賈 浪,朱世凱

賈浪,朱世凱,電子科技大學附屬醫(yī)院 四川省人民醫(yī)院器官移植中心肝膽胰外科 四川省成都市 610072

0 引言

胰腺癌(pancreatic cancer,PC)是一種常見的惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤,預后極差,5年總的生存率不到8%,且其發(fā)病率呈逐年升高趨勢[1].手術切除仍是PC的首選治療策略.為達到患者長期生存的目的,R0切除是根治性手術唯一的重要標準[2].然而,局部進展期PC常侵犯周圍血管,其圍手術期的高風險和生存獲益的不確定性,仍然是外科手術的一個挑戰(zhàn).目前,對于靜脈受累行聯(lián)合門靜脈或腸系膜上靜脈切除的PC根治術已成為國際共識[3,4].但對于動脈受累行聯(lián)合動脈切除的PC根治術仍存在較大爭議[5-7].近來,有大量的臨床研究表明聯(lián)合動脈切除的PC根治術可明顯延長局部進展期PC患者的生存期[8-10].因此,本文就針對接受聯(lián)合動脈切除PC根治術的局部進展期的PC患者的臨床療效作一述評,旨在探討該術式是否有提高手術R0切除率,延長患者生存期,為該術式的今后廣泛的臨床運用提供可行性的依據(jù).

1 聯(lián)合動脈切除的PC切除術的進展與現(xiàn)狀

局部進展期PC常累及腫瘤周圍的血管,使得大多數(shù)患者失去手術根治的機會.經(jīng)過人們幾十年的不斷探索和臨床實踐,聯(lián)合門靜脈或腸系膜上靜脈切除的PC根治術當前已不是手術的禁忌.大量的臨床數(shù)據(jù)也表明聯(lián)合靜脈的PC根治術后死亡率和發(fā)病率,以及患者的生存時間與標準PC根治術相當[11-13].近來,結(jié)合聯(lián)合靜脈切除的臨床經(jīng)驗,很多學者也開始探討聯(lián)合動脈切除的PC切除術的可行性.1953年,Appleby[14]首次提出將動脈切除運用于腹部外科手術,主要用于聯(lián)合切除腹腔干的遠端胰腺切除術(distal panereatectomy,DP)和局部晚期胃癌全胃切除術.后來,Fortner[15]也提出將動脈切除應用到腹腔干和(或)肝總動脈受侵的局部進展期胰體尾癌患者.然而,與靜脈切除相比,動脈切除運用于臨界可切除PC仍有較大的爭議.近年,聯(lián)合腹腔動脈切除的胰腺遠端切除術(改良Appleby術)很好地證明了動脈切除給局部進展期PC患者帶來較大的獲益[16].

1.1 延長患者生存時間 聯(lián)合動脈切除可用于各種類型的PC切除術,包括胰十二腸切除術(pancreaticodudenectomy,PD)、DP、全胰腺切除術以及次全胰腺切除術等.有研究報道稱動脈切除聯(lián)合其他策略治療PC可獲得較好的療效,在21 mo的中位隨訪期內(nèi)約有62%的患者存活[17].然而,多個單中心數(shù)據(jù)顯示聯(lián)合動脈切除的PC患者的中位數(shù)生存時間在12-20 mo[18,19].一項含3002例回顧性研究顯示行動脈重建的PD可以明顯增加PC患者30 d死亡率[20].Bachellier等[7]分析接受聯(lián)合動脈切除組的PC根治術(有計劃且連續(xù)的26例)的PC患者的臨床數(shù)據(jù),結(jié)果顯示動脈切除組術后1年和3年的生存率分別為65.9%和22.1%,而未行動脈切除組分別為50.5%和17.6%,兩組患者1年和3年生存率相當.近來,Del Chiaro等[21]研究表明聯(lián)合動脈切除的PC切除術患者的生存時間明顯優(yōu)于姑息性手術.鑒于上述的結(jié)論,聯(lián)合動脈切除有利于改善PC患者的預后,延長患者生存時間.

