程森中，胡波，曹琴，黃明禮

作者單位：四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 綿陽(yáng)621000

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）是機(jī)械通氣過(guò)程常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，近年來(lái)VAP發(fā)生率逐漸上升，確診VAP后則會(huì)使病人脫機(jī)困難，造成住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加，病死率高達(dá)20%以上，對(duì)病人生命帶來(lái)嚴(yán)重威脅［1］。因此早期確診，給予及時(shí)治療對(duì)于改善病人預(yù)后十分重要。中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞是機(jī)體參與急性炎癥反應(yīng)的重要細(xì)胞，兩者比值中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞（Neutrophil-Lymphocyte Ratio，NLR）則更能準(zhǔn)確的判定炎癥、感染的發(fā)生，如在急性胰腺炎、社區(qū)獲得性肺炎中NLR均具有良好診斷價(jià)值［2-3］。纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）在血清中含量較高，可對(duì)炎癥急性期做出反應(yīng)，在多種炎性疾病中具有一定的預(yù)測(cè)作用［4］。然而NLR、FIB在機(jī)械通氣VAP中的診斷價(jià)值目前尚不清楚。本研究通過(guò)檢測(cè)機(jī)械通氣VAP者血清中NLR、FIB水平，以期探究?jī)烧咴跈C(jī)械通氣者發(fā)生VAP中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2018年2月至2019年2月在四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行機(jī)械通氣的152例病人進(jìn)行研究，其中男83例，女69例，年齡（57.05±8.14）歲，范圍為29～79歲。根據(jù)是否發(fā)生VAP分為VAP組（n＝72）與非VAP組（n＝80），VAP組男40例，女32例，年齡（56.81±8.03）歲，范圍為28～77歲；非VAP組男43例，女37例，年齡（57.12±7.26）歲，范圍為29～78歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.050，P＝0.823；t＝0.250，P＝0.803）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤80歲；（2）VAP組在通氣48 h后發(fā)生VAP，符合呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）［5］中VAP有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）非VAP組病人氣管抽提物細(xì)菌學(xué)檢測(cè)為陰性；（4）所有受試者機(jī)械通氣前1個(gè)月未接受抗菌治療，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肝、腎、腦等重要器官嚴(yán)重受損；（2）合并肺結(jié)核、慢性支氣管炎；（3）機(jī)械通氣前發(fā)生肺感染；（4）合并肺部腫瘤者。

1.3研究方法

1.3.1 樣本采集 于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血3 mL，置于抗凝管內(nèi)，3 000 r/min離心5 min，保留上層血清，置于-20℃中保存，待測(cè)NLR、FIB水平。

1.3.2 NLR水平檢測(cè) 采用全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀（日本東亞，Sysmex-XE-2100）對(duì)血清中中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，嚴(yán)格依據(jù)儀器說(shuō)明書進(jìn)行操作，NLR計(jì)算公式＝中性粒細(xì)胞（×109/L）/淋巴細(xì)胞數(shù)量（×109/L）。

1.3.3 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)FIB水平FIB檢測(cè)試劑盒購(gòu)自武漢優(yōu)爾生商貿(mào)有限公司，貨號(hào)SEB154Hu。檢測(cè)一般步驟：設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)孔、待測(cè)孔、空白孔，依次加入100μL不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)品，空白孔加100μL標(biāo)準(zhǔn)品稀釋液，待測(cè)孔加待測(cè)樣品100μL，酶標(biāo)板封板后37℃溫育1 h。棄去孔內(nèi)液體，甩干，每孔加工作液A 100μL，封板后37℃溫育1 h。棄去孔內(nèi)液體，洗滌、拍干后，每孔加工作液B 100μL，封板后37℃溫育1 h，洗滌、拍干后，每孔加90 μL 3，3’5，5’-四甲基聯(lián)苯胺二鹽酸鹽（3，3’5，5’-Tetramethyl benzidine dihydrochloride，TMB）底物溶液，封板后37℃避光顯色20 min，每孔加終止溶液50μL，終止反應(yīng)，采用酶標(biāo)儀（Multiskan FC，ThermoFisher公司）檢測(cè)各孔450 nm波長(zhǎng)吸光度。以標(biāo)準(zhǔn)品濃度為橫坐標(biāo)，以測(cè)定吸光度值作為縱坐標(biāo)制作標(biāo)準(zhǔn)曲線，根據(jù)測(cè)定樣品吸光度，計(jì)算樣品濃度。

