患者腎功能衰竭發(fā)生率、機(jī)械通氣使用率、休克發(fā)生率、中心靜脈置管使用率、近期手術(shù)發(fā)生率、血清D-D 水平和APACHE 評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

3 討論

高劃一等[7]在橫斷面研究中得出DVT 發(fā)生率為11.8%。劉謙性等[8]對(duì)300 例患者研究顯示，7.67%患者在進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室中發(fā)生下肢DVT。本研究中100 例重癥監(jiān)護(hù)患者，50 例為DVT 患者。研究結(jié)果顯示，觀察組患者腎功能衰竭發(fā)生率、機(jī)械通氣使用率、休克發(fā)生率、近期手術(shù)發(fā)生率、血清D-D 水平和APACHE 評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

重癥監(jiān)護(hù)室的危重患者存在機(jī)械通氣、臥床等因素， 而機(jī)械通氣是利用機(jī)械裝置來(lái)代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式。當(dāng)患者出現(xiàn)需要機(jī)械通氣時(shí)，患者長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)需要臥床休息，運(yùn)動(dòng)量明顯減少，在此過(guò)程中，由于運(yùn)動(dòng)減少，導(dǎo)致患者下肢血液流速變慢，極易引起下肢DVT；當(dāng)患者出現(xiàn)腎功能衰竭時(shí)，對(duì)DVT 患者進(jìn)行治療時(shí)存在較多藥物使用禁忌證。休克患者，由于血液在體內(nèi)的流速減緩，導(dǎo)致各器官出現(xiàn)缺血性衰竭，而此時(shí)因受血液流速的影響，極易出現(xiàn)下肢栓子堆積，進(jìn)而出現(xiàn)下肢DVT；中心靜脈置管多用于危重患者，而這些患者多數(shù)是禁止活動(dòng)的，增加下肢DVT 發(fā)生率。

張和艷[9]在研究中指出，重癥監(jiān)護(hù)室中DVT 發(fā)病率與相關(guān)文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)具有一定差異，主要原因體現(xiàn)為： （1）對(duì)DVT 是否進(jìn)行檢查，71%以上DVT 患者無(wú)顯著癥狀，因此對(duì)DVT 確診中不應(yīng)以患者相關(guān)癥狀作為主要診斷環(huán)節(jié)。（2）檢查手段直接影響其結(jié)果，因DVT 患者并無(wú)顯著癥狀，導(dǎo)致在超聲檢查中會(huì)出現(xiàn)漏診現(xiàn)象，并且較為常見(jiàn)[10]。（3）基礎(chǔ)疾病與DVT 發(fā)病率具有直接聯(lián)系，以骨科患者為例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)與髖關(guān)節(jié)后更易引發(fā)DVT。本研究患者主要以重癥監(jiān)護(hù)室患者為主，其中重癥監(jiān)護(hù)室期間患者DVT 發(fā)病率與國(guó)外相關(guān)數(shù)據(jù)吻合。因此在轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室后10～14 d 給予超聲篩查，為避免漏診，將檢驗(yàn)結(jié)果不確定的患者進(jìn)行復(fù)查。

錢(qián)琳等[11]在研究指出，重癥監(jiān)護(hù)室患者中存有多種DVT 危險(xiǎn)因素，（1）為患者機(jī)體狀況或基礎(chǔ)疾病，在轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室前存在，如惡性腫瘤、長(zhǎng)期臥床、高齡及DVT 病史等；在轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室中同樣可為誘發(fā)DVT 病癥的主要因素，如嚴(yán)重基礎(chǔ)病癥、膿毒癥、創(chuàng)傷及外科手術(shù)等。馬堅(jiān)等[12]以重癥監(jiān)護(hù)室中侵入性治療為主，體現(xiàn)為機(jī)械通氣、應(yīng)用麻醉藥物、鎮(zhèn)靜及中心靜脈置管等易導(dǎo)致DVT 發(fā)生。在臨床中對(duì)以上因素進(jìn)行高度重視，尤其在多種因素相綜合的情況下，應(yīng)對(duì)其采取積極的機(jī)械預(yù)防及藥物預(yù)防，避免DVT 發(fā)生。DVT 患者中下肢近端DVT 較大，若得不到積極治療則會(huì)導(dǎo)致肺血栓栓塞癥。在小腿部位的深靜脈血栓較小，無(wú)顯著癥狀或癥狀較輕，此類患者靜脈血栓可向上延伸至腘靜脈，并存在栓子脫落并發(fā)肺血栓栓塞癥。綜上所述，在重癥監(jiān)護(hù)室患者中，對(duì)靜脈血栓栓塞癥相關(guān)問(wèn)題給予一定重視。