1.2 增加術后并發(fā)癥發(fā)生率 聯(lián)合動脈切除的高圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率是影響生存率的主要因素[22].圍手術期主要并發(fā)癥包括肝缺血、肝膿腫、胰漏、胃延遲排空以及腹瀉等.2016年,一項納入18個聯(lián)合動脈切除的胰體尾切除術的臨床研究數(shù)據(jù)的薈萃分析表明聯(lián)合動脈切除患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率:胰瘺的發(fā)生率為31.31%,延遲胃排空為5.67%,再手術率為9.74%和術后腹瀉發(fā)生率為37.10%[16].另一項納入13項臨床研究包含467例接受聯(lián)合動脈切除的PDPC患者的系統(tǒng)性分析結(jié)果顯示R0切除率達到66%,總的圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率的中位數(shù)為52%[23].在眾多的圍手術期并發(fā)癥中,發(fā)生率最高的應是由動脈狹窄或切除導致的肝臟供血障礙相關并發(fā)癥如肝缺血、肝膿腫等,也是導致圍手術期病死率高的重要原因[24].因此,如何選擇合適的動脈重建成為手術中及術后安全性的重中之重,如何預防及處理并發(fā)癥也是術后的一大難關.

2 計劃性的聯(lián)合動脈切除的PC切除術的要點

手術仍是當前治愈PC的最為重要手段.為了使更多PC患者獲得R0切除的機會,聯(lián)合動脈切除的PC根治術進入國內(nèi)外學者的視野之中.但是,多數(shù)學者提出不建議常規(guī)實施聯(lián)合動脈切除的胰腺切除術,而只應考慮作為治療的潛在好處大于姑息治療的患者的一個潛在的選項[21].近年來,有研究表明切除受侵犯動脈是影響PC術后生存率的獨立影響因素[7].然而,近些年的臨床數(shù)據(jù)表明聯(lián)合動脈切除的胰腺切除術患者的生存獲益不佳,這可能與無計劃性的動脈切除、較低的R0切除率及較早的遠處轉(zhuǎn)移有關[22].因此,有計劃地精心選擇適合動脈切除的患者,爭取做到根治性R0切除,這降為提高PC的總體生存率會大有裨益.

肝總動脈或胃十二指腸動脈(gastroduodenal artery,GDA)根部、腸系膜上動脈(superior mesenteric artery,SMA)、或腹腔干(celiac,CA)受侵犯通常被認為是PC手術切除的禁忌,主要原因在于患者存在較高的發(fā)病率和死亡率的風險以及預后不良.然而,新輔助治療可增加疑有動脈侵犯的PC患者的手術機會[25].

鑒于該術式的復雜性和特異性,計劃性的聯(lián)合動脈切除(SMA除外)PD須經(jīng)多學科診療組討論.2019年,法國關于PC血管切除的專家共識提出,可精選那些腫瘤較為穩(wěn)定或新輔助治療后有效的PC患者,施行計劃性的聯(lián)合動脈切除(除SMA外)胰十二指腸切除術,但這也取決于腫瘤的位置和動脈的侵犯類型:當累及在腫瘤周圍的肝右動脈分支,建議在整體切除前行術前栓塞;當累及肝右動脈至全肝的部分,新輔助治療后的腫瘤切除應包含動脈重建(如必要時可使用人工血管或移植血管);當累及侵犯肝總動脈的部分節(jié)段或GDA根部,可選擇新輔助治療后腫瘤切除與動脈重建[5].而對于SMA受侵者,推薦先行新輔助治療,再針對腫瘤較為穩(wěn)定或新輔助治療后有效者,行剖腹探查和受侵動脈周圍組織活檢;如冰凍切片為陽性者,則不推薦行聯(lián)合動脈切除的PD.

