陳 偉，陳 虹，孫麗超

（鄭州市第一人民醫(yī)院燒傷科，河南 鄭州，450000）

燒傷是兒童比較常見的意外傷害，由于患兒機體免疫功能尚未發(fā)育完全，加之皮膚菲薄，燒傷后對體液丟失的調(diào)節(jié)能力較低，抗感染能力差，因此一旦處理方法不當(dāng)可加深創(chuàng)面，甚者導(dǎo)致患兒出現(xiàn)休克[1]。因此強化燒傷患兒的早期治療和護理對于促進創(chuàng)面愈合，防治和避免創(chuàng)面進行性加深，減少瘢痕形成具有重要的意義[2]。脫細(xì)胞豬真皮基質(zhì)敷料滲透性、透氣性良好，同時可防止細(xì)菌入侵，降低創(chuàng)面感染風(fēng)險，在臨床應(yīng)用中顯示出較高的應(yīng)用價值[3]。本研究重點探討脫細(xì)胞豬真皮基質(zhì)敷料在小兒特重度燒傷深Ⅱ度創(chuàng)面護理中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月-2018年8月我院收治的特重度燒傷患兒40例作為研究對象。符合《新編外科學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床檢查確診者；納入標(biāo)準(zhǔn)：傷后2-6 h內(nèi)入院，經(jīng)對癥處理后各項生命體征平穩(wěn)者；未發(fā)生感染的新鮮創(chuàng)面；患者家屬知情同意等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有重度吸入性損傷者；發(fā)生休克者；化學(xué)燒傷者；心、肝、腎等臟器功能不全；合并其他慢性基礎(chǔ)疾病者；入院后不能積極配合治療者。其中男22例，女18例；年齡9個月～6歲，平均(2.87±1.85)歲；燒傷總面積25%～59%，平均(42.43±8.68)%，深Ⅱ度燒傷面積27%～43%，平均(30.32±7.32)%；致傷原因：熱液燙傷23例，火焰灼傷13例，化學(xué)4例。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批。

1.2 方 法

1.2.1 治療方法入院后，所有患兒均給予常規(guī)補液及必要的營養(yǎng)支持治療，藥敏試驗后給予敏感抗生素抗感染治療；創(chuàng)面為淺Ⅱ度的進行常規(guī)消毒，徹底清除壞死表皮后止血；深Ⅱ度創(chuàng)面處理方法：采用脫細(xì)胞豬真皮基質(zhì)，患兒吸入性麻醉后，徹底清除表面壞死組織，至創(chuàng)面基底出現(xiàn)點狀出血，無菌條件下以0.01%苯扎氯銨及生理鹽水充分沖洗創(chuàng)面，采用超過創(chuàng)面范圍2 cm左右的脫細(xì)胞豬真皮基質(zhì)緊密貼合覆蓋于創(chuàng)面，乳頭層向外，組織膠水固定基質(zhì)邊緣于皮膚，無菌紗布覆蓋包扎，釘皮釘固定，彈力繃帶妥善包扎[5]。

1.2.2 護理方法（1）創(chuàng)面護理 每日定時觀察創(chuàng)面的氣味及創(chuàng)面敷料的干燥程度，防止發(fā)生局部感染。觀察四肢皮膚顏色及是否存在肢端發(fā)涼、麻木、腫痛等癥狀，密切關(guān)注指(趾)端末梢循環(huán)情況，根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整繃帶松緊度。創(chuàng)面位于四肢的可抬高肢體15～30°，每2 h變換體位1次，促進血液循環(huán)，減輕創(chuàng)面長期受壓腫脹[6]。軀干部位有包扎的患兒，每2 h觀察呼吸情況。若患兒哭鬧無法配合治療護理，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。術(shù)后3 d拆除繃帶和外層棉墊敷料，觀察基質(zhì)是否發(fā)生移位，若出現(xiàn)移位需要消毒創(chuàng)面后更換基質(zhì)，避免大小便污染生物敷料，若發(fā)現(xiàn)患兒創(chuàng)面有臭味，且出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增多現(xiàn)象，應(yīng)立即去除基質(zhì)，用氯霉素粗網(wǎng)油紗覆蓋裸露的創(chuàng)基換藥；若基質(zhì)被尿液或糞便污染，應(yīng)用紅外線烤燈照射，每天2 次，每次10-15 min，保持創(chuàng)面干燥[7]。包扎14左右拆開敷料，聚維酮碘液涂抹創(chuàng)面，待基質(zhì)自行脫落時應(yīng)及時將脫離部分的基質(zhì)剪去，同時給予洗必泰清洗創(chuàng)面；防止撕拉未脫離的基質(zhì)，以免損傷周圍新生長上皮組織。（2）疼痛管理 由于患兒語言表達能力差，認(rèn)知能力有限，溝通困難，護士人員可綜合使用多項測量工具對患兒進行疼痛評估，若患兒年齡較小，需要了解患兒喜好及脾氣個性，利用電視、玩具、講故事等方式轉(zhuǎn)移其注意力，年齡稍大的患兒可通過播放音樂、深呼吸等方式激勵患兒，鼓勵患兒正確認(rèn)知對待疾病，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕疼痛對患兒造成的刺激[8]。（3）生命體征觀察 重癥患兒應(yīng)留置導(dǎo)尿管，密切觀察患兒是否出現(xiàn)血紅蛋白尿與沉淀，避免急性腎小管壞死的發(fā)生；同時需要觀察患兒嘔吐物的顏色，若出現(xiàn)咖啡色嘔吐物及黑便則要及時記錄，并送檢標(biāo)本；另外輸液過程中嚴(yán)格控制輸液量及速度，避免腦水腫、肺水腫及水電解質(zhì)紊亂，按照“先鹽后糖、先晶后膠”的原則合理安排液體種類及輸注順序，計算24 h液體總量，計算每分鐘輸入的液體量及液體滴數(shù)，使用微量輸液泵勻速輸注，根據(jù)心率和尿量指標(biāo)合理調(diào)整輸液速度，心率控制低于140次/min，尿量控制在0.5～1.0 mL/(kg·h)[9]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計創(chuàng)面完全上皮化所需的時間為創(chuàng)面愈合時間；統(tǒng)計從第一次接受治療起到創(chuàng)面上皮化為止累計的換藥次數(shù)；（2）疼痛：采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評估，0分為無痛，

