《三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則(2016年版)》以“質(zhì)量、安全、服務(wù)、績(jī)效”為核心內(nèi)容，以保健為中心，以婦幼健康服務(wù)和轄區(qū)業(yè)務(wù)管理為基本原則，引入戴明循環(huán)(PDCA)理念，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)工作提出了更高的要求，也為護(hù)理管理增加了難度[1]。需要我們重新認(rèn)識(shí)標(biāo)準(zhǔn)、學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、理解標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)變迎評(píng)觀念，提升內(nèi)涵，運(yùn)用質(zhì)量管理工具加強(qiáng)管理，達(dá)到新標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量要求，實(shí)現(xiàn)全院護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。2018年9月，我院正式接受山西省衛(wèi)健委現(xiàn)場(chǎng)復(fù)評(píng)審，順利通過(guò)三級(jí)甲等婦幼保健院復(fù)核評(píng)價(jià)?，F(xiàn)將落實(shí)護(hù)理?xiàng)l款的組織與做法總結(jié)如下。

1 組織與落實(shí)

1.1 學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)變理念

《三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2016年版)》制定和頒布，再次強(qiáng)調(diào)“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預(yù)防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針[2]，此評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于全院職工來(lái)說(shuō)是一種全新的理念。因此，要讓護(hù)理人員在行動(dòng)上落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)，首先從思想上理解標(biāo)準(zhǔn)。我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視等級(jí)醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)工作，通過(guò)外出學(xué)習(xí)、邀請(qǐng)專家院內(nèi)專項(xiàng)培訓(xùn)、學(xué)做結(jié)合、梳理?xiàng)l款結(jié)構(gòu)，理解標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵，逐步轉(zhuǎn)變護(hù)理人員的工作理念，形成了全員積極參與創(chuàng)等級(jí)醫(yī)院的良好氛圍。

1.2 全員動(dòng)員，層層落實(shí)

根據(jù)《山西省衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于加強(qiáng)組織開(kāi)展新一輪婦幼保健機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審的通知》(晉衛(wèi)婦幼發(fā)〔2018〕1號(hào))文件通知，在醫(yī)院的總體動(dòng)員部署下，護(hù)理部組織全體護(hù)士召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)，統(tǒng)一思想，振奮信心，讓大家明確等級(jí)醫(yī)院復(fù)評(píng)工作的目標(biāo)和要求，正確認(rèn)識(shí)新標(biāo)準(zhǔn)“等級(jí)復(fù)評(píng)審”的必要性和緊迫性。同時(shí)將條款逐級(jí)分解，明確目標(biāo)，即護(hù)理核心條款C級(jí)達(dá)100%，B級(jí)≥70%，A級(jí)≥20%；普通護(hù)理?xiàng)l款C級(jí)≥90%，B級(jí)≥60%，A級(jí)≥20%，與各科護(hù)士長(zhǎng)簽訂《三級(jí)甲等婦幼保健院目標(biāo)責(zé)任書(shū)》，制定時(shí)間、節(jié)點(diǎn)、路線圖，層層傳導(dǎo)壓力，落實(shí)條款責(zé)任，確保三級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)評(píng)審工作有效推進(jìn)。

1.3 完善制度，培訓(xùn)掌握

C條款：制度管人、流程做事，在理解標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，將關(guān)乎病人安全、持續(xù)改進(jìn)等核心要素納入，并遵循簡(jiǎn)潔、可操作原則修(制)定制度、標(biāo)準(zhǔn)及流程等相關(guān)資料。共性制度由護(hù)理部負(fù)責(zé)補(bǔ)充、修訂，?？萍夹g(shù)操作規(guī)程、疾病護(hù)理常規(guī)、健康教育資料、疾病急救流程等內(nèi)容由各?？谱o(hù)士長(zhǎng)組織修訂完善后交護(hù)理部審核，統(tǒng)一在原有基礎(chǔ)上補(bǔ)充短缺的內(nèi)容、修訂不符合新標(biāo)準(zhǔn)要求的內(nèi)容，交護(hù)理部審核后遞交護(hù)理質(zhì)量與安全委員會(huì)通過(guò)，形成《護(hù)理工作制度與職責(zé)》《護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)》《護(hù)理應(yīng)急管理手冊(cè)》《基礎(chǔ)護(hù)理與?？谱o(hù)理技術(shù)操作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)》《護(hù)士日常工作指導(dǎo)用語(yǔ)》等成冊(cè)資料。同時(shí)，采取集中授課、督查提問(wèn)、日常抽查等多種形式督促掌握，按條款分層考核，確保全體護(hù)士對(duì)核心制度、應(yīng)急預(yù)案等重點(diǎn)知識(shí)100%掌握，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)有章可循。

