王艷娟，李翰新，賈倩，李文臣

（1 吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科，吉林長(zhǎng)春，130021；2 長(zhǎng)春醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校護(hù)理學(xué)院，吉林長(zhǎng)春，130031）

器官移植是挽救終末期器官衰竭的重要手段［1］。同世界各國(guó)一樣，我國(guó)同樣面臨器官短缺的情況。自2015年我國(guó)徹底停止使用死囚器官，公民逝世后器官捐獻(xiàn)成為了器官移植的主要渠道，2015年1月至2018年12月累計(jì)完成18294 例公民去世后器官捐獻(xiàn)，每百萬(wàn)人口捐獻(xiàn)率從2015年的2.01 上升至2018年的4.53［2］。根據(jù)死亡形式的不同，我國(guó)公民逝世后器官捐獻(xiàn)包括以下3 大類：中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（C-Ⅰ），腦死亡器官捐獻(xiàn)；中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ類（C-Ⅱ），心死亡器官捐獻(xiàn)；中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)類（C-Ⅲ），即腦-心雙死亡器官捐獻(xiàn)［3］。腦死亡判定是進(jìn)行I類和III 類器官捐獻(xiàn)的必經(jīng)過程。快速、順利完成腦死亡判定能為器官捐獻(xiàn)和移植爭(zhēng)取更多寶貴時(shí)間，高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)護(hù)配合是腦死亡判定的重要環(huán)節(jié)，但既往未見腦死亡判定護(hù)理配合的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，2019年6月—2020年5月，本院創(chuàng)傷外科對(duì)93 例病例進(jìn)行腦死亡判定，現(xiàn)將腦死亡判定中護(hù)理配合報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月至2020年5月吉林大學(xué)第一院神經(jīng)創(chuàng)傷外科進(jìn)行腦死亡判定病例93 例，其中男70 例，女23 例。年齡19～66 歲，平均（47.6±5.3）歲。腦死亡原因：腦外傷42 例（45.1%）；腦血管意外50 例（53.7%）；腦積水1 例（1.2%）。

1.2 腦死亡判定方法

根據(jù)2019年 《中國(guó)成人腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范（第二版）》由具有腦死亡判定資質(zhì)的專業(yè)人員進(jìn)行腦死亡判定［4］，腦死亡判定包括臨床判定、確認(rèn)試驗(yàn)和自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)共3 個(gè)主要步驟。3個(gè)步驟按照次序完成。（1）臨床判定項(xiàng)目包括深昏迷，腦干反射消失和無自主呼吸。其中腦干反射檢查共5 項(xiàng)包括瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、頭眼反射、前庭眼反射、咳嗽反射。（2）確認(rèn)試驗(yàn)：①經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）顯示顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)血流呈振蕩波、尖小收縮波或血流信號(hào)消失；②腦電圖（electroencephalogram，EEG）顯示電靜息； ③正中神經(jīng)短潛伏期體感誘發(fā)電位（short-latency somatosensory evoked potential，SLSEP）顯示雙側(cè)N9 和（或）N13 存在，P14、N18 和N20 消失。其3 個(gè)項(xiàng)目至少2 項(xiàng)符合。（3）自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)：①試驗(yàn)先決條件：核心體溫≥36.5℃；收縮壓≥90 mmHg；動(dòng)脈氧分壓（PaO2）≥200 mmHg；動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）35～45 mmHg；慢性二氧化碳潴留者，可PaCO2>45 mmHg。②試驗(yàn)方法與步驟［4］：抽取動(dòng)脈血檢測(cè)PaCO2；脫離呼吸機(jī)；即刻將輸氧導(dǎo)管通過人工氣道置于隆突水平，輸入100% 氧氣6 L/min；密切觀察胸、腹部有無呼吸運(yùn)動(dòng)；脫離呼吸機(jī)8～10 min 后，再次抽取動(dòng)脈血檢測(cè)PaCO2；恢復(fù)機(jī)械通氣。③試驗(yàn)結(jié)果判定：如先決條件的Pa-CO2為35～45 mmHg，試驗(yàn)結(jié)果顯示PaCO2≥60 mmHg 或PaCO2超過原有水平20 mmHg 仍無呼吸運(yùn)動(dòng)，即可判定無自主呼吸。如果先決條件的Pa-CO2>45 mmHg，試驗(yàn)結(jié)果顯示PaCO2超過原有水平20 mmHg 仍無呼吸運(yùn)動(dòng)，即可判定無自主呼吸。

