麻春英，克力斯坦·夏依扎提，何 慧

頸內(nèi)動(dòng)脈血泡樣動(dòng)脈瘤(blood blister like aneurysm,BBA)是指位于頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段近端前壁、上壁或背側(cè)壁而不涉及血管分叉的動(dòng)脈瘤，BBA非常罕見，占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的0.3%～1.0%[1-2]。BBA因其特殊的病理性質(zhì)及解剖特點(diǎn)，臨床上無論采取何種治療方式，均存在一定難度，致死、致殘率較高[3]。隨著神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展及新型材料的應(yīng)用，為BBA的治療提供了一種較有效的治療方式[4-5]。2016年1月—2019年8月，我院共收治10例頸內(nèi)動(dòng)脈BBA，均行血管內(nèi)介入治療，其中支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)6例，覆膜支架置入術(shù)4例，經(jīng)過精心治療及護(hù)理，病人均痊愈出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例資料

10例頸內(nèi)動(dòng)脈BBA病人均符合方亦斌等[6]對BBA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男4例，女6例；年齡38～59歲；入院Hunt-Hess(HH)分級：Ⅰ級或Ⅱ級4例，Ⅲ～Ⅴ級6例；其中合并高血壓病史者5例。4例病人腦血管造影同期行血管內(nèi)介入治療，余6例病人行二期介入治療；支架輔助彈簧圈栓塞治療6例，Willis覆膜支架植入治療4例；術(shù)中造影9例病人動(dòng)脈瘤消失，載瘤動(dòng)脈通暢，1例出現(xiàn)支架內(nèi)漏，手術(shù)醫(yī)生調(diào)整支架貼壁情況后再次造影，無對比劑進(jìn)入瘤腔，術(shù)后1周再次行腦血管造影，證實(shí)填塞完全，病人恢復(fù)良好，術(shù)后12～39 d痊愈出院。術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)8例住院行腦血管造影，2例門診CT血管成像隨訪，10例病人動(dòng)脈瘤均未顯影，載瘤動(dòng)脈通暢，血管壁修復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 預(yù)防再出血風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理

BBA由于瘤壁薄，很容易發(fā)生再出血。入院后落實(shí)降低動(dòng)脈瘤破裂再出血風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理措施，嚴(yán)密監(jiān)測病人意識、瞳孔、脈搏、呼吸及血壓的變化。當(dāng)病人出現(xiàn)頭痛加劇，意識改變、血壓波動(dòng)明顯及癲癇發(fā)作等情況，提示可能發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂再出血。本院6例病人收住監(jiān)護(hù)室，4例病人安置于病區(qū)搶救室，術(shù)前未發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂再出血。對病人實(shí)施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，可以使躁動(dòng)病人治療的安全性增加，降低應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)可以直接降低腦代謝率，減少由于顱高壓和腦血管痙攣等因素引起腦血流不足所致的腦缺血[7]。本研究病人采用面部表情分級疼痛評估法判斷病人的疼痛程度，4例病人自訴頭部疼痛劇烈，表情痛苦、煩躁不安，疼痛級別為4級或5級。因此，應(yīng)注意保持病室安靜，減少探視干擾，治療護(hù)理操作動(dòng)作輕柔，護(hù)士仔細(xì)觀察病人面部表情并聽取病人主訴。病人訴頭痛明顯或表情痛苦時(shí)，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射地佐辛注射液，每次25 mg，2～4次/日，用藥半小時(shí)后病人疼痛減輕，評估疼痛級別為1級或2級，能安靜休息，止痛效果可維持5～7 h。保持病人血壓波動(dòng)在適當(dāng)范圍內(nèi)，避免病人因躁動(dòng)、用力排便等各種外源性刺激因素導(dǎo)致血壓升高而誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂再出血。降低血壓是降低血流對動(dòng)脈瘤壁的沖擊、減少動(dòng)脈瘤再次出血的重要措施之一[8]。在進(jìn)行降壓治療時(shí)，應(yīng)避免血壓下降速度過快誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，維持收縮壓為140～160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[9]。本研究5例病人入院時(shí)血壓(172～186)/(101～112)mmHg，根據(jù)病人年齡、病情和基礎(chǔ)血壓情況制定目標(biāo)血壓的降壓治療方案，遵醫(yī)囑靜脈注射烏拉地爾注射液25 mg，再持續(xù)微量泵靜脈注射烏拉地爾注射液100 mg控制血壓，泵注起始劑量120 mg/h，每5 min監(jiān)測血壓1次，當(dāng)收縮壓降低20 mmHg后開始逐漸調(diào)小泵注劑量，當(dāng)血壓降至目標(biāo)血壓并維持穩(wěn)定后，監(jiān)測血壓間隔時(shí)間可延長至30～60 min。5例病人降壓治療過程中無不良并發(fā)癥。