1.4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)48 h；（2）影像學(xué)檢測(cè)出現(xiàn)明顯進(jìn)展浸潤(rùn)性陰影，伴胸腔積液；（3）新出現(xiàn)的發(fā)熱；（4）支氣管內(nèi)有膿性分泌物；（5）具備肺實(shí)變特征或可聞及濕啰音；（6）血白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10×109L或低于＜4×109L；（7）氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性；（8）血/胸腔積液培養(yǎng)和氣管分泌物內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果相同。符合（1）、（2）、（5），同時(shí)符合（3）、（4）、（6）、（7）、（8）中的任何一條，即確診為VAP。

1.4.2 VAP嚴(yán)重程度判定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［6］采用臨床肺部感染評(píng)分（Clinical pulmonary infection score，CPIS）對(duì)VAP嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估項(xiàng)目包括12 h體溫平均值，白細(xì)胞數(shù)量，24 h分泌物性狀數(shù)量、胸部浸潤(rùn)影等，總評(píng)分為12分，評(píng)分越高表示病情越嚴(yán)重。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料采用率表示，用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以xˉ±s表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。機(jī)械通氣發(fā)生VAP的影響因素采用logistic多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

此外，采用受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)估NLR、FIB在機(jī)械通氣VAP診斷中最佳截?cái)嘀?，根?jù)截?cái)嘀蹬卸z測(cè)陽(yáng)性/陰性。NLR聯(lián)合FIB檢測(cè)時(shí)，其中一項(xiàng)指標(biāo)判定為陽(yáng)性，則聯(lián)合檢測(cè)診斷為陽(yáng)性。以臨床診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算NLR、FIB及聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度。

2 結(jié)果

2.1兩組病人臨床資料比較兩組病人在性別、年齡、血糖水平、住院時(shí)間方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。VAP組COPD例數(shù)、通氣時(shí)間、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分、有創(chuàng)通氣例數(shù)均高于非VAP組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 發(fā)生與未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）機(jī)械通氣病人臨床資料比較

2.2兩組外周血NLR、FIB水平比較與非VAP組比較，VAP組病人血清NLR、FIB水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨著VAP病人病情加重，血清NLR、FIB水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2，3。

2.3 logistic多因素回歸分析影響機(jī)械通氣病人發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素將影響機(jī)械通氣病人發(fā)生VAP的臨床因素COPD病史、通氣方式、通氣時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、NLR、FIB納入logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示通氣時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、NLR、FIB均為影響機(jī)械通氣病人發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表2 發(fā)生與未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）機(jī)械通氣病人血清中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞（NLR）、纖維蛋白原（FIB）水平比較/

表2 發(fā)生與未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）機(jī)械通氣病人血清中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞（NLR）、纖維蛋白原（FIB）水平比較/

例數(shù)80 72組別非VAP組VAP組t值P值NLR 3.15±0.94 6.41±1.38 17.166＜0.001 FIB/（g/L）2.39±0.59 3.27±0.75 8.079＜0.001

表3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）機(jī)械通氣病人72例低風(fēng)險(xiǎn)組與高風(fēng)險(xiǎn)組血清中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞（NLR）、纖維蛋白原（FIB）水平與VAP嚴(yán)重程度的關(guān)系/

表3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）機(jī)械通氣病人72例低風(fēng)險(xiǎn)組與高風(fēng)險(xiǎn)組血清中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞（NLR）、纖維蛋白原（FIB）水平與VAP嚴(yán)重程度的關(guān)系/

