田大治，于楊，蔣文濤，沈中陽(yáng)（天津市第一中心醫(yī)院肝移植科，天津市器官移植臨 床醫(yī)學(xué)研究中心，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院移植醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300192）

肝移植手術(shù)是各類(lèi)終末期肝病唯一有效的治療措施［1-2］。隨著肝移植手術(shù)技術(shù)的日臻成熟，使得肝移植手術(shù)在各大中心逐步普及。但是針對(duì)于一些術(shù)前疾病情況較為復(fù)雜的肝移植受者，手術(shù)技術(shù)仍然是限制肝移植手術(shù)開(kāi)展的主要障礙之一。本文主要針對(duì)肝移植手術(shù)前存在的復(fù)雜情況，如門(mén)靜脈血栓、肝移植手術(shù)史以及復(fù)雜肝動(dòng)脈重建等，及其相應(yīng)的手術(shù)技術(shù)相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行文獻(xiàn)梳理及復(fù)習(xí)，以求為推動(dòng)臨床復(fù)雜肝移植手術(shù)的開(kāi)展，提供幫助。

1 肝硬化合并門(mén)靜脈血栓的肝移植手術(shù)

非腫瘤性門(mén)靜脈血栓（portal vein thrombosis，PVT）形成是各類(lèi)良性肝病所致肝硬化合并門(mén)靜脈高壓的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其報(bào)道的發(fā)生率為5%～26%［3-5］。對(duì)于肝移植手術(shù)而言，移植術(shù)后充足的門(mén)靜脈血流對(duì)于移植物移植受者術(shù)后存活至關(guān)重要，因此如何在術(shù)中有效的處理門(mén)靜脈血栓，對(duì)于肝移植手術(shù)至關(guān)重要［6］。

目前最為常用的門(mén)靜脈血栓的分級(jí)，包括Yerdel［5］、Jamieson［7］以及Charco 分級(jí)［8］。Yerdel分級(jí)依據(jù)門(mén)靜脈血栓累及門(mén)靜脈主干及其主要屬支的范圍，將門(mén)靜脈血栓分為4 級(jí)，其中4 級(jí)門(mén)脈血栓定義為門(mén)靜脈主干、腸系膜上靜脈及脾靜脈的完全性血栓阻塞［5］。Yerdel 分級(jí)在臨床最為常用，但其并未將門(mén)-腔分流血管納入分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中，因此，對(duì)于手術(shù)方式的指導(dǎo)有一定的局限性。Jamiesion和Charco 分級(jí)中，將門(mén)靜脈分流血管納入了分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其中3 級(jí)為廣泛門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓合并較大的門(mén)體分流血管，4 級(jí)為廣泛的門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓合并或不合并較小的門(mén)體分流血管［7-8］。臨床上常將Yerdel 分級(jí)4 級(jí)和Jamiesion、Charco 分級(jí)3 級(jí)以上的門(mén)靜脈血栓定義為復(fù)雜門(mén)靜脈血栓。對(duì)存在復(fù)雜門(mén)靜脈血栓的肝移植受者的預(yù)后報(bào)道，Zanetto 等［9］報(bào)道的薈萃分析結(jié)果表明，存在復(fù)雜門(mén)脈血栓的肝移植受者其1 年生存率低于非復(fù)雜性門(mén)靜脈血栓或無(wú)門(mén)靜脈血栓的移植受者。

肝移植術(shù)中對(duì)于復(fù)雜門(mén)靜脈血栓的治療，普通的血栓剝離切除術(shù)常無(wú)法重建充足的門(mén)靜脈血流。因此，門(mén)脈血流的重建多需依靠血管重建來(lái)完成。通常將非腫瘤性PVT 的血管重建方式分為生理性血管重建和非生理性血管重建。生理性血管重建是指重建后依舊用供受體門(mén)脈或門(mén)脈屬支以及門(mén)靜脈分流血管進(jìn)行吻合的重建方式，受體門(mén)脈血流部分或全部輸入供肝內(nèi)。非生理性重建則是指受體其他非門(mén)脈系統(tǒng)血管代替門(mén)脈與供體門(mén)脈進(jìn)行吻合的血管重建方式［10］。