10分為重度疼痛；傷口周圍皮膚狀況評分：1-5分，1分為傷口周圍皮膚潰爛，5分為皮膚正常；（3）創(chuàng)面愈合質(zhì)量：創(chuàng)面愈合后，皮膚無增生瘢痕、光滑平整、富有彈性及皮膚功能正常者為愈合質(zhì)量良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對上述指標(biāo)進行分析，計量資料、計數(shù)資料分別以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、百分比（%）表示，分別采用t、χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

40例患兒平均手術(shù)時間為（42.36±10.59）min，均平穩(wěn)度過休克期；淺Ⅱ度創(chuàng)面平均愈合時間為（8.36±2.15）d，平均換藥次數(shù)為（2.46±0.58）次；深Ⅱ度創(chuàng)面平均愈合時間為（19.56±3.42）d，平均換藥次數(shù)為（6.33±1.42）次。40例患兒平均VAS評分（3.56±1.25）分，平均傷口周圍皮膚評分（3.86±1.02）分。所有患兒隨訪3-10個月，其中創(chuàng)面愈合質(zhì)量良好33例，7例出現(xiàn)輕度瘢痕增生，均未進行植皮手術(shù)。

3 討論

小兒皮膚菲薄，表皮棘層多數(shù)細(xì)胞均為空泡，且僅有2～3列細(xì)胞，透明層缺乏，真皮結(jié)締組織也相對不成熟，真皮膠原纖維和彈力纖維容易撕斷，皮膚對外環(huán)境變化反應(yīng)敏感，因而機械性、化學(xué)性、溫?zé)嵝缘却碳ぴ斐傻膭?chuàng)面往往偏深[10]。另外，小兒皮膚組織含水量較高，傷后易發(fā)生急性炎癥性水腫，若愈合質(zhì)量不佳導(dǎo)致瘢痕形成，患兒可出現(xiàn)一系列的生理、心理問題，降低患兒生存質(zhì)量[11]。

傳統(tǒng)的創(chuàng)面包扎換藥創(chuàng)面清創(chuàng)不徹底，特別是深Ⅱ度創(chuàng)面，燒傷早期由于創(chuàng)面滲出較多，滲出物和壞死組織形成痂皮樣組織，大量水分流失，創(chuàng)面進行性加深，甚至引起局部壞死加重并導(dǎo)致疤痕過度形成；頻繁更換外敷料增加了創(chuàng)面暴露，而壞死組織附著也極易導(dǎo)致感染，溶痂時毒素吸收可引起膿毒血癥，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)發(fā)熱[12]。以小豬皮為原料的異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)，應(yīng)用酶化學(xué)方法去除細(xì)胞，與患兒組織相容性較好，可有效減少創(chuàng)面滲出，減少水分蒸發(fā)，并起到創(chuàng)面屏障保護的作用，防止創(chuàng)面干燥，阻隔外界細(xì)菌侵入[13]。清創(chuàng)后脫細(xì)胞真皮基質(zhì)覆蓋創(chuàng)面，防止?jié)B出液中蛋白和紅細(xì)胞丟失，為創(chuàng)面提供相對濕潤的無菌環(huán)境，盡可能保留間生態(tài)組織，為創(chuàng)面修復(fù)創(chuàng)造了一個良好的環(huán)境，促進肉芽組織的形成[14]。同時，基質(zhì)中的膠原誘導(dǎo)創(chuàng)面組織細(xì)胞聚集增殖，并提供營養(yǎng)，具有促進淺表燒傷自愈過程的作用，加速創(chuàng)面修復(fù)[15]。燒傷本身是一種極為痛苦的損傷和打擊，接踵而至的采血化驗、創(chuàng)面換藥等治療對患兒身心都造成嚴(yán)重的刺激，本研究在常規(guī)治療的同時，給予患兒創(chuàng)面護理干預(yù)、疼痛的護理管理以及生命體征的密切觀察，不僅使患兒均平穩(wěn)渡過休克期，且有效減少換藥次數(shù)，促進創(chuàng)面的早期愈合，提升創(chuàng)面的愈合質(zhì)量。

綜上，小兒特重度燒傷深Ⅱ度創(chuàng)面應(yīng)用脫細(xì)胞豬真皮基質(zhì)可以促進創(chuàng)面愈合，治療期間給予有效的護理干預(yù)可以有效減輕患兒的疼痛程度，促進肢端血運，加快創(chuàng)面愈合時間，提高創(chuàng)面愈合效率，創(chuàng)面恢復(fù)效果良好，值得臨床推廣使用。