注：CPIS為臨床肺部感染評(píng)分

組別低風(fēng)險(xiǎn)組（CPIS＜6）高風(fēng)險(xiǎn)組（CPIS≥6）t值P值FIB/（g/L）2.83±0.54 4.08±0.75 8.199＜0.001例數(shù)45 27 NLR 5.03±0.87 6.51±0.64 7.673＜0.001

表4 影響152例機(jī)械通氣者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的logistic多因素回歸分析

2.4 ROC曲線分析NLR、FIB在VAP診斷中的最佳截?cái)嘀礡OC分析顯示，NLR對(duì)VAP預(yù)測(cè)的曲線下面積（AUC）值為0.810（95%CI：0.738～0.869），最佳截?cái)嘀禐?.78，約登指數(shù)為0.524。FIB對(duì)VAP預(yù)測(cè)的AUC值為0.767（95%CI：0.692～0.832），最佳截?cái)嘀禐?.82 g/L，約登指數(shù)為0.429。見(jiàn)圖1。

2.5 NLR、FIB對(duì)機(jī)械通氣病人發(fā)生VAP的診斷價(jià)值分析以NLR、FIB的截?cái)嘀底鳛樵\斷VAP的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，即NLR＞3.78或FIB＞2.82 g/L則檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)下表5。以確診結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，NLR聯(lián)合FIB診斷機(jī)械通氣病人VAP的靈敏度高于NLR、FIB單項(xiàng)檢測(cè)（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

圖1 血清中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞（A）、纖維蛋白原（B）診斷機(jī)械通氣病人發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的受試者工作特征曲線（ROC）圖

表5 血清中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞（NLR）、纖維蛋白原（FIB）聯(lián)合檢測(cè)對(duì)152例機(jī)械通氣病人發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的診斷結(jié)果/例

表6 血清中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞（NLR）、纖維蛋白原（FIB）單項(xiàng)檢測(cè)以及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)152例機(jī)械通氣病人發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的診斷效能對(duì)比/%（n/N）

3 討論

VAP為機(jī)械通氣引發(fā)的并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)病率為10%～70%，病死率20%～70%，是導(dǎo)致機(jī)械通氣病人死亡的重要原因，給病人家庭帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此采取有效的措施預(yù)防VAP的發(fā)生、尋找高效診斷VAP的生物學(xué)指標(biāo)對(duì)提高病人預(yù)后，降低病死率具有重要作用［7］。有文獻(xiàn)報(bào)道，在確診病人為VAP后，僅用藥時(shí)間延遲16 h，會(huì)造成40%病死率［8］。因此早期診斷VAP，對(duì)病人及時(shí)治療對(duì)于改善病人預(yù)后十分重要。

白細(xì)胞檢測(cè)為肺炎病人血常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，以往臨床上將白細(xì)胞數(shù)超過(guò)10×109/L，或低于4×109/L認(rèn)為是評(píng)定肺炎的重要標(biāo)志，然而炎癥發(fā)生時(shí)也伴隨著淋巴細(xì)胞數(shù)量的下降，因此對(duì)淋巴細(xì)胞的變化往往被忽略。有研究發(fā)現(xiàn)在判定細(xì)菌感染時(shí)，NLR預(yù)測(cè)價(jià)值要優(yōu)于中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白（CRP）［9］。研究發(fā)現(xiàn)胰腺炎外周血中NLR水平明顯高于正常者［10］。NLR與慢性阻塞性肺病的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［11］。本研究中機(jī)械通氣VAP組病人外周血中NLR水平高于肺VAP組，肺部炎癥程度加重，NLR水平升高，提示NLR水平升高可能參與VAP的發(fā)生發(fā)展。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)NLR為心血管疾病、關(guān)節(jié)炎癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素［12-13］。本研究通過(guò)logistic多因素分析發(fā)現(xiàn)，通氣時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、NLR、FIB均為影響機(jī)械通氣病人發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)合過(guò)往研究分析原因可能為人工氣道建立時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成病人鼻咽生理障礙屏障受損，使細(xì)菌大量進(jìn)入肺部引發(fā)感染，加重疾病嚴(yán)重程度，隨著通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，APACHEⅡ評(píng)分升高，病人發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)越高［14］；而NLR升高，使肺部炎癥水平進(jìn)一步升高，同樣也會(huì)使病人發(fā)生VAP風(fēng)險(xiǎn)增加。基于NLR在VAP者與非VAP者水平的差異，推測(cè)其可能在機(jī)械通氣VAP發(fā)生中具有一定的診斷作用，進(jìn)一步采用ROC分析發(fā)現(xiàn)，NLR對(duì)VAP預(yù)測(cè)的AUC值為0.810（95%CI：0.738～0.869），最佳截?cái)嘀禐?.78，NLR診斷機(jī)械通氣病人VAP靈敏度為70.83%，特異度為78.75%，準(zhǔn)確度為75.00%。提示其在機(jī)械通氣病人VAP發(fā)生中具有一定的診斷價(jià)值。

