董月千 陳廣智

(天津靜海區(qū)醫(yī)院骨三科，天津 301600)

股骨遠(yuǎn)端骨折作為一種比較常見的骨折，臨床發(fā)生率高，隨著交通運(yùn)輸業(yè)和工業(yè)的大力發(fā)展，致使該病發(fā)生率逐年則增加。當(dāng)下，多采用手術(shù)治療，但是若治療不當(dāng)則誘發(fā)類似于骨折不愈合、膝關(guān)節(jié)功能障礙、骨不連等多種并發(fā)癥的可能性較大[1]。臨床上常用方法為逆行交鎖髓內(nèi)釘，具有良好的內(nèi)固定效果，深受醫(yī)師與患者的歡迎。因此，本文對(duì)近年股骨遠(yuǎn)端骨折患者關(guān)節(jié)鏡下逆行髓內(nèi)釘治療的現(xiàn)狀做一簡(jiǎn)要綜述以期為臨床相關(guān)治療提供參考。

1 治療現(xiàn)狀——逆行交鎖髓內(nèi)釘：交鎖髓內(nèi)釘是一種中軸性固定，有助于維持骨長(zhǎng)度，且具有一系列優(yōu)點(diǎn)，如強(qiáng)烈的抗旋轉(zhuǎn)作用、創(chuàng)傷小等，術(shù)后便于患者開展早期運(yùn)動(dòng)鍛煉[2,3]。關(guān)于帶鎖髓內(nèi)釘?shù)念愋椭饕袛U(kuò)髓和不擴(kuò)髓2種。臨床在治療股骨遠(yuǎn)端骨折過程中，使用鎖定可以保障彈性應(yīng)力在骨組織和釘體之間進(jìn)行均勻的分散，進(jìn)而能夠有效控制骨折旋轉(zhuǎn)和移位情況，且不會(huì)影響骨折端周圍血運(yùn)。關(guān)于股骨近端15cm以內(nèi)的骨折，經(jīng)順行髓內(nèi)釘治療一般很難取得理想的效果，出現(xiàn)移位的可能性較大，并且受骨折端應(yīng)力較為集中的影響，會(huì)造成鎖釘斷裂的嚴(yán)重后果。與順行髓內(nèi)釘相比較，開展逆行髓內(nèi)釘能夠有效的縮短工作力臂，從而能夠穩(wěn)步提升固定力學(xué)穩(wěn)定性[4-5]。開展髓內(nèi)釘能夠有效控制手術(shù)時(shí)間，致力于出血量的顯著減少，不會(huì)影響患者的髖外展肌功能。針對(duì)伴有顱腦損傷的患者，使用逆行髓內(nèi)釘能夠有效的消除術(shù)后髖周圍異位骨化的情況。同時(shí)，因順行髓內(nèi)釘對(duì)陰部神經(jīng)造成的損傷也能夠得到有效避免，對(duì)于孕婦、股骨近端解剖異常、髖周皮膚條件不佳和肥胖患者，經(jīng)1個(gè)切口便可以對(duì)伴有膝關(guān)節(jié)開放性外傷的患者進(jìn)行有效處理[6-7]。然而，關(guān)于股骨遠(yuǎn)端骨折逆行髓內(nèi)釘同樣存在一定的缺陷。如在去除內(nèi)固定物時(shí)，一般需要對(duì)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行2次切開，由此誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能性較大，進(jìn)而極易引發(fā)類似于關(guān)節(jié)感染、僵硬等術(shù)后并發(fā)癥[6]。研究發(fā)現(xiàn)開展逆行髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療股骨干骨折，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不會(huì)對(duì)術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能造成任何影響，1例雙股骨患者經(jīng)順行、逆行髓內(nèi)釘治療，6個(gè)月后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果較為理想[8]。

