劉鑄，馬雪嬌，周慧靈，關靚，林洪生

肺癌，截至2018年世界衛(wèi)生組織報告，依舊是全球范圍內(nèi)最常見和死亡率最高的惡性腫瘤。手術，是肺癌最主要的治療方式[1]。隨著臨床從以疾病為中心逐步轉向為以患者的功能和生活質量為中心，全面康復理念已得到普遍接受與推廣，因此，肺癌圍手術期康復也日益受到重視。中醫(yī)治療是全面康復的重要組成部分，與物理治療、作業(yè)治療、心理治療等共同組成全面康復。有關中醫(yī)治療在肺癌圍手術期康復中的作用有許多研究，現(xiàn)概述如下。

1 肺癌圍手術期康復的現(xiàn)狀

肺癌手術及術后臥床制動往往會引起細支氣管閉塞、肺組織容量減少、膈肌運動障礙及手術創(chuàng)傷后遺癥和并發(fā)癥等，導致術后的呼吸循環(huán)功能損害，降低患者的生活質量[2-3]。在圍手術期對肺癌患者進行合理的康復干預，能使患者有更好地狀態(tài)接受手術，減輕與手術相關的應激反應、減少術后器官功能障礙，促進功能盡早恢復，進而提高患者的生活質量[4-5]。這也是目前研究的熱門，如肺癌圍手術期康復(Perioperative Rehabilitation in Operation for Lung Cancer，PROLUCA)[3]和加速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)[6-7]。

2 肺癌圍手術期康復的中醫(yī)理論基礎

正氣，是中醫(yī)理論中一個內(nèi)涵廣泛的傳統(tǒng)概念，精神、氣血、活力和人體的機能均可歸于正氣范疇[8]。肺癌，是一種慢性消耗性疾病，會消耗人體正氣，且手術又是一次創(chuàng)傷[3]，必然進一步損耗正氣。因此，圍手術期肺癌患者，由于腫瘤本身的影響和手術的損傷，往往正氣虧虛，或因情志不舒、思慮傷脾，或因手術損傷、耗傷氣血，最常見的中醫(yī)證型是氣血虧虛和脾胃虛弱[9]。肺癌圍手術期的康復，意在預防和減輕并發(fā)癥、緩解癥狀、改善功能、提高患者生活質量，這與中醫(yī)固本理論的目標一致。中醫(yī)固本理論，指順應臟腑生理特性以固護正氣本源，調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境，恢復人體陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡的平衡穩(wěn)定，從而增強機體抗病能力。在固本理論的指導下，通過外治法、傳統(tǒng)功法、心理調(diào)養(yǎng)、飲食和湯藥調(diào)養(yǎng)等多種中醫(yī)治療方法固護正氣本源，可促進圍手術期肺癌患者的康復。

3 中醫(yī)治療方法

3.1 中醫(yī)外治法 中醫(yī)外治法指用藥物、手法或器械施與體表皮膚(粘膜)或從體外進行治療。在圍手術期肺癌患者的康復過程中，常靈活應用不同的中醫(yī)外治法固本以促康復。針灸是最常見的中醫(yī)外治法，在肺癌圍手術期康復中，最常見的一類用途就是針刺鎮(zhèn)痛,與止痛藥相比，針刺鎮(zhèn)痛操作簡單、無成癮性。國內(nèi)學者對已發(fā)表的癌癥針刺鎮(zhèn)痛相關的臨床隨機對照試驗報道進行薈萃分析，歸納出了最肺癌常用的鎮(zhèn)痛穴位處方[10]：主穴取阿是穴、足三里、中脘、合谷、內(nèi)關、三陰交，配穴取肺俞、膻中、孔最、太淵。此外，取耳部阿是穴，直刺并持續(xù)按壓也是安全有效的鎮(zhèn)痛手段[11]。有研究證實，用經(jīng)皮電刺激取代針刺刺激穴位，也能起到鎮(zhèn)痛的作用，同時還發(fā)現(xiàn)它能提高圍手術期肺癌患者的免疫功能、減輕免疫抑制，穴位處方：雙側合谷穴、內(nèi)關穴、后溪穴、支溝穴[12]。電針是針灸治療中常用的提高療效的方法，在肺癌根治術前30min至術后電針足三里、肺俞，可降低患者術后炎性反應[13]?？焖俜啃孕穆墒СＪ欠伟┬g后潛在的嚴重并發(fā)癥之一，針刺還可輔助積極控制術后快速房性心律失常的發(fā)生，穴位處方：百會、內(nèi)關、神門、氣海、關元、心俞、膈俞、足三里、三陰交、太溪[14]。吸煙是肺癌的主要危險因素之一，有研究表明，針刺可以幫助肺癌患者戒煙，穴位處方：合谷穴，聯(lián)合耳穴的神門、交感、肺、腎、肝[15]。中藥外用與按摩都是中醫(yī)常用的外治法，膏摩是二者的結合，輔以中藥膏，用禪推、點按揉、掌振等手法，在肺俞、心俞、膈俞、肝俞等穴位進行按摩，可以改善圍手術期肺癌患者的呼吸功能[16]。中藥制劑的霧化吸入是現(xiàn)代新興的一種中醫(yī)外治法，也可用于肺癌圍手術期康復，霧化吸入復方丹參注射液可以降低肺癌患者術后痰液粘性，促進排痰[17]。