生理性重建在臨床最常見(jiàn)的是利用粗大的門(mén)體分流支行門(mén)靜脈血流重建。其中最常用的血管為區(qū)長(zhǎng)粗大冠狀靜脈即胃左靜脈，其他的還包括胃網(wǎng)膜右靜脈、回結(jié)腸靜脈和中結(jié)腸靜脈［11-12］。有時(shí)，部分受者存在膽道旁粗大的曲張靜脈，如血流充足也可作為替代血管與供體門(mén)脈吻合［13-14］。對(duì)于存在脾靜脈左腎靜脈分流的受者，或移植前行左腎靜脈脾靜脈分流術(shù)的受者，將受者左腎靜脈與供體門(mén)脈相吻合，因左腎靜脈回流了部分脾靜脈的血流，因此，該術(shù)式也屬于生理性重建［15］。生理性重建僅在門(mén)脈系統(tǒng)存在粗大分流血管的情況下才適合實(shí)施，臨床上并非所有患者都適用。

對(duì)于運(yùn)用粗大曲張的冠狀靜脈或膽道旁靜脈以及其他曲張門(mén)脈系統(tǒng)屬支行供肝門(mén)脈血流重建的術(shù)式，其先決條件是患者存在上述屬支的曲張且血流充足。相關(guān)的報(bào)道結(jié)果多提示，此類(lèi)生理性的重建方式，患者預(yù)后較好。關(guān)于利用冠狀靜脈重建的回顧性分析研究表明，90%以上受者生存期超過(guò) 1 年以上［16-18］。Sheil 等［15］于1997 年首次報(bào)道了脾靜脈與右腎靜脈存在分流血管的移植受者，將受者左腎靜脈與供體門(mén)脈行端端吻合的肝移植術(shù)式。2000 年，Kato 等［19］報(bào)道了一期行脾靜脈與左腎靜脈行性血管搭橋行分流手術(shù)，二期在行左腎靜脈與供體門(mén)脈吻合的血流重建方式。關(guān)于此術(shù)式的薈萃分析顯示，此術(shù)式的移植術(shù)后手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥主要為急性腎功能損傷以及門(mén)脈血栓形成，其發(fā)生率分別為20%和6%，術(shù)后患者的圍術(shù)期病死率為16%，約41%的患者術(shù)后實(shí)現(xiàn)了供肝門(mén)脈血流良好的長(zhǎng)期生存［10］。

對(duì)于不存在較大曲張分流血管的復(fù)雜性門(mén)靜脈血栓患者，生理性重建往往無(wú)法實(shí)施，因而需采用非生理性重建方式。常用的方式包括門(mén)脈腔靜脈半轉(zhuǎn)位，門(mén)脈腎靜脈吻合以及門(mén)脈動(dòng)脈化。首例門(mén)腔半轉(zhuǎn)位的門(mén)脈血流重建方式最早于1998 年由Tzakis 報(bào)道［20］。其術(shù)式經(jīng)過(guò)多次改良演變出多種術(shù)式，其吻合方式可以為端端吻合，也可以是供體門(mén)脈與腔靜脈的端側(cè)吻合，腔靜脈可以被完全阻斷、部分阻斷或不阻斷。但是其本質(zhì)都是利用血管吻合引導(dǎo)部分腔靜脈血流流入供肝門(mén)靜脈，借以重建門(mén)靜脈血流［21-23］。此術(shù)式術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥包括門(mén)靜脈血栓形成、腹腔出血、食管胃底靜脈曲張出血以及頑固性腹水［24-25］。血栓形成的最主要原因可能是由于因?yàn)榍混o脈血流流速較生理狀態(tài)下的門(mén)靜脈流速偏低所致。因該術(shù)式并未有效解決受者門(mén)靜脈屬支的高壓?jiǎn)栴}，術(shù)后多數(shù)患者食管胃底靜脈曲張以及頑固性腹水的問(wèn)題也無(wú)法得到有效解決。 相較腔靜脈，左腎靜脈其口徑、流速與生理狀態(tài)下的門(mén)靜脈更為相似，因此，單純利用受體左腎靜脈與供體門(mén)靜脈吻合的重建方式，門(mén)脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生率可能較門(mén)腔半轉(zhuǎn)位較低，且術(shù)式更為簡(jiǎn) 單［26］。但利用左腎靜脈重建的術(shù)式同樣無(wú)法有效改善術(shù)后食管胃底靜脈曲張以及頑固性腹水等問(wèn)題，術(shù)后多需內(nèi)鏡下套扎或注射硬化劑治療預(yù)防出血。門(mén)脈動(dòng)脈化是利用動(dòng)脈血流重建門(mén)靜脈血流的術(shù)式。但是因動(dòng)脈血流壓力較大可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后移植肝功能損害［27］。