2 結(jié)果

共開展腦死亡判定93 例，89 例患者在其家屬自愿捐獻(xiàn)和捐獻(xiàn)器官符合移植標(biāo)準(zhǔn)的情況下成功完成捐獻(xiàn)，2 例患者腦死亡判定完成后家屬不同意捐獻(xiàn)和2 例患者腦死亡判定完成后器官不符合移植標(biāo)準(zhǔn)未捐獻(xiàn)，完成肝臟移植76 例，完成腎臟移植164 例。腦死亡判定確認(rèn)試驗(yàn)完成情況：EEG89 例（95.7%）；TCD88 例（94.6%）；正中神經(jīng)SLSEP55 例（59.1%），其中2 項(xiàng)以上確認(rèn)試驗(yàn)符合并完成自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)的患者為72 例。72 例（77.4%）完成腦死亡自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)，其中12例（16.6%）動(dòng)脈留置針進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)狻?/p>

3 護(hù)理配合

3.1 腦死亡判定前的護(hù)理準(zhǔn)備

3.1.1 協(xié)助腦死亡判定起始點(diǎn)的確定 腦死亡是一個(gè)結(jié)果同時(shí)也是一個(gè)過程，腦損傷患者是否達(dá)到腦死亡前需要護(hù)士進(jìn)行預(yù)判定，除了監(jiān)測(cè)生命體征等常規(guī)護(hù)理外，管床護(hù)士應(yīng)注意定時(shí)評(píng)估患者狀態(tài)，主要包括:①觀察呼吸機(jī)是否顯示無自主呼吸；②評(píng)估是否深昏迷，對(duì)患者進(jìn)行壓眶疼痛刺激觀察是否有反應(yīng)，格拉斯哥昏迷評(píng)分［4］=2T 分時(shí)，認(rèn)定為深昏迷；③瞳孔對(duì)光反射和咳嗽反射，每15min 檢查瞳孔對(duì)光反射，同時(shí)在給患者吸痰時(shí)，關(guān)注患者是否有咳嗽反射。結(jié)合患者無自主呼吸、深昏迷、腦干反射中的瞳孔對(duì)光反射和咳嗽反射消失可預(yù)判為腦死亡，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)一步明確。在日常的供體維護(hù)過程中，管床護(hù)士承擔(dān)腦死亡判定起始點(diǎn)識(shí)別的角色，最早發(fā)現(xiàn)識(shí)別供體進(jìn)入腦死亡過程，開啟腦死亡的進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化判定，對(duì)節(jié)省器官捐獻(xiàn)移植時(shí)間最為重要。

3.1.2 腦死亡判定前的相關(guān)準(zhǔn)備 ①備皮： 與主管醫(yī)生溝通患者是否需要備皮（剃頭），由于腦死亡判定確認(rèn)試驗(yàn)——腦電圖進(jìn)行粘頭皮電極時(shí)，為降低電極間電阻，減少判定腦死亡電靜息時(shí)的干擾，一般會(huì)剃頭。②床旁儀器合理布局：腦死亡判定許多操作需要在患者床頭正上方進(jìn)行，腦死亡的患者，床頭常放置呼吸機(jī)、靜點(diǎn)架、輸液泵等，需要在腦死亡判定開始前整理出大約50cm 寬度的操作空間，撤除床頭擋板，注意呼吸機(jī)管路的長(zhǎng)度，一般將靜點(diǎn)架、各種管路放置在床頭吊塔側(cè)，使床頭一側(cè)位置空出，便于醫(yī)生在患者頭部上方位置出入及操作。

