龐炯宇 王華松,2* 豐瑞兵 王慶偉 楊晨曦

臨床上尺骨鷹嘴粉碎性骨折較為常見，絕大多數(shù)由暴力直接所致[1]，但由于尺骨鷹嘴的解剖結(jié)構(gòu)具有一定的特殊性，治療時常常會遇到各種難點，尤其是Schatzker B 型尺骨鷹嘴骨折，其存在尺骨滑車切跡的壓縮性骨折，導致術中難復位并維持關節(jié)面的平整，使患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎幾率大大提高，遺留肘關節(jié)疼痛及功能障礙[2]。Cronier 等[3]在2004 年首次報道了術中應用Lost K-wire 技術（克氏針埋頭技術）固定距骨骨折小骨塊，且效果良好。筆者通過利用此技術并結(jié)合解剖型鎖定鋼板治療Schatzker B 型尺骨鷹嘴骨折，獲得較滿意的臨床療效，現(xiàn)通過回顧性研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年6 月至2018 年6 月收住本院行手術治療的13 例Schatzker B 型尺骨鷹嘴骨折患者的臨床資料。其中，男5 例，女8 例；年齡24 ～56 歲，平均36.3 歲。致傷原因：摔傷10 例，車禍傷3 例。首診后均予以支具外固定保護，并抬高患肢以利于消腫。受傷至手術時間2 ～6 d，平均4.2 d。術前均常規(guī)行肘關節(jié)正側(cè)位X 線及CT 三維重建檢查?；颊呔炇鹗中g知情同意書。

1.2 手術方法

患者臂叢麻醉滿意后取仰臥位，患肢根部綁氣囊止血帶，術野區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。驅(qū)血后止血帶充氣，將患肘屈曲約90°置于胸前，取肘后正中縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，顯露骨折端。將骨折近端較大骨塊翻開，顯露尺骨滑車切跡塌陷骨折端，必要時可適當將關節(jié)囊從尺骨近端游離開，以便直視半月切跡關節(jié)面。利用肱骨滑車作為模板，用小彎鉗撬撥復位關節(jié)面骨塊至平整并維持，取直徑1.0 mm 或1.2 mm 克氏針穿過關節(jié)面骨塊并將其固定于骨折遠端尺骨主體上，貼骨面剪斷克氏針。評估骨缺損面積，必要時用人工皮質(zhì)骨條填塞。稍伸直患肘，復位骨折近端較大骨塊并維持，用克氏針臨時固定（為鋼板預留位置）。選取合適規(guī)格解剖型鎖定鋼板置于尺骨上端中軸上，依次鉆孔測深、擰入合適長度螺釘。再次 C 臂機透視見骨折復位滿意，半月切跡關節(jié)面平整，鋼板、螺釘、克氏針位置、長度滿意。檢查患肘關節(jié)活動度良好，沖洗及放置引流完畢后，逐層縫合切口。

1.3 術后處理

術后患者均使用肘關節(jié)可調(diào)支具外固定患肘，抬高患肢，常規(guī)應用抗生素1 d，術后2 d 拔除引流管?？祻陀柧毞桨福盒g后麻醉效果消退后即可做握拳、腕關節(jié)主動功能鍛煉；術后2 d 拔除引流管后在可調(diào)支具的保護下行患肘被動功能鍛煉，在不引起劇烈疼痛的情況下每日3 輪，每輪3 ～5 次。術后1 周在可調(diào)支具的保護下開始進行患肘被動和主動相結(jié)合的功能鍛煉，鍛煉次數(shù)循序漸進，根據(jù)患者耐受程度增加。術后1 個月去除可調(diào)支具，加強患肘主動功能鍛煉。術后第1、2、3、6、12 個月門診復查肘關節(jié)X 線了解評詁骨折愈合情況，并進一步指導其康復鍛煉。

1.4 觀察指標

記錄手術時間、術中出血量，觀察切口及骨折端愈合情況、術后并發(fā)癥情況，測量肘關節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動度。骨折臨床愈合標準：局部無壓痛及縱向叩擊痛；局部無異常活動現(xiàn)象；X 線片示骨折線已模糊，骨折端存在連續(xù)性骨痂[2]。評估患者術后 1 年肘關節(jié)的疼痛情況、屈伸旋轉(zhuǎn)功能、穩(wěn)定性以及日 ?；顒忧闆r，按照Mayo 肘關節(jié)功能評分標準（MEPS）[4]評定優(yōu)良率，其中疼痛情況45 分，屈伸運動功能20 分，穩(wěn)定性10 分，日?；顒忧闆r25 分。滿分100 分，90～100 分為優(yōu)，75～89 分為良，60～74 分為中，<60 分為差。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件作數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用配對 檢驗<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