當PC侵犯腹腔干或肝總動脈時,建議先行新輔助治療;再針對腫瘤較為穩(wěn)定或新輔助治療后有效者,先行CA分支介入栓塞后,再行聯(lián)合腹腔干切除而無動脈重建的遠端胰腺切除術.Amano等[25]對13例累及腹腔動脈干和(或)肝總動脈的局部進展期PC患者,先給予新輔助治療(吉西他濱+愛斯萬+外照射)后,再行聯(lián)合動脈切除的PC切除術,結(jié)果顯示術后并發(fā)癥發(fā)生率為62%,病死率為0,R0切除率達92%,術后1年生存率達92%,術后病理提示50%的患者無腹腔動脈干的侵犯且38%的患者出現(xiàn)癌細胞壞死現(xiàn)象.因此,對于累及動脈的局部晚期PC患者,我們要有選擇、有計劃性的進行手術,對降低圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率具有重要作用.

3 動脈切除所帶來的困難與挑戰(zhàn)

局部進展期PC常侵犯周圍重要動脈,動脈切除可能會面臨血管重建的問題,以保證足夠的臟器灌注.肝臟灌注不足可導致肝臟缺血、壞死及感染,以及膽管相關并發(fā)癥發(fā)生.當胰頭腫瘤侵犯肝固有動脈,或侵犯肝總動脈但未侵犯腹腔干及左右肝動脈起始部,或侵犯腸系膜上動脈但未超過180°時,選擇動脈切除后可考慮使用胃十二指腸動脈進行替代重建[26].然而,有學者反對這種動脈重建的術式,并指出PC是利用胃十二指腸動脈替代重建的禁忌癥,其理由是該術式可能導致極高的淋巴轉(zhuǎn)移或直接浸潤的發(fā)生率[27].胰頭癌也常常侵犯肝左右動脈,若僅侵犯肝右或者肝左動脈時,可考慮行動脈切除術而不重建,但是可能增加圍手術期并發(fā)癥如肝膿腫、肝缺血等[28].當然,也有學者提出胰頭癌侵犯肝右或者肝左動脈時,可考慮使用胃左動脈作為替代動脈來保證肝臟血供[29].當胰體尾部腫瘤侵犯肝總動脈,或侵犯腹腔干未超過180°,或侵犯腹腔干超過180°但未侵犯腹主動脈根部距離切緣至少5 mm,可行聯(lián)合腹腔干切除的胰體尾切除術(DP-CAR),以期達到R0切除和使患者獲益的目的[30].Nakamura等[31]研究表明接受聯(lián)合腹腔干切除的DP的局部進展期PC患者,可獲得較長的總體生存時間.此外,肝臟變異動脈的存在如肝右動脈起源于SMA,也使得部分不可切除的局部進展期PC患者獲得手術治療的機會.不管變異動脈是附屬動脈還是替代動脈,在切除動脈后肝臟血供可由變異動脈提供,使得肝臟缺血情況得以改善[32].

4 展望

盡管目前大家對動脈切除的PC根治術存在較大的爭議,但是筆者認為既然對于部分患者而言聯(lián)合動脈切除可以達到R0切除的目的,重建血管已不是手術難題,那么我們就可以在現(xiàn)有的技術條件下盡可能行聯(lián)合動脈切除的PC根治術,以期提高局部進展期PC患者的生存時間,使患者獲益.目前,聯(lián)合動脈切除的PC根治術已不是手術的絕對禁忌,但現(xiàn)有的臨床研究均為小樣本、單中心研究,仍需要大樣本、多中心的RCT研究的證實.對于精選過的局部進展期PC患者,為了達到根治性R0切除可考慮聯(lián)合動脈切除重建,但在術前的預處理和術后并發(fā)癥的預防等方面仍需進一步研究.

5 結(jié)論

聯(lián)合動脈切除的PC根治術已不是手術的絕對禁忌.對于精選過的局部進展期PC患者,為了達到根治性R0切除而聯(lián)合動脈切除重建者,可獲得較為良好的臨床療效.此外,新輔助治療能夠增加疑有動脈侵犯PC患者的手術機會.