2 再次肝移植

自從肝移植手術(shù)開(kāi)展伊始，再次肝移植就被認(rèn)為是肝移植外科的一項(xiàng)重要技術(shù)挑戰(zhàn)［28］。1982 年 Starzl 教授發(fā)表了首個(gè)關(guān)于再次肝移植的相關(guān)報(bào)道，在其1968 — 1981 年行再次移植的27 例患者中，只有6 例的生存期超過(guò)6 個(gè)月［29］。目前， 關(guān)于再次肝移植的報(bào)道都提示，患者及器官生存率均低于初次肝移植受者，患者的住院時(shí)間，ICU 滯留時(shí)間也較初次肝移植更長(zhǎng)。雖然再次肝移植已經(jīng)經(jīng)歷了近40 年的發(fā)展，但依舊無(wú)法獲得與初次肝移植類(lèi)似的預(yù)后［30-32］。器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)（United Network for Organ Sharing，OUNS） 數(shù) 據(jù) 庫(kù) 關(guān) 于1996 — 2005 年肝移植生存期的統(tǒng)計(jì)提示，成人初次肝移植的1、3、5 年生存率分別為83%、75%和69%，而再次肝移植的1、3、5 年生存率分別為67%、60%和53%［33］。關(guān)于再次肝移植有諸多適應(yīng)證，肝移植術(shù)后1 年內(nèi)主要是原發(fā)性無(wú)功能和動(dòng)脈血栓形成，1 年后多是慢性排斥反應(yīng)和原發(fā)病復(fù)發(fā)［30，32］。

再次肝移植技術(shù)上的困難是導(dǎo)致其預(yù)后較差的最主要原因之一。血管側(cè)支的形成以及術(shù)后黏連會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的游離困難和術(shù)中出血增多，這一點(diǎn)在初次肝移植1 年以后再行再次肝移植的病例尤為常 見(jiàn)［34］。Pfitzmann 等［31］的報(bào)道提示，再次肝移植受者的輸血量要遠(yuǎn)高于初次肝移植受者，也從側(cè)面反映了再次肝移植游離困難，出血增多。因此精細(xì)的游離以及確切的止血操作對(duì)于再次肝移植術(shù)中顯得尤為重要。血管重建是再次肝移植面臨的另一技術(shù)挑戰(zhàn)，對(duì)于動(dòng)脈吻合而言，再次肝移植的吻合位置需選擇初次肝移植受體側(cè)近端的位置，才能有效避免術(shù)后動(dòng)脈血流異常，甚至動(dòng)脈閉塞的發(fā)生。 針對(duì)膽道重建而言，供受體的端端吻合為首選方式，如受體側(cè)膽道不可用，也可采用膽腸吻合的方式來(lái)完成［35-37］。

目前關(guān)于再次肝移植的研究除了集中于技術(shù)挑戰(zhàn)之外，對(duì)于其預(yù)后的影響因素也是研究熱點(diǎn)之一。多中心研究提示，供者年齡、腎功能狀態(tài)以及MELD 評(píng)分均為影響再次肝移植受者預(yù)后的重要因素［38］。同時(shí)，有的單中心研究還提示，初次肝移植術(shù)后7 ～30 d 行再次肝移植，供體冷缺血時(shí)間超過(guò)12 h，心臟死亡供體也是影響再次肝移植受者預(yù)后的重要因素。Yoo 等［39］的研究利用UONS 數(shù)據(jù)庫(kù)回顧性分析了1988 — 2001 年4 189 例行再次肝移植受者的臨床數(shù)據(jù)。結(jié)果提示，再次肝移植受者的術(shù)后病死率與腎功能肌酐水平存在顯著的相關(guān)性。Ghabril 等［40］的研究則提示MELD 評(píng)分大于25，初次肝移植1 年以?xún)?nèi)行再次肝移植，供著年齡大于65 歲與因丙肝復(fù)發(fā)行再次肝移植的受者1 年病死率顯著相關(guān)。與MELD 評(píng)分類(lèi)似，Child-Pugh評(píng)分升高同樣也會(huì)影響再次肝移植患者的術(shù)后生存率。目前除了最常用的MELD 評(píng)分外，不同研究還提出了多個(gè)評(píng)分模型用于預(yù)測(cè)再次肝移植的患者預(yù)后。Rosen 團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)多次改良于2003 年提出了納入受者年齡、膽紅素水平、肌酐水平及初次肝移植時(shí)間間隔等因素的再次肝移植預(yù)后的預(yù)測(cè)模型成為Rosen 模型［41］。后續(xù)研究證實(shí)Rosen 評(píng)分低于20.5 的情況下，分?jǐn)?shù)越低，再次肝移植受者預(yù)后 越好［42］。