3.2 腦死亡判定中的護(hù)理配合

3.2.1 臨床判定護(hù)理配合 臨床判定中的主要配合點(diǎn)主要是角膜反射時(shí)協(xié)助醫(yī)生準(zhǔn)備好無菌棉簽，提前將1 袋0.9%生理鹽水100mL 放置在4℃冰箱中預(yù)冷，進(jìn)行前庭眼反射檢查時(shí)應(yīng)用。進(jìn)行咳嗽反射檢查時(shí)，準(zhǔn)備好吸痰裝置和吸痰管，協(xié)助醫(yī)生撤除呼吸機(jī)，使用吸痰管對(duì)氣管黏膜刺激，協(xié)助觀察有無咳嗽反射。

3.2.2 確認(rèn)試驗(yàn)護(hù)理配合 確認(rèn)試驗(yàn)包括腦電圖、體感誘發(fā)電位和經(jīng)顱多普勒超聲3 項(xiàng)檢查。①腦電圖按照國(guó)際10-20 系統(tǒng)安放電極，協(xié)助醫(yī)生抬起患者頭部，進(jìn)行枕后電極安放。由于腦電圖對(duì)外來干擾比較敏感，因此應(yīng)注意在腦電監(jiān)測(cè)的30min 內(nèi)，盡量減少接觸患者，換藥等操作也應(yīng)該盡量輕柔、快速。應(yīng)用氣墊床的患者，暫停氣墊30min，待腦電監(jiān)測(cè)完成后再恢復(fù)。②體感誘發(fā)電位需要在雙側(cè)腕部放置刺激電極，因此不宜在雙側(cè)腕部放置留置針，尤其是橈動(dòng)脈留置針，可選擇足背動(dòng)脈。由于雙側(cè)鎖骨中點(diǎn)處上方為體感誘發(fā)電位的電極放置位置，為減少對(duì)波形的影響，建議不要采用鎖骨下靜脈穿刺，可采用股靜脈穿刺進(jìn)行快速液體輸注。同時(shí)協(xié)助醫(yī)生對(duì)頸5 電極的放置。正中神經(jīng)體感誘發(fā)電位腕部的電刺激可使拇指節(jié)律性的抖動(dòng)，這可能影響血氧指套對(duì)血氧數(shù)值的監(jiān)測(cè)，可將血氧指套暫時(shí)放到對(duì)側(cè)。③在醫(yī)生進(jìn)行經(jīng)顱多普勒超聲操作時(shí)，注意外周收縮壓維持在90mmHg 以上，幫助醫(yī)生觀察監(jiān)護(hù)儀上的收縮壓數(shù)值，低于90mmHg 后及時(shí)提醒醫(yī)生，根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整升壓藥物的泵入速度。醫(yī)生檢測(cè)基底動(dòng)脈時(shí)，協(xié)助醫(yī)生將患者頭部位置轉(zhuǎn)向一側(cè)，同時(shí)注意呼吸管路順暢。本組10 例患者行顱骨去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后顱骨缺損，在進(jìn)行確認(rèn)試驗(yàn)開展時(shí)，協(xié)助頭部位置變換時(shí)需注意無骨瓣處腦組織保護(hù)，TCD檢查基底動(dòng)脈時(shí)，協(xié)助醫(yī)生將頭偏向骨瓣完整一側(cè)。本組患者均采用了股靜脈穿刺進(jìn)行快速液體輸注，將雙腕部留置針拔除，降低對(duì)SLSEP 檢查時(shí)的影響。