患者均獲得12 個月隨訪。手術時間54 ～82 min，平均67.2 min。術中出血量30 ～60 mL，平均44.6 mL。末次復查隨訪時，患者手術切口均一期愈合，骨折均達到臨床愈合標準。末次隨訪時，患側(cè)肘關節(jié)屈伸活動范圍 105° ～ 145°（124.2±13.2）°，旋轉(zhuǎn)活動范圍 100°～ 155°（130.3±16.8）°，與術前患肘活動情況相比較，差異均有統(tǒng)計學意義（<0.05）。術后 1 年Mayo評分:優(yōu) 8 例，良 4 例，中 1 例，優(yōu)良率為 92.3%。

典型病例：患者，女，30 歲，摔傷致右尺骨鷹嘴骨折，傷后2 d 行切開復位內(nèi)固定術（見圖1）。

3 討論

尺骨鷹嘴骨折以成年人較為多見，約占肘關節(jié)周圍骨折的10%、全身骨折的1%[1,5]。臨床上對于移位超過2 mm 的尺骨鷹嘴骨折，由于近端常受肱三頭肌的牽拉，故不主張保守治療；對于粉碎性尺骨鷹嘴骨折，特別是波及半月切跡關節(jié)面的類型，更需解剖復位斷端并堅強內(nèi)固定治療[6]，以達到恢復肘關節(jié)伸屈、旋轉(zhuǎn)功能及穩(wěn)定性，促使患者早期功能鍛煉，防止肘關節(jié)僵硬，避免創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生的目的[7]。

3.1 Schatzker B 型尺骨鷹嘴骨折的特點

目前，臨床上尺骨鷹嘴骨折常常采用 Schatzker 分型來指導治療[8]。Schatzker 分型是以骨折形態(tài)及手術內(nèi)固定選擇問題，將尺骨鷹嘴骨折分為 A-F 型（見圖2）：A 型骨折即橫行骨折；B 型骨折指的是 A 型壓縮骨折，即橫行壓縮骨折；C 型和D 型描述的是斜行骨折及粉碎型骨折；E 型骨折是指斜向尺骨鷹嘴遠端的斜行骨折；F 型主要包括尺骨鷹嘴骨折伴脫位[6]。在半屈肘位時，肱二頭肌和肱三頭肌的牽拉力以及肘關節(jié)的反作用力會共同形成剪切彎曲應力，當此時肘后部受到巨大暴力時，半月切跡關節(jié)面與肱骨滑車相互撞擊，就會出現(xiàn)Schatzker B 型尺骨鷹嘴骨折[7]。其由于半月切跡關節(jié)面骨塊較小且被壓縮，致術中復位、固定較為棘手。而且有研究表明，骨折復位后半月關節(jié)面“臺階”>2 mm 將大大增加術后肘關節(jié)功能不良、創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)病率[9]。另外，由于骨質(zhì)被壓縮，特別是對于骨質(zhì)疏松老年患者，復位骨塊后會出現(xiàn)骨缺損，術中評估缺損面積必要時予以結(jié)構(gòu)性植骨。

3.2 Lost K-wire 技術結(jié)合解剖型鎖定鋼板的優(yōu)勢

目前臨床上，克氏針張力帶、空心螺釘張力帶、解剖鎖定鋼板等內(nèi)固定方式被廣泛應用于尺骨鷹嘴骨折[10]，但對于尺骨鷹嘴粉碎性骨折而言，克氏針張力帶、空心螺釘張力帶的療效不盡人意。因其皮質(zhì)骨不完整，無法承受張力帶產(chǎn)生的動態(tài)加壓作用，致內(nèi)固定不夠堅強可靠，易造成鷹嘴的壓縮和變短[11-12]；且術中無法滿意地恢復、固定半月切跡關節(jié)面的平整。解剖鎖定鋼板目前于臨床上使用更頻繁，適用于各種類型的尺骨鷹嘴骨折，尤其對于鷹嘴粉碎性骨折固定牢靠[13-15]。但由于Schatzker B 型尺骨鷹嘴骨折半月切跡的骨折塊位于鋼板另一側(cè)，螺釘難以置入以維持其位置; 且此骨塊通常較小，螺釘置入時易致其破損而無法收場。另外，由于解剖鎖定鋼板為單側(cè)固定，關節(jié)面?zhèn)确€(wěn)定性不夠，特別是對于骨質(zhì)疏松的患者，可能會導致關節(jié)面?zhèn)裙钦鄣难舆t愈合，甚至骨不連，就像肱骨近端老年患者使用鎖定加壓鋼板（如Synthes、PHILOS 鋼板）內(nèi)固定，由于內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性不夠而發(fā)生固定丟失的情況[16-17]。