2.2 用藥護(hù)理

有研究表明，在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysms subarachnoid hemorrhage，aSAH)病人的治療過程中，腦血管痙攣發(fā)生率為20%～80%，是aSAH最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可以引起遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙，甚至出現(xiàn)腦梗死、惡性腦水腫、腦疝等并發(fā)癥，是導(dǎo)致病人死亡和重度殘疾的主要原因之一[10]。腦血管痙攣一般發(fā)生在出血后2～3 d，7～10 d達(dá)高峰，2～4周逐漸緩解[11]。尼莫地平是臨床治療腦血管痙攣常用的藥物。用藥期間密切監(jiān)測血壓和心率，如下降大于原有水平的20%～30%，不能保證足夠的腦灌注時(shí)，應(yīng)減少用量或停藥觀察[12]。本研究2例病人使用尼莫地平時(shí)有血壓下降明顯的表現(xiàn)，遵醫(yī)囑在使用尼莫地平的同時(shí)持續(xù)靜脈注射血管性藥物去甲腎上腺素，維持血壓穩(wěn)定。2例病人在首次用藥時(shí)出現(xiàn)面色潮紅、血壓不穩(wěn)定的表現(xiàn)，遵循初始小劑量0.5～1.0 mg/h的泵入速度，維持2～4 h，當(dāng)血壓平穩(wěn)可增加至2～6 mg/h。10例病人使用尼莫地平注射液持續(xù)靜脈注射15～21 d，100～150 mg/d，然后改為尼莫地平片口服，每次50 mg,每天3次。有指南推薦，對血管內(nèi)介入治療置入支架術(shù)前應(yīng)聯(lián)合服用阿司匹林(100～300 mg)與氯吡格雷(75～300 mg)治療，術(shù)后根據(jù)病人個(gè)體情況，選擇阿司匹林或氯吡格雷繼續(xù)抗血小板聚集治療[13]。阿司匹林或氯吡格雷抵抗是血栓相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[14]。血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)是當(dāng)前評估抗血小板聚集藥物療效的重要手段，其不僅能夠反映單個(gè)血樣的整體凝血功能，同時(shí)能夠反映不同抗血小板聚集藥物的治療效果[15]。本研究3例急診行血管內(nèi)支架治療的病人，術(shù)前2 h口服抗凝藥物阿司匹林腸溶片300 mg、氯吡格雷片300 mg。擇期手術(shù)中，4例術(shù)前3～5 d口服阿司匹林腸溶片100 mg、氯吡格雷片75 mg，每天1次；2例血栓彈力圖檢測結(jié)果提示氯吡格雷抵抗的病人，遵醫(yī)囑改服替格瑞洛90 mg，每天2次。用藥期間注意觀察皮膚出血點(diǎn)、皮下瘀斑、牙齦出血及柏油樣便等出血傾向，穿刺后延長按壓時(shí)間，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測凝血功能。