FIB屬于Ⅱ型急性糖基化蛋白，分子量大小約340 kDa，于肝臟中合成［15］。正常生理狀態(tài)下，人血清FIB水平為2～4 g/L，半衰期4 d。當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥、感染、血管破裂等多種生理情況后，F(xiàn)IB除了可參與凝血過(guò)程，還能介導(dǎo)血小板凝集反應(yīng)升高血液黏度，損傷血管內(nèi)皮，造成多器官功能障礙，因此能夠反應(yīng)炎癥程度［16］。在肺部感染病人中發(fā)現(xiàn)隨著病人病情的逐漸加重，血清中FIB水平也隨之升高，提示其能夠反應(yīng)肺部感染嚴(yán)重程度［17］。Min等［18］研究發(fā)現(xiàn)FIB與社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣VAP組血清FIB水平明顯高于非VAP組，且隨著病情嚴(yán)重程度的升高，血清FIB水平逐漸升高，提示FIB可能參與機(jī)械通氣VAP的發(fā)生發(fā)展。進(jìn)一步進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)FIB是影響機(jī)械通氣病人發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素?；贔IB在VAP、非VAP病人中的水平差異，假設(shè)其可能在VAP的診斷中具有一定的作用，本研究通過(guò)ROC曲線分析FIB診斷價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FIB對(duì)VAP預(yù)測(cè)的AUC值為0.767，最佳截?cái)嘀禐?.82 g/L，F(xiàn)IB單項(xiàng)診斷機(jī)械通氣病人VAP的靈敏度為72.22%，特異度為76.25%，準(zhǔn)確度為74.34%，提示其在機(jī)械通氣病人VAP發(fā)生中具有一定的診斷價(jià)值。

NLR、FIB檢測(cè)譜較廣，在如腦卒中、腫瘤等部分病人指標(biāo)均出現(xiàn)異常變化，因此NLR、FIB水平增高雖然在機(jī)械通氣病人VAP診斷中有獨(dú)特的作用，但不能作為診斷VAP的獨(dú)立依據(jù)，應(yīng)結(jié)合其他生物標(biāo)志物提高診斷效能［19-20］。本研究將NLR、FIB聯(lián)合檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)靈敏度高于單項(xiàng)檢測(cè)，提示聯(lián)合檢測(cè)相對(duì)于單項(xiàng)檢測(cè)診斷價(jià)值更高。

綜上所述，機(jī)械通氣VAP病人血清NLR、FIB水平升高，且是影響機(jī)械通氣發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在機(jī)械通氣VAP中具有一定的診斷價(jià)值，且聯(lián)合診斷后診斷效能更優(yōu)。本研究也存在一定的不足，納入樣本量較小，且并未對(duì)病人血清中NLR、FIB水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，這還有待后續(xù)完善研究方案深入探究。