Lost K-wire 技術即克氏針埋頭技術，是將小骨塊復位后用合適粗細的克氏針固定，貼骨面剪斷克氏針將兩端完全埋于骨質(zhì)內(nèi)[3]，既起到良好的固定作用，又完全不影響其余骨塊的復位。Lost K-wire 技術結(jié)合解剖型鎖定鋼板后很好地應對了前文所述難題，將半月關節(jié)面小骨塊復位后固定于骨折遠端尺骨主體上，可使復雜骨折變?yōu)楹唵喂钦矍夜钦鄄灰滓莆?，鋼板彎曲處置入的長斜形鎖定螺釘又可以進一步支撐關節(jié)面骨塊，維持關節(jié)面平整。并且，關節(jié)面?zhèn)裙钦鄱擞煽耸厢槂?nèi)固定而大大增強穩(wěn)定性，本組病例在隨訪期間無1例出現(xiàn)骨折延遲愈合、骨不連。

3.3 應用Lost K-wire 技術結(jié)合解剖型鎖定鋼板的操作注意事項

目前，尺骨鷹嘴骨折手術難點在于骨折的復位和復位后的維持固定。對于粉碎性骨折，尤其是Schatzker B 型關節(jié)面骨折破損、壓縮的患者，復位及維持十分棘手。本組13例患者均使用了Lost K-wire 技術，先將累及關節(jié)面的碎骨塊復位并用直徑1.0 mm 或1.2 mm 的克氏針固定后，再復位固定背側(cè)、近端的骨塊，逐步簡單化骨折。在使用 Lost K-wire 技術時，需直視下復位半月切跡關節(jié)面，必要時可適當游離關節(jié)囊；對于關節(jié)面破損嚴重者，可將肱骨滑車弧面作為模板來進行復位。對于關節(jié)面骨折塊較小的患者，若鎖定螺釘置入不被骨內(nèi)克氏針位置所影響或不影響半月狀切跡骨折端維持時，于鋼板彎曲處擰入長斜形螺釘是較好的選擇，不但能進一步支撐塌陷的關節(jié)面，還能加強鋼板與骨折端的結(jié)合，提高穩(wěn)定性；對于關節(jié)面骨折塊較大的患者，若長螺釘被骨內(nèi)克氏針阻擋或頂開已復位關節(jié)面骨塊，則可用直徑1.5 mm 克氏針代替，且克氏針需過兩層骨皮質(zhì)以保證把持力，也可以預防針尾退出而刺激軟組織，再將尾部彎曲后固定于鋼板上，以便日后取出。由于使用的克氏針埋于骨質(zhì)內(nèi)，骨折愈合后無法取出，故筆者術中使用史賽克鈦合金克氏針，方便患者日后進行磁共振檢查。

3.4 術后療效分析

患者的術后療效與骨折粉碎程度、骨折復位情況、內(nèi)固定后斷端穩(wěn)定性及術后功能鍛煉等多因素有關。本組13 例Schatzker B 型骨折患者，末次隨訪時無1 例發(fā)生骨關節(jié)炎，低于文獻報道[18]。這考慮與本組患者均采用Lost K-wire 技術結(jié)合解剖型鎖定鋼板有關，術中滿意恢復半月切跡關節(jié)面平整，并增加關節(jié)面?zhèn)鹊姆€(wěn)定性，減少了關節(jié)面骨折移位風險。本組病例臨床療效優(yōu)良，肘關節(jié)屈伸活動范圍105°～145°，平均（124.2±13.2）°；旋轉(zhuǎn)活動范圍 100° ～ 155°，平均（130.3±16.8）°；優(yōu)良率92.3%，療效令絕大多數(shù)患者滿意。證明該術式可以為關節(jié)面粉碎的尺骨鷹嘴骨折提供早期鍛煉足夠的穩(wěn)定性，有利于患者更早地回到原先的生活狀態(tài)中，并通過生活中潛移默化的一系列動作進一步行功能鍛煉，直至肘關節(jié)活動度達到患者滿意。

3.5 小結(jié)

采用Lost K-wire 技術結(jié)合解剖型鎖定鋼板治療尺骨鷹嘴骨折，術中顯露斷端充分、可直視下復位并有效維持半月切跡關節(jié)面平整，能有效恢復患者肘關節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)功能，近期治療效果可。但本研究仍存在樣本量較少，隨訪時間相對偏短，缺乏與其他內(nèi)固定方式（如克氏針張力帶、空心螺釘張力帶、單純解剖鎖定鋼板）的對照分析研究等不足，筆者將進一步積累病例，完善大樣本多中心的研究，以期獲取更科學的結(jié)論。