2.3 心理護(hù)理

本研究病人均急診入院，6例存在不同程度意識障礙，4例意識清楚的病人頭痛劇烈，伴有嘔吐及煩躁不安。因突然發(fā)病，病情危重，治療效果的不確定性及治療費(fèi)用較高等因素，病人及家屬均存在不同程度恐懼、緊張、焦慮等情緒，由主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士向病人及家屬進(jìn)行疾病告知及講解，如BBA的病因、治療的方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和必要性、既往治療經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)保政策等，提高病人及家屬對治療過程及效果的認(rèn)識，增強(qiáng)治療信心。通過給予心理支持及溝通交流，病人及家屬的恐懼、焦慮的程度減輕，10例病人均順利完成血管內(nèi)介入治療。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

2.4.1 出血

術(shù)前口服抗血小板聚集藥物及術(shù)中靜脈使用肝素治療使病人術(shù)后容易發(fā)生出血傾向，應(yīng)密切觀察病情變化，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測凝血功能及TEG。護(hù)理要點(diǎn)包括：①當(dāng)病人出現(xiàn)意識障礙加重、瞳孔變化、一側(cè)肢體肌力減弱時(shí)，應(yīng)警惕腦出血的發(fā)生；②心電監(jiān)測病人測壓完畢后，及時(shí)松解血壓計(jì)袖帶，避免因袖帶持續(xù)纏繞上臂導(dǎo)致測壓部位發(fā)生皮下瘀斑；③護(hù)理操作應(yīng)輕柔，注意約束部位皮膚的保護(hù)；④靜脈穿刺后的部位應(yīng)延長穿刺點(diǎn)按壓時(shí)間，避免出血及皮下血腫；⑤觀察有無柏油樣便等消化道出血癥狀。本研究有3例病人術(shù)后發(fā)生皮下瘀斑，其中1例四肢均出現(xiàn)大片皮下瘀斑，遵醫(yī)囑停用氯吡格雷，單服阿司匹林，對瘀斑皮膚外敷如意金黃膏，每天3次，12～15 d后皮膚瘀斑消退。

2.4.2 缺血

缺血是介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最常見并發(fā)癥之一，有文獻(xiàn)報(bào)道，缺血發(fā)生率為3.7%～21.0%，包括腦血管痙攣及腦血栓栓塞[16-17]。術(shù)后使用尼莫地平聯(lián)合擴(kuò)容治療，保證腦灌注壓，預(yù)防腦血管痙攣及腦血栓栓塞的發(fā)生。密切監(jiān)測血壓情況，每0.5 h測量血壓1次，保持血壓高于基礎(chǔ)血壓20%～30%；術(shù)后當(dāng)日靜脈補(bǔ)液3500～4 000 mL,要求術(shù)后2 h內(nèi)補(bǔ)液量應(yīng)達(dá)到2 000 mL，其中晶體溶液1 500 mL，膠體溶液500 mL，但應(yīng)避免病人因循環(huán)負(fù)荷過重而導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。觀察病人有無意識改變、肢體麻木或偏癱、一側(cè)鼻唇溝變淺、言語含糊不清或失語、流涎等血管痙攣的癥狀。本研究病人中，1例病人術(shù)后當(dāng)日血壓波動(dòng)為(92～101)/(63～70)mmHg，低于基礎(chǔ)血壓20%左右，遵醫(yī)囑擴(kuò)容治療，同時(shí)微量泵注射去甲腎上腺素4 mg加入0.9%氯化鈉注射液50 mL，2～4 mL/h，提升血壓至(134～140)/(85～92)mmHg，去甲腎上腺素逐漸減量，繼續(xù)每日靜脈補(bǔ)液3 000 mL，病人血壓穩(wěn)定，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。1例術(shù)后2 h出現(xiàn)意識障礙加重，呈模糊狀，右側(cè)肢體活動(dòng)無力，肌力Ⅱ級或Ⅲ級，頭顱CT排除“腦出血”，考慮發(fā)生“腦血栓”，遵醫(yī)囑使用鹽酸非羅替班注射液給予負(fù)荷計(jì)量后，加入0.9%氯化鈉注射液50 mL中微量泵輸注，以5 mL/h靜脈泵入；低分子肝素注射液12 500 U皮下注射，每12 h給藥1次；3 d后病人意識好轉(zhuǎn)，由模糊轉(zhuǎn)為嗜睡，右側(cè)肢體肌力Ⅵ級。

