凌芳芳

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800）

多巴胺是臨床常用于抗休克治療的藥物，但在靜脈輸注時易發(fā)生泄漏，多巴胺泄漏后易導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的血管收縮、靜脈炎，其皮膚也會出現(xiàn)紅腫、青紫、疼痛，甚至壞死，臨床護(hù)理難度較大，易引發(fā)護(hù)患糾紛[1]。因此臨床多巴胺的使用過程中護(hù)理工作直接影響到用藥安全性，需引起重視[2]。我院收治的1例溺水幼兒在院接受治療期間發(fā)生多巴胺藥物外滲，為提高今后護(hù)理質(zhì)量，避免此類事件再次發(fā)生，本文分析深靜脈導(dǎo)管異位后導(dǎo)致外滲的主要原因及相關(guān)緊急護(hù)理措施辦法，以期為臨床多巴胺藥物使用時的相關(guān)護(hù)理工作留下一定參考意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患兒高澤程，男，年齡1歲6個月，溺水后6h入急診接受治療，診斷為呼吸衰竭、吸入性肺炎、腦水腫、缺氧缺血性腦病，于當(dāng)日18:10由急診轉(zhuǎn)入我科?；純荷裰厩宄?，煩躁，帶入右頸內(nèi)深靜脈一根，置入深度4 cm，穿刺點(diǎn)發(fā)紅且高出皮膚，直徑約1 cm×1 cm，回抽可見回血。帶入輸液為5%GS100 mL+多巴胺30 mg+多巴酚丁胺30 mg，輸液暢。30分鐘后，護(hù)士巡視病房發(fā)現(xiàn)患兒深靜脈穿刺點(diǎn)高度腫脹，面積6 cm×6 cm，皮膚蒼白，皮溫正常。再次回抽，無回血。

1.2 外滲處理方法

我科發(fā)現(xiàn)患兒多巴胺藥物外滲后，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，停止輸液，予注射器回抽。匯報當(dāng)班醫(yī)生，護(hù)士長及科護(hù)士長，請院級靜療小組會診。嚴(yán)格無菌操作，拔除深靜脈，按壓15分鐘，無出血，穿刺點(diǎn)再次消毒，予無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，因腫脹波及氣管，患兒煩躁不安，暫予酚妥拉明10 mg加入0.9%生理鹽水9 mL濕敷。2 h更換敷料一次。更換敷料時發(fā)現(xiàn)腫脹皮膚出現(xiàn)4 cm×2 cm紅斑，予喜遼妥涂抹至吸收。繼續(xù)予酚妥拉明10 mg加入0.9%生理鹽水9 mL濕敷，喜療妥外涂同時使用，每2小時一次。10小時后，腫脹消退，再次請靜療小組會診，予酚妥拉明10 mg加入0.9%生理鹽水9 mL做局部浸潤。穿刺點(diǎn)碘伏消毒后，無菌敷料覆蓋。酚妥拉明注射液在靜點(diǎn)藥物外滲后12h內(nèi)有效，臨床發(fā)生多巴胺外滲后立即使用[3]。此藥可拮抗血液循環(huán)中腎上腺素和去甲腎上腺素注射液的作用，使血管擴(kuò)張而降低周圍血管阻力。

2 結(jié) 果

實(shí)施相關(guān)應(yīng)急措施后，2019年4月30日患兒的右頸皮膚腫脹消退，紅斑消失，皮膚顏色正常。

3 原因分析

3.1 藥物因素

多巴胺持續(xù)靜脈滴入過程中劑量過大，或者長期小劑量給藥導(dǎo)致患兒周圍局部血管收縮，引起血管痙攣，缺血缺氧發(fā)生后引起患兒血管通透性增加，繼而使藥物發(fā)生外滲。多巴胺注射液的PH值在3.0～4.5，屬于強(qiáng)酸性藥物，能直接對患兒的血管產(chǎn)生酸性刺激，引起外滲。

3.2 患兒因素及家長因素

患兒入院時煩躁不安，醫(yī)護(hù)未予患兒采取鎮(zhèn)靜、戴手套等防導(dǎo)管意外拔除等防護(hù)措施，且患兒年齡小，血管較為嬌嫩脆弱，對針管的包繞能力較差，容易導(dǎo)致藥液從穿刺針管除滲漏。家長對藥物知識的缺乏，其對多巴胺滲漏無任何意識，第一時間發(fā)生泄漏未向本科室人員求助，待癥狀明顯后，患兒頸部腫脹明顯，導(dǎo)致外滲被發(fā)現(xiàn)的時間較晚，患兒的受影響皮膚區(qū)域較大。

3.3 護(hù)士原因

一是我科護(hù)理人員對中心靜脈置管相關(guān)知識的缺乏，根據(jù)Andropoulos等[4]提出的計算方式為：身高＜100 cm，起始置入長度＝身高（cm）／10-1；此患兒身長82 cm，根據(jù)公式計算此患兒需置入7 cm，但護(hù)士接班時導(dǎo)管置入僅4 cm，由于護(hù)士對嬰幼兒深靜脈置入深度不知曉，護(hù)士并未意識到導(dǎo)管已經(jīng)異位，從而不能有效預(yù)防滲漏的發(fā)生。二是護(hù)理人員缺乏對多巴胺外滲觀察的重視度，導(dǎo)致無法第一時間發(fā)現(xiàn)多巴胺外滲。同時由于護(hù)士的知識缺乏與對藥物外滲重視程度不夠，沒有向家長做好關(guān)于如何看護(hù)孩子以保護(hù)導(dǎo)管及藥物相關(guān)知識的宣教，從而未引起家長的重視。三是護(hù)士操作不規(guī)范。該患兒煩躁不安，易出汗，護(hù)士在使用貼膜固定導(dǎo)管時，未選用粘性較好的貼膜，且消毒未干即貼膜，導(dǎo)致貼膜與皮膚存在氣泡，沒有緊密貼合，導(dǎo)管固定失敗。