1.4 全面監(jiān)管，重點(diǎn)突出

B條款：護(hù)理部為促進(jìn)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際工作的有機(jī)結(jié)合，將所有護(hù)理?xiàng)l款項(xiàng)目和條款中需要護(hù)理監(jiān)管的部分按要求分為指標(biāo)類(lèi)和非指標(biāo)類(lèi)兩大監(jiān)管明細(xì)；每一類(lèi)監(jiān)管明細(xì)都按項(xiàng)目編號(hào)、督查內(nèi)容、督查要點(diǎn)、督查頻次列入月、季監(jiān)管計(jì)劃；在月、季監(jiān)管明細(xì)的框架下，護(hù)理部進(jìn)一步細(xì)化成日常監(jiān)管和專項(xiàng)監(jiān)管項(xiàng)目，明確重點(diǎn)部門(mén)和普通科室的督查時(shí)間和督查重點(diǎn)，采取“查、問(wèn)、看、追、記”方式進(jìn)行模擬評(píng)審，其中，“查”主要是檢查各項(xiàng)評(píng)審指標(biāo)是否達(dá)標(biāo)、各項(xiàng)制度是否健全、各項(xiàng)記錄是否客觀;“問(wèn)”主要是通過(guò)詢問(wèn)工作人員、病人及家屬.檢查各種培訓(xùn)是否有效、制度是否知曉、健康告知是否到位;“看”主要是透過(guò)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地檢查各項(xiàng)操作是否規(guī)范、流程是否合理、制度是否落實(shí)；“追”主要是現(xiàn)場(chǎng)追蹤門(mén)診和住院病人就診、檢查各環(huán)節(jié)是否暢通，銜接有無(wú)疏漏?！坝洝敝饕涗洐z查者走訪科室、訪談人員存在的共性問(wèn)題。對(duì)各組在督查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行歸納整理，科室個(gè)性問(wèn)題，護(hù)理部下發(fā)書(shū)面整改通知單，要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)整改到位，同時(shí)深入科室干預(yù)、推動(dòng)持續(xù)整改、檢驗(yàn)貫徹標(biāo)準(zhǔn)效果；共性或系統(tǒng)問(wèn)題，由護(hù)理部牽頭協(xié)調(diào)溝通，或通過(guò)聯(lián)席會(huì)議、護(hù)理質(zhì)量與安全委員會(huì)協(xié)商解決，促進(jìn)護(hù)理?xiàng)l款有效落實(shí)。

1.5 注重內(nèi)涵，持續(xù)改進(jìn)

A條款：通過(guò)督導(dǎo)檢查，并匯總分析2016年、2017年護(hù)理質(zhì)量安全指標(biāo)，對(duì)不達(dá)標(biāo)且為負(fù)項(xiàng)的4項(xiàng)指標(biāo)列入持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目，即，確定主題：降低新生兒壓瘡發(fā)生率、提高產(chǎn)婦基礎(chǔ)護(hù)理合格率、提高兒科病人腕帶佩戴率及降低病區(qū)環(huán)境問(wèn)題發(fā)生率，通過(guò)甘特圖制定進(jìn)度表、組織頭腦風(fēng)暴分析原因、降序排列找出真因、“5W2H”制定對(duì)應(yīng)改進(jìn)措施、直方圖小結(jié)改進(jìn)效果等系列步驟進(jìn)行PDCA持續(xù)改進(jìn)，至2018年底，無(wú)新生兒壓瘡發(fā)生，產(chǎn)婦基礎(chǔ)合格率及兒科病人腕帶佩戴率明顯提高，病區(qū)環(huán)境問(wèn)題明顯減少，總體改進(jìn)效果良好，并以每月一期“護(hù)理質(zhì)量月動(dòng)態(tài)”、每季一期“護(hù)理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)通報(bào)”向全院發(fā)布質(zhì)量指標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)動(dòng)態(tài)。在管理內(nèi)容上既要注重全面質(zhì)量控制，又要突出病人安全與優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù);在管理形式上既要重視日常檢查，更要重視問(wèn)題改進(jìn)，形成了各級(jí)質(zhì)量管理組織定期檢查、追蹤整改、數(shù)據(jù)呈現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的運(yùn)行機(jī)制[3]。