3 復(fù)雜肝動(dòng)脈情況的重建

由于腹腔動(dòng)脈分支變異程度較大，為了減少肝移植術(shù)后動(dòng)脈血流相關(guān)并發(fā)癥，明確認(rèn)識(shí)受者腹腔動(dòng)脈解剖情況對(duì)于肝移植手術(shù)來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。臨床上術(shù)前對(duì)于受者動(dòng)脈解剖情況的評(píng)估主要依賴(lài)增減CT 或磁共振檢查。本章節(jié)主要針對(duì)臨床常見(jiàn)的腹腔動(dòng)脈解剖變異以及肝移植術(shù)中的處理方法進(jìn)行簡(jiǎn)要概述。最常見(jiàn)的肝臟動(dòng)脈血管解剖是由腹腔干發(fā)出肝總動(dòng)脈移行為肝固有動(dòng)脈后分為肝左肝右動(dòng)脈經(jīng)第一肝門(mén)入肝，此類(lèi)約占人群肝臟動(dòng)脈解剖的55%～76%。Michel 等［43］于1966 年描述了最常見(jiàn)的10 種肝臟動(dòng)脈變異，但尚不能概括所有臨床可見(jiàn)的類(lèi)型。臨床最常見(jiàn)的肝動(dòng)脈變異為肝動(dòng)脈3 型，即右肝動(dòng)脈來(lái)源于腸系膜上動(dòng)脈，左肝動(dòng)脈來(lái)自腹腔干。解決方案包括利用供者胃十二指腸動(dòng)脈與變異右肝動(dòng)脈吻合，再利用供者肝總動(dòng)脈或者腹腔干與受者肝總動(dòng)脈吻合［44］。對(duì)于受者肝動(dòng)脈存在異常可能存在血流不充足的情況，可采用供肝動(dòng)脈與受者脾動(dòng)脈吻合。對(duì)于更為復(fù)雜的情況下，患者腹腔干及分支都無(wú)法提供充足血流的情況下，可行動(dòng)脈血管搭橋解決供肝動(dòng)脈血供的問(wèn)題。 搭橋所用血管多采用供體的髂動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈。所搭橋的位置常常選擇受者腹主動(dòng)脈。Chatzizacharias 等［45］的薈萃分析，系統(tǒng)回顧了近20 年19 篇比較肝移植術(shù)中肝動(dòng)脈搭橋與常規(guī)動(dòng)脈吻合兩種動(dòng)脈重建方式的手術(shù)及預(yù)后信息，結(jié)果提示采用動(dòng)脈搭橋重建的患者其手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且術(shù)中失血較多，異體血輸注的也更多，且ICU滯留時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。且移植術(shù)后動(dòng)脈搭橋組的患者動(dòng)脈血栓的發(fā)生率為2.2 %～15%，顯著高于常規(guī)吻合組（1.3 %～4.7 %），在動(dòng)脈血栓發(fā)生率方面，術(shù)后3 d 內(nèi)患者生存率方面，但兩組的1、3 以及 5 年受者及器官生存率均無(wú)顯著差異。

4 總 結(jié)

雖然肝移植手術(shù)日趨普及，肝移植手術(shù)技術(shù)方面的挑戰(zhàn)依舊是制約肝移植開(kāi)展的重要因素之一。復(fù)雜門(mén)靜脈血栓、再次肝移植、復(fù)雜動(dòng)脈重建是臨床較常見(jiàn)的肝移植技術(shù)挑戰(zhàn)。對(duì)于無(wú)法成功恢復(fù)門(mén)靜脈血流的復(fù)雜門(mén)靜脈血栓，生理性重建應(yīng)作為首選。不能進(jìn)行生理性重建，被迫采用非生理性重建者，術(shù)后仍需積極處理食管胃底以及頑固性腹水等問(wèn)題。再次肝移植的受者預(yù)后較初次肝移植更長(zhǎng)，術(shù)中精細(xì)解剖以及有效的血管重建，可能會(huì)改善再次肝移植受者的預(yù)后。因?yàn)閯?dòng)脈解剖異?；蛘邉?dòng)脈血流不足的原因?qū)е碌膹?fù)雜動(dòng)脈情況的重建，大多數(shù)情況下需依靠動(dòng)脈搭橋解決，動(dòng)脈搭橋受者術(shù)后早期動(dòng)脈血栓發(fā)生率較高，但是患者及供器官的長(zhǎng)期生存率與正常吻合患者無(wú)差異。