2 進(jìn)展——關(guān)節(jié)鏡下導(dǎo)入技術(shù)：臨床上存在多種切口類型，均能夠暴露膝關(guān)節(jié)，常用切口方法會(huì)對(duì)術(shù)后美觀程度造成不小的影響，還會(huì)影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。當(dāng)下，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，對(duì)于微創(chuàng)治療方法逐漸得到越來越多人的關(guān)注。關(guān)節(jié)鏡能夠在直視下開口，可以有效的診治膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，避免漏診。研究發(fā)現(xiàn)[9]，在臨床治療股骨遠(yuǎn)端骨折患者中經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下開展逆行髓內(nèi)釘置入，能夠極大的縮短住院與骨折愈合時(shí)間，避免膝關(guān)節(jié)損傷和對(duì)周圍軟組織損傷，為膝關(guān)節(jié)功能提供充足的保護(hù)。同時(shí)，關(guān)于術(shù)前因骨折疼痛而未及時(shí)發(fā)現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)合并傷，也能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，如半月板、交叉韌帶損傷、脛骨踝間棘骨折等。通過選取18例股骨遠(yuǎn)端骨折患者，在關(guān)節(jié)鏡下開展逆行髓內(nèi)釘治療，平均手術(shù)時(shí)間63.8分鐘，骨折愈合時(shí)間為14周，這說明通過開展關(guān)節(jié)鏡輔助治療有助于促進(jìn)逆行髓內(nèi)釘療效的顯著增強(qiáng)[10]。與開放性膝關(guān)節(jié)切口相比，關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)所產(chǎn)生的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷比較小，對(duì)于膝關(guān)節(jié)聯(lián)合傷害能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，能夠更好地治療伴有聯(lián)合損傷患者[11-12]。究其原因，這與髓內(nèi)釘入口位后交叉韌帶前方關(guān)節(jié)軟骨邊緣有關(guān)，在關(guān)節(jié)鏡下能夠在直視下探查，對(duì)于醫(yī)源性損傷能夠有效避免，以此有助于臨床診治效果的顯著提升；同時(shí)，在治療股骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，可以將髓內(nèi)釘在關(guān)節(jié)鏡直視下導(dǎo)入，便于更好地觀察與保護(hù)相關(guān)組織，如韌帶與髕骨軟骨等，并且有助于及時(shí)清除關(guān)節(jié)內(nèi)的積血和髓腔內(nèi)的碎屑，更好地預(yù)防術(shù)后膝關(guān)節(jié)炎。另外，還能夠更好地觀察與及時(shí)處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)隱形的損傷，從而能夠幫助患者實(shí)現(xiàn)早日康復(fù)。

3 應(yīng)用局限于前景展望：逆行髓內(nèi)釘是一種比較常用的臨床內(nèi)固定方法，但是不可避免的依然存在一定局限。出現(xiàn)與應(yīng)用時(shí)間短，由于缺乏長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察，導(dǎo)致認(rèn)識(shí)不深刻、不充分，進(jìn)而導(dǎo)致臨床局限性；再加上，隨著時(shí)間的逐漸推移，當(dāng)下認(rèn)為存在不足的地方，今后經(jīng)大量研究會(huì)被證實(shí)不存在，且站在技術(shù)層面上，該技術(shù)也存在一定缺陷[13]。(1)不具備適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)鏡下逆行髓內(nèi)釘在C1、C2型股骨遠(yuǎn)端的骨折中具有顯著效果，少數(shù)學(xué)者嘗試用其治療B型骨折，但是不具備長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，很難在臨床上進(jìn)行廣泛推廣。(2)治療期間操作不在骨折復(fù)位臺(tái)上，相應(yīng)的會(huì)導(dǎo)致肢體長(zhǎng)度增加，不利于判斷旋轉(zhuǎn)對(duì)線。(3)在實(shí)際開展過程中考慮到大腿具有豐富的肌肉，近端交鎖螺釘操作難度相應(yīng)的會(huì)增加。交鎖髓內(nèi)釘固定憑借一系列優(yōu)點(diǎn)在臨床上獲得廣泛的應(yīng)用，如固定可靠、具有廣泛的適應(yīng)證、創(chuàng)面小和預(yù)后恢復(fù)快等；中央內(nèi)夾板式固定，是一種軸心固定，能夠有效的分散受損骨和髓內(nèi)釘間的應(yīng)力，且髓內(nèi)釘負(fù)荷不大，能夠減少疲勞骨折；與人體骨骼力學(xué)中心性固定原則更加愈合，相應(yīng)的會(huì)提高骨折愈合率[14-15]。當(dāng)下，隨著髓內(nèi)釘技術(shù)的高速發(fā)展，其逐漸用來治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，該術(shù)式的應(yīng)用可以有效的保護(hù)患者骨折端的皮膚血供，降低術(shù)后感染與延遲愈合的情況。但是，由于遲遲不能有效解決對(duì)力線問題，致使術(shù)后出現(xiàn)畸形愈合的可能性較大。針對(duì)不滿意復(fù)位效果的患者，通過切口切開處理，以此有助于損傷的減少，有效預(yù)防感染，安全性高。

總之，關(guān)于股骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療，采用關(guān)節(jié)鏡下交鎖髓內(nèi)釘治療具有良好的治療前景，然而出于該技術(shù)出現(xiàn)和應(yīng)用時(shí)間較短，在未來的研究中需要加大研究力度，保證能夠進(jìn)行深入的分析。

結(jié)束語(yǔ)：股骨遠(yuǎn)端骨折是一種比較常見的骨折類型，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下逆行髓內(nèi)釘治療后臨床效果顯著，具有一系列優(yōu)點(diǎn)，如減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間與術(shù)后骨折愈合時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥等。但是，因出現(xiàn)與使用時(shí)間不長(zhǎng)，為更好地在臨床上推廣就需要進(jìn)行更加深入的分析與研究，再加上隨著技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，也會(huì)逐步體現(xiàn)出其潛在優(yōu)勢(shì)，成為手術(shù)治療的重要方法之一。