1.6 以上率下，同質(zhì)管理

以評(píng)促建、以評(píng)促改，評(píng)審資料是護(hù)理過(guò)程的佐證和支撐，也是體現(xiàn)醫(yī)院文化的重要部分，為應(yīng)對(duì)婦幼評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)追蹤法的檢查，養(yǎng)成護(hù)理人員良好的工作習(xí)慣，護(hù)理部統(tǒng)一基調(diào)，按條款結(jié)構(gòu)制定目錄、內(nèi)容、電子版下發(fā)科室，要求評(píng)審條款文件夾與日常工作記錄要有區(qū)分，主條款項(xiàng)目編號(hào)，文件夾側(cè)桿要明顯清晰，字號(hào)大小一致，便于翻閱，形成院科兩級(jí)工作資料同質(zhì)化、規(guī)范化管理體系。

2 體會(huì)

2.1 理清基本思路

面對(duì)新的標(biāo)準(zhǔn)、新的要求，護(hù)理管理者必須要通盤(pán)閱讀標(biāo)準(zhǔn)，分清護(hù)理主職條款、核心條款、協(xié)助條款的分布情況以及落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)備工作，如：哪些要準(zhǔn)備書(shū)面資料，哪些要現(xiàn)場(chǎng)核查，哪些要通過(guò)隨訪來(lái)完成，樹(shù)立以護(hù)理?xiàng)l款為主、不為護(hù)理?xiàng)l款的多層次思維。

2.2 強(qiáng)化監(jiān)管職能

等級(jí)復(fù)評(píng)審是否能順利通過(guò)，護(hù)理部的強(qiáng)力組織是關(guān)鍵，護(hù)士長(zhǎng)的科學(xué)管理和執(zhí)行力是保證，全院護(hù)士積極參與是基礎(chǔ)[4]。護(hù)理部通過(guò)同質(zhì)化設(shè)計(jì)，規(guī)范了全院護(hù)理制度、質(zhì)量評(píng)價(jià)體系、?？谱o(hù)理常規(guī)、專科操作規(guī)程、健康宣教和各級(jí)各類(lèi)人員工作職責(zé)與工作標(biāo)準(zhǔn)等，形成了良好的質(zhì)量安全運(yùn)行機(jī)制，為推進(jìn)醫(yī)院護(hù)理工作步入科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的管理奠定了基礎(chǔ)。

2.3 規(guī)范護(hù)士行為

通過(guò)模擬檢查，考核督促，使全院護(hù)士認(rèn)識(shí)了新的評(píng)審過(guò)程，消除臨時(shí)突擊、盲目應(yīng)付、走過(guò)場(chǎng)等消極情緒，嚴(yán)格執(zhí)行“做你所寫(xiě)的，寫(xiě)你所做的，改進(jìn)做錯(cuò)的”，轉(zhuǎn)變“要我做”到“我要做”的服務(wù)觀念，增強(qiáng)了護(hù)士主動(dòng)巡視病房的意識(shí)與積極性。

2.4 深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理

護(hù)理部將這次等級(jí)評(píng)審作為不斷深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和落實(shí)護(hù)理核心條款的良好契機(jī)，在全面實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理和績(jī)效管理上下功夫[5]，依據(jù)《護(hù)士條例》規(guī)定，改革病區(qū)責(zé)任制排班模式，將護(hù)士由護(hù)理站前移至病人床邊，落實(shí)分級(jí)護(hù)理巡視制度，隨時(shí)觀察病情，并根據(jù)病人生理、心理、社會(huì)、文化等因素制定護(hù)理計(jì)劃，為病人提供連續(xù)、全程的護(hù)理服務(wù)，提高了病人滿意度。

3 小結(jié)

綜上所述，新的《三級(jí)甲等婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》是以DCBA(D為不合格，C為合格，B為良好，A為優(yōu)秀)分級(jí)遞進(jìn)制的定量與定性相結(jié)合進(jìn)行評(píng)價(jià)，是對(duì)醫(yī)院管理的一次全面大檢查，也是利用外力推動(dòng)醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)的有效方法，更是一次面對(duì)面的培訓(xùn)[6-7]。通過(guò)評(píng)審，全面提高了我院護(hù)理人員的服務(wù)能力和技術(shù)水平，樹(shù)立了以問(wèn)題為導(dǎo)向進(jìn)行追蹤整改的理念，推進(jìn)了“以保健為中心，保健與臨床相結(jié)合，面向基層，面向群體”的婦幼衛(wèi)生工作方針的落實(shí)，理順了四大部建制與保健工作的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)了保健與臨床的有效融合，營(yíng)造了以便捷的就診秩序、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)為婦女兒童提供全生命周期服務(wù)的大好局面。