3.2 中醫(yī)傳統(tǒng)功法 中醫(yī)傳統(tǒng)功法的習練常用于各類康復計劃，它既有有氧運動和肢體軀干整體運動的訓練效果，如可以改善心肺功能、提高運動耐力和生活質量，還因為其講究調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心的三調(diào)合一，包含了呼吸訓練和心理調(diào)養(yǎng)的一些內(nèi)容，而能從多個角度改善患者的功能障礙，從而有力地固本以促進患者康復[18]。常用的中醫(yī)傳統(tǒng)功法有：八段錦、六字訣呼吸操、太極拳和五禽戲等。

3.2.1 八段錦 八段錦因其動作和緩、形神合一，簡單易學、安全有效，是目前臨床應用和研究最廣泛的中醫(yī)傳統(tǒng)功法。它通過不同的導引姿勢, 拉伸經(jīng)絡、刺激穴位從而疏通氣血，進而對臟腑產(chǎn)生良性的刺激，協(xié)調(diào)并改善臟腑功能，最終達到固本以促進康復的效果。進一步研究表明，八段錦能提高血管內(nèi)皮細胞功能、降低體內(nèi)炎癥反應、改善肺功能、抗氧化和調(diào)節(jié)免疫等[19]。制定圍手術期肺癌患者康復計劃時，八段錦是很好的選擇，肺癌患者術后練習八段錦，能明顯提高6分鐘步行距離，改善肺功能指標、血液理化指標和情緒狀況[20]。

3.2.2 六字訣呼吸操 六字訣呼吸操本質是一種吐納法，發(fā)出噓、呵、呼、四、吹、嘻六個字音。發(fā)音不同，則唇齒喉舌的位置和用力程度不同，從而影響不同臟腑、經(jīng)絡的氣血運行，調(diào)控氣息的升降出入，進而改善人體臟腑功能達到固本的功效。從現(xiàn)代醫(yī)學的角度看，六字訣呼吸操強調(diào)鼻吸口呼、以意領氣的深慢呼吸法，可以鍛煉呼吸肌的功能, 協(xié)調(diào)胸腹呼吸運動[21]。六字訣呼吸操目前主要應用于慢性阻塞性肺疾病患者的康復，但也適用于圍手術期肺癌患者，可促進肺功能康復，并改善認知功能和情緒狀況，提高生活質量[22]。

3.2.3 太極拳與五禽戲 太極拳[23]與五禽戲[24]也是目前流傳較廣的中醫(yī)傳統(tǒng)功法，它們同樣適用于肺癌圍手術期康復計劃，不過相較八段錦與六字訣呼吸操，它們的動作難度相對較大，對場地環(huán)境有一定要求，患者習練相對困難。

3.3 中醫(yī)心理調(diào)養(yǎng) 任何病、傷、殘者的康復成效，都離不開良好的心態(tài)與積極的情緒，各種治療外因與心理這一內(nèi)因相配合，才能取得好的康復成效[18]。此外，罹患腫瘤本身會給患者來巨大的精神壓力[25]。通過各種心理調(diào)養(yǎng)方法，改善患者的心理和情志狀態(tài)，是達到固本以促進康復的重要保障。在肺癌圍手術期康復中，常用的中醫(yī)心理調(diào)養(yǎng)的方法有：順意與認知療法、移情易性療法和音樂療法。

3.3.1 順意與認知療法 該方法適合抑郁、焦慮、消極悲觀時的心理治療[18]，廣泛應用于肺癌圍手術期康復。在肺癌圍手術期，心理調(diào)養(yǎng)的關鍵點包括[26]：術前穩(wěn)定情緒、做好應對手術的準備；術后通過合適的方式，及時告知患者手術相關情況，以緩解患者可能存在的不良情緒等。具體而言，順意與認知療法采用的交流方法有勸導、啟發(fā)、鼓勵、同情、支持、評理、說服、消除疑慮和提供保證等，對于患者合理且客觀可行的意愿，盡量滿足；對于患者合理但客觀暫不可行的意愿，向患者耐心說明并表示理解；對于患者不合理的欲望，善意說服并引導患者放棄。研究表明，順意與認知療法可以有效幫助圍手術期肺癌患者認識問題、改善心境、提高信心，最終促進康復[27-28]。