4 護(hù)理體會

（1）選擇合適血管在對需行多巴胺治療的患者進(jìn)行輸注時，應(yīng)選擇合適的血管，充分評估患者的血管狀況，盡量選擇血管彈性好，直徑較大，無曲折，回流通常的血管，并避開患者的關(guān)節(jié)，盡量不選擇下肢血管。有計劃的使用患者的靜脈，從遠(yuǎn)端到近端，避免在一處血管重復(fù)穿刺，對需要多次多巴胺治療的患者需要建立兩條以上的靜脈通道。

（2）提高科室護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平進(jìn)行知識拓展學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員中心靜脈置管專業(yè)知識，了解嬰幼兒深靜脈導(dǎo)管置入的途徑，掌握深靜脈導(dǎo)管置入深度、導(dǎo)管的維護(hù)及發(fā)生并發(fā)癥后的處理。規(guī)范深靜脈置管操作規(guī)范性，無菌操作，選擇粘性較好的貼膜，消毒待干后固定。加強(qiáng)使用多巴胺發(fā)生滲漏的危險性認(rèn)識，掌握多巴胺外滲的處理方法，嚴(yán)格要求護(hù)理人員密切觀察進(jìn)行多巴胺治療的患者靜脈輸注情況，定時記錄患者輸注部位的皮膚顏色、溫度、彈性，確保患者在接受治療過程中皆有護(hù)理人員的監(jiān)護(hù)。

（3）加強(qiáng)知識宣教做好多巴胺藥物使用前后的宣教，告知患者家屬多巴胺藥物滲漏的不良后果，同時告知家長使用深靜脈置管輸注多巴胺的必要性[5]。告知家長參與維護(hù)導(dǎo)管安全的必要性。指導(dǎo)家長注意患兒睡覺的姿勢和抱患兒時，注意導(dǎo)管不要折住和牽拉管道，盡量給患兒穿開襟衣服，這樣更換衣服時不易拽拉到管道[6]，避免因?yàn)榛純阂蛩鼗蚣议L看管不當(dāng)引起導(dǎo)管異位而發(fā)生外滲事件。

（4）掌握外滲處理方法，此次我科發(fā)現(xiàn)患兒藥液滲漏后，立即對患兒進(jìn)行回抽，拔出導(dǎo)管，由于此事件發(fā)生于夜班，護(hù)士年資較低，立即啟動藥物外滲應(yīng)急預(yù)案，及時匯報護(hù)士長及院級靜療小組，在靜療小組的指導(dǎo)下，使用酚妥拉明聯(lián)合喜遼妥進(jìn)行處理，因腫脹波及氣管，與氣管處腫脹消退，并在藥物外滲發(fā)生12小時內(nèi)及時進(jìn)行酚妥拉明浸潤封閉治療。酚妥拉明能夠拮抗多巴胺收縮血管作用，使血管擴(kuò)張，改善局部血液循環(huán)。因此，酚妥拉明做局部浸潤封閉可以防止因血液循環(huán)障礙而造成皮膚及組織的蒼白與壞死。喜遼妥的主要成分是多磺酸基黏多糖，透過皮膚速率快，具有抑制透明質(zhì)酸酶和蛋白質(zhì)分解酶活性，促進(jìn)血液循環(huán)，改善水腫與血腫，刺激受損組織的再生，抗感染、抗?jié)B出以及止疼抑制血栓的形成的作用。[7]此例外滲使用喜療妥聯(lián)合酚妥拉明處理，效果較好，可為參考方法，而相關(guān)細(xì)節(jié)處理辦法還需對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，以提高護(hù)理人員臨床操作能力。

5 總 結(jié)

多巴胺屬于臨床搶救危重病患的常用藥，但其藥物具有一定危險性，發(fā)生泄漏后即會對患者造成較大不良影響，也可能導(dǎo)致護(hù)患糾紛[3.8]。中心靜脈導(dǎo)管是臨床常用于輸注刺激性藥物，其一般放置于大靜脈中，而使用中心靜脈導(dǎo)管輸注多巴胺進(jìn)行治療的患者，病情危重，常有神志不清，意識模糊的情況，其無法有效的自我護(hù)理，對多巴胺的滲漏無法及時反映，因此需要臨床護(hù)理人員從實(shí)施多巴胺治療前就做好相應(yīng)的預(yù)防措施，多積累中心靜脈置管的相關(guān)知識，規(guī)范相關(guān)置入操作方法，了解相關(guān)毒副及緊急處理辦法，避免發(fā)生滲漏，掌握好應(yīng)急處理技巧，在發(fā)生泄露后進(jìn)行最有效，最合理的處理，一般使用酚妥拉明聯(lián)合喜療妥治療可將多巴胺對患者的危害降至最低，可為臨床多巴胺的使用提供有利的安全保障。