3.2.3 自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)的護(hù)理配合 自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)是腦死亡的核心判定，也是風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)最高的操作，是腦死亡判定的最后一步。滿足自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)的先決條件，會(huì)使該操作安全系數(shù)提高。操作前應(yīng)給予100%純氧10～15min，使動(dòng)脈氧分壓（PaO2）≥200 mmHg，進(jìn)行氧儲(chǔ)備。如果病情允許，調(diào)整升壓藥物使用，使外周收縮壓維持在120～140mmHg，以便為撤機(jī)后引發(fā)血壓下降時(shí)預(yù)留調(diào)整空間。同時(shí)也有助于更好地尋找動(dòng)脈采取動(dòng)脈血?dú)?。檢查搶救儀器和藥品是否齊全，為心臟驟停時(shí)心臟按壓做準(zhǔn)備。準(zhǔn)備好模擬肺，以備與撤除的呼吸機(jī)連接而不要暫停呼吸機(jī)，重新設(shè)置相關(guān)參數(shù)可能會(huì)延誤搶救時(shí)間。準(zhǔn)備輸氧導(dǎo)管，連接好氧氣，100% 氧氣6 L/min，測(cè)試正常。準(zhǔn)備好至少3個(gè)動(dòng)脈血?dú)忉槨? 名護(hù)士參與，1 名護(hù)士主要負(fù)責(zé)抽取血?dú)猓? 名護(hù)士備用，提前選取宜抽取的動(dòng)脈，如股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈。配合醫(yī)生進(jìn)行第1 次撤除呼吸機(jī)前的動(dòng)脈血?dú)獬槿　３烦粑鼨C(jī)，轉(zhuǎn)接輸氧導(dǎo)管給氧，8～10min 后進(jìn)行第2 次抽取動(dòng)脈血。由于患者在無自主呼吸的情況下，脫離呼吸機(jī)已經(jīng)8～10min，每延長(zhǎng)1min 就增高許多不確定風(fēng)險(xiǎn)，因此第2 次血?dú)獬槿∫罂焖偻瓿?。醫(yī)生會(huì)提前1min 告知護(hù)士準(zhǔn)備、消毒、探測(cè)動(dòng)脈，達(dá)到8min 時(shí)，穿刺抽血。同時(shí)第2 位護(hù)士也在不同動(dòng)脈位置做好準(zhǔn)備，若第1 位護(hù)士在30s 內(nèi)不能抽取出動(dòng)脈血，第2 位護(hù)士馬上同時(shí)進(jìn)行抽取。目的是以最快的速度完成動(dòng)脈血?dú)獬槿。M快恢復(fù)機(jī)械通氣。條件允許的情況下，在自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)前，可預(yù)先完成動(dòng)脈穿刺留置，則抽取血?dú)飧涌焖?。本組患者中有12 例在行自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)前，在足背動(dòng)脈處留置動(dòng)脈穿刺針，30s 內(nèi)順利抽取血?dú)狻１窘M患者中有8 例患者中，由于第一位護(hù)士不能在30s 內(nèi)完成動(dòng)脈血抽取，第2 位護(hù)士在其他位置進(jìn)行抽取動(dòng)脈血，最終都在患者生命體征平穩(wěn)下完成動(dòng)脈血抽取，但抽血時(shí)間持續(xù)約3min。其中注意如患者出現(xiàn)血氧持續(xù)下降（血氧飽和度低于85%）或血壓難以維持等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)恢復(fù)機(jī)械通氣，中止自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)和停止抽取動(dòng)脈血，待血氧等情況糾正平穩(wěn)后再次開展自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)。

3.2.4 腦死亡判定后的護(hù)理維護(hù) 由于腦死亡判定自主呼吸激發(fā)試驗(yàn) （撤除呼吸機(jī)后8～10min）會(huì)出現(xiàn)二氧化碳潴留、高碳酸血癥等情況，恢復(fù)機(jī)械通氣后，持續(xù)密切觀察患者生命體征變化，定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，了解二氧化碳潴留、酸中毒緩解等情況。本組72 例完成自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)的患者中，有11 例患者撤除呼吸機(jī)后的血?dú)饨Y(jié)果顯示，PaCO2>90mmHg，Ph 值在6.88 與7.13 之間，恢復(fù)呼吸機(jī)支持后，適當(dāng)加大了每分鐘通氣量，加快二氧化碳呼出，1h 后復(fù)查仍處于酸中毒的患者，醫(yī)生根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果，給予5%碳酸氫鈉注射液100～250mL靜脈輸液，糾正酸中毒。