3.3.2 移情易性療法 在肺癌圍手術期康復中，移情易性療法也是常用方法之一[27]。該方法通過分散患者對疾病的注意力，轉移關注焦點，必要時改變患者周圍環(huán)境，減少其與不良刺激因素接觸，從而促進患者心理康復。

3.3.3 音樂療法 我國傳統(tǒng)的音樂療法歷史悠久，其理論特點是在整體觀與陰陽五行觀的基礎上，將音律之陰陽五行與人體之陰陽五行相聯(lián)系：認為音樂與人體之間能產(chǎn)生互動、共鳴，不同調(diào)式的音樂對臟腑產(chǎn)生不同的影響，從而達到固本的功效。音樂療法應用時常與其他方法結合，如中醫(yī)傳統(tǒng)功法等。研究證實，中醫(yī)音樂療法可改善肺癌患者的不良情緒和免疫狀態(tài)[29-30]。

3.4 中醫(yī)飲食與湯藥調(diào)養(yǎng) 充足的營養(yǎng)是疾病與創(chuàng)傷修復的基礎，腫瘤的發(fā)生發(fā)展及轉歸預后與營養(yǎng)狀況息息相關，在肺癌圍手術期康復計劃中，均衡、充足的營養(yǎng)是不可或缺的。湯藥是中醫(yī)最主要治療方法之一，是腫瘤綜合治療的重要組成部分，許多常用中藥材是藥食同源之品，許多的湯藥方也可以用來做藥膳。因此，中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)能同時發(fā)揮藥物與食物的二重功效, 是固本以促康復的重要方法，是肺癌圍手術期康復計劃的重要組成部分。在患者不適癥狀較明顯時，還可進行湯藥調(diào)養(yǎng)。

現(xiàn)代研究表明，結合西醫(yī)營養(yǎng)理論，辨證地進行中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)，能有效地固本以促進圍手術期肺癌患者康復[31]?？傮w上，術前食物宜高熱量、高蛋白、高維生素；術后能經(jīng)口進食時，應從易消化食物逐步過渡到正常飲食，以液體、糜狀、糊狀等水液含量較多且營養(yǎng)豐富易吸收的食物為主，少油少鹽[32]。

在肺癌圍手術期康復中，中醫(yī)飲食和湯藥調(diào)養(yǎng)通常采用補氣養(yǎng)血、健脾益胃的方法以達固本之效[9]，但也應根據(jù)個體情況，辨證地選用其他方法，如寬胸利膈、宣肺化痰、滋陰潤肺、養(yǎng)心安神等。中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)最常用粥類，選擇紅豆、綠豆、薏米、玉米、粳米、小米、燕麥，配上各種有固本之效的藥食同源之品。隨著基礎藥理研究的深入，已發(fā)現(xiàn)，如山藥[33]、黃芪[34]、枸杞[35]、桂圓[36]、百合[37]等常用來固本的藥食同源之品，從生物效應分析，能使患者從抗腫瘤、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫等多方面獲益。中餐的特色是烹飪方式的多樣，中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)自然也有種類繁多的菜譜[31-32，38]，如：山藥羹、銀耳蓮子羹、冰糖銀耳、白芷燉燕窩、枸杞杏仁參蛤粥、蕺菜大棗赤豆粥、百合腰果炒蝦仁、筍菇蘿卜炒肉絲、黃芪燉鴨、柏子仁燉豬心、無花果燉排骨/豬蹄/雞、人參大棗燉烏雞、天冬蟲草玉竹燉甲魚、靈芝蘆筍鴿湯等。此外，常用以湯藥調(diào)養(yǎng)(也可用作藥膳)的經(jīng)典方有[9]：八珍湯、當歸補血湯、十全大補湯和補中益氣湯。

4 結語與展望

臨床從以疾病為中心逐步轉向為以患者的功能和生活質量為中心，全面康復理念已得到普遍接受與推廣，肺癌圍手術期康復也日益受到重視，中醫(yī)治療在肺癌圍手術期康復中有重要作用。中醫(yī)固本理論，旨在順應臟腑生理特性以固護正氣本源，調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境，恢復人體陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡功能的平衡穩(wěn)定，從而增強機體抗病能力。在肺癌圍手術期康復中，基于固本理論，綜合地運用各種中醫(yī)療法固護患者正氣本源，與其他康復治療良好結合，能到達到更好的康復效果，在臨床值得推廣運用。中醫(yī)治療作為全面康復治療的重要組成部分，具有個體化與簡、便、廉、驗的雙重特點，有利于全面康復的普及與發(fā)展。但也必須承認，中醫(yī)治療，尤其是非藥物療法，理論和臨床都有待進一步深入研究，須大膽探索與實踐，以形成科學、系統(tǒng)、規(guī)范、獨具特色的理論體系和治療方法。