2.5 腰大池引流及護(hù)理

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后，若蛛網(wǎng)膜下腔積血沒被及時(shí)清除，腦脊液紅細(xì)胞數(shù)量將會(huì)呈現(xiàn)高濃度，誘發(fā)腦血管痙攣概率也較高；并且紅細(xì)胞數(shù)量越多，誘發(fā)腦血管痙攣可能性越大，程度越嚴(yán)重[18]。腰大池引流術(shù)能夠持續(xù)排出血性腦脊液，快速清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，有效降低腦脊液內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)量、SP100蛋白，防治腦血管痙攣[19]。護(hù)理中需注意：①保持引流管路的密閉、通暢，避免引流液逆流導(dǎo)致顱內(nèi)感染；②對腦脊液進(jìn)行控制性引流，5～10 mL/h，保持勻速引流；③引流管應(yīng)留出足夠長度，避免因病人翻身、床上活動(dòng)等導(dǎo)致意外拔管；④重視引流管的固定，每班檢查穿刺點(diǎn)引流管固定情況，可使用透明貼膜或10 cm×10 cm水膠體敷料進(jìn)行穿刺點(diǎn)的固定[20]；⑤觀察引流腦脊液的顏色、性狀及引流量；⑥當(dāng)腦脊液由血性轉(zhuǎn)為清亮透明，病人頭痛及腦膜刺激征減輕或消失、體溫逐漸正常時(shí)給予夾管24 h，觀察無頭痛、發(fā)熱等情況后拔管。本研究4例病人放置腰大池引流管，置管7～14 d后拔除，未出現(xiàn)不良并發(fā)癥。

2.6 出院指導(dǎo)

出院前告知病人若有頭痛、癲癇等癥狀應(yīng)及時(shí)就診，指導(dǎo)病人繼續(xù)服用阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg或替格瑞洛90 mg，每天1次，維持6周，6周后單用阿司匹林100 mg/d，長期服用；教會(huì)病人自我監(jiān)測血壓，保持血壓穩(wěn)定；3～6個(gè)月內(nèi)隨訪頭顱CT血管成像或血管造影檢查，了解血管內(nèi)治療效果，有無動(dòng)脈瘤栓塞不全或復(fù)發(fā)等情況，目前血壓控制狀況、凝血功能檢驗(yàn)結(jié)果等，如無異常，每年定期隨訪1次影像學(xué)檢查。

3 小結(jié)

BBA較一般顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人具有更高的出血發(fā)生率，且存在診斷難、治療難度大、術(shù)后再出血發(fā)生率高的特點(diǎn)。介入技術(shù)的進(jìn)步及介入材料的發(fā)展，BBA的血管內(nèi)治療取得一定療效，具有有益的治療價(jià)值[21-23]，故對護(hù)理工作也提出很高的要求。術(shù)前嚴(yán)密監(jiān)測病情，合理控制血壓，避免高血壓增加出血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)減少低血壓造成的腦灌注不足，加強(qiáng)心理護(hù)理并嚴(yán)格執(zhí)行用藥護(hù)理，為順利實(shí)施血管內(nèi)治療創(chuàng)造良好基礎(chǔ)。術(shù)后注意出血及缺血并發(fā)癥的觀察及防范處理，落實(shí)腰大池引流護(hù)理措施。本研究病人在醫(yī)護(hù)人員的共同努力下，均獲得良好治療效果。