4 討論

護(hù)理在器官捐獻(xiàn)整個(gè)過程中都有著重要作用，細(xì)致的護(hù)理能夠使供者的循環(huán)等系統(tǒng)和水電解質(zhì)及酸堿等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護(hù)供者器官功能，同時(shí)給予患者家屬適宜的心理護(hù)理，不抵觸器官捐獻(xiàn)，提高器官捐獻(xiàn)成功率［5-7］。在整個(gè)器官捐獻(xiàn)維護(hù)中，需要腦死亡判定成功后，在家屬同意下才可以進(jìn)行器官獲取，完成器官捐獻(xiàn)。因此，腦死亡判定是器官獲取的關(guān)鍵性步驟，腦死亡判定時(shí)間緊迫，應(yīng)在盡量短時(shí)間內(nèi)完成判定，因此醫(yī)生和護(hù)士的緊密配合是快速完成腦死亡判定重要環(huán)節(jié)。2015年至2018年，腦血管意外和創(chuàng)傷是我國(guó)人體器官捐獻(xiàn)的兩大主要死亡原因，占86.57%［2］。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，腦血管意外和腦外傷分別占53.7%和45.1%，該2 種疾病是神經(jīng)外科常見疾病，因此神經(jīng)外科醫(yī)生是潛在腦死亡器官捐獻(xiàn)者的重要發(fā)現(xiàn)者［8］，而神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室管床護(hù)士擔(dān)任著腦死亡判定起始點(diǎn)識(shí)別的角色。腦死亡判定實(shí)施中的護(hù)理配合，主要涉及的是臨床判定、確認(rèn)試驗(yàn)和自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)的護(hù)理配合。其中自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)護(hù)理配合尤為重要，由于自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)是腦死亡的核心判定，患者在無自主呼吸的情況下脫離呼吸機(jī)8～10min，可能出現(xiàn)低血壓、低血氧、酸中毒、心律失常等并發(fā)癥［9］。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)腦損傷質(zhì)控評(píng)價(jià)中心報(bào)告的2013年1月至2017年12月成功完成的腦死亡自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)的占比為50.7%［10］。美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)中心統(tǒng)計(jì)2008年至2018年129 例腦死亡判定中，88.4%完成自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)［11］。本研究顯示，完成的自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)占比為77.4%，總體完成率相對(duì)低，應(yīng)該采取多種措施提高自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)的完成率。脫機(jī)后動(dòng)脈血?dú)獬槿∫焖偻瓿?，避免脫機(jī)時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致低血壓、甚至心跳驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，從而使自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)失敗。本組有12 例患者采用留置動(dòng)脈針進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獬槿?，更加快捷，能夠?min 內(nèi)完成動(dòng)脈血?dú)獬槿?。如條件允許，盡量采用動(dòng)脈留置針進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獬槿?，安全性更高。需通過加強(qiáng)對(duì)腦死亡知識(shí)的理論學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)，能夠使神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士勝任該角色。總之，熟知腦死亡判定流程，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)護(hù)配合，是保證腦死亡判定快速順利完成的重要環(huán)節(jié)。

5 小結(jié)

腦死亡判定護(hù)理配合包括腦死亡判定起始點(diǎn)的有效識(shí)別，完善的判定前準(zhǔn)備，臨床判定、確認(rèn)試驗(yàn)、自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)中快速、安全、默契的醫(yī)護(hù)合作，和腦死亡判定后的護(hù)理維護(hù)，是保障腦死亡器官捐獻(xiàn)順利完成的重要環(huán)節(jié)。在腦死亡判定護(hù)理實(shí)踐中認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，可提高腦死亡判定護(hù)理配合質(zhì)量。