劉 清

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，山東 濟(jì)寧 272000）

據(jù)國家衛(wèi)健委《中國抗菌藥物管理和細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀報(bào)告（2018）》，我國兒科新生兒組醫(yī)院感染現(xiàn)患率為4.52%，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）都是（極）早產(chǎn)兒、極（超）低出生體重兒、重癥疾病新生兒等病情危重患兒，侵入性操作多，是醫(yī)院感染高發(fā)科室[1],是醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測重點(diǎn)部門。

近年來由于深靜脈置管技術(shù)在NICU中廣泛應(yīng)用，中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）發(fā)生率不斷升高。此外，新生兒本身發(fā)育不完善，免疫功能低下，一旦發(fā)生院內(nèi)獲得性血流感染（BSI)死亡率較高[2]。本文對近年來NICU院內(nèi)血流感染研究進(jìn)展進(jìn)行梳理，以期為對院內(nèi)獲得性BSI的研究等提供參考。

1 高危因素

新生兒病房院內(nèi)獲得性BSI的高危因素包括早產(chǎn)、低出生體重、住院時(shí)間、深靜脈置管、機(jī)械通氣等，這在國內(nèi)外相關(guān)研究中都有所體現(xiàn)。國內(nèi)曾賓等[3]研究指出胎齡32周患兒較胎齡37周患兒更易發(fā)生院內(nèi)獲得性BSI，出生體重在1001～1500g發(fā)生院內(nèi)獲得性BSI概率比較高。2011年美國國家醫(yī)療安全網(wǎng)絡(luò)（NHSN）發(fā)布的監(jiān)測數(shù)據(jù)[4]顯示，NICU中出生體重750g的早產(chǎn)兒CLABSI患病率為0.27%，體重751～1000g的早產(chǎn)兒CLABSI患病率為0.19%，體重1001～1500g的早產(chǎn)兒CLABSI患病率為0.12%，隨著體重增加，CRBSI患病率逐漸下降。

2 病原學(xué)

引起新生兒重癥監(jiān)護(hù)室院內(nèi)獲得性BSI的病原包括細(xì)菌、病毒、真菌，其中細(xì)菌感染最多見。由于近年來極早早產(chǎn)兒、超低出生體重兒等危重新生兒救治水平不斷提高，真菌感染的發(fā)生率呈上升趨勢。

2.1 細(xì)菌

目前仍是NICU中院內(nèi)獲得性BSI最常見病原。據(jù)全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)自2016年10月至2017年9月的監(jiān)測數(shù)據(jù)，革蘭染色陽性菌中以凝固酶陰性的葡萄球菌最多見，其中革蘭陽性菌占29.7%，革蘭陰性菌占70.3%。革蘭陰性菌分離率排名前五位的是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌 、鮑曼不動(dòng)桿菌和陰溝腸桿菌。需要引起重視的是，細(xì)菌的耐藥性越來越強(qiáng)。

2.2 病毒

腸道病毒、輪狀病毒、呼吸道病毒、巨細(xì)胞病毒等均可引起新生兒NI。腸道病毒還可以在新生兒室暴發(fā)流行，引起重大醫(yī)院感染事件，導(dǎo)致患兒死亡，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的重視。

2.3 真菌

系統(tǒng)性真菌感染（SFIs）中首位仍為白色假絲酵母菌感染，但近年來非白色假絲酵母菌感染不斷增多，如近平滑假絲酵母菌感染和光滑假絲酵母菌感染[5]。國外有研究顯示[6]，NICU中早產(chǎn)兒發(fā)生SFIs高危因素包括侵襲性操作、留置中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管、廣譜抗菌藥物使用、靜脈營養(yǎng)、H2－受體阻滯劑及激素使用。其中NICU中發(fā)生SFIs最重要的危險(xiǎn)因素為中心靜脈導(dǎo)管定植。

3 預(yù) 防

3.1 NICU醫(yī)院感染監(jiān)測

建立區(qū)域性或國家的監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，完善醫(yī)院感染法規(guī)體系建設(shè)，健全醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)。我國衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求對院內(nèi)高危人群、高發(fā)感染部位等醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素采用目標(biāo)性監(jiān)測，并制定一系列防控措施。醫(yī)院也可根據(jù)自身?xiàng)l件建立適合本院的新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房感染管理模式，研究顯示，采用PDCA循環(huán)模式，通過目標(biāo)性監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染隱患，制定控制干預(yù)措施和操作規(guī)程，并對措施的落實(shí)加以鞏固，提高管理質(zhì)量，降低院感率。

3.2 手衛(wèi)生

洗手是預(yù)防NI最有效的方法。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，醫(yī)院也應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)來提高手衛(wèi)生依從性。有學(xué)者研究指出[7]，當(dāng)床位使用率高、患兒密度大、人員配備不足的情況下，對洗手、消毒隔離、無菌操作等院感防控措施的依從性明顯下降。故除教育外，還應(yīng)通過監(jiān)測、執(zhí)行反饋等多種措施保證手衛(wèi)生在醫(yī)務(wù)人員工作中得到認(rèn)真執(zhí)行。

3.3 導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防

國內(nèi)余章斌等[8]通過檢索22年間抗生素預(yù)防新生兒深靜脈置管相關(guān)感染的隨機(jī)對照研究資料，并對同質(zhì)資料進(jìn)行Meta分析，得出結(jié)論：雖然預(yù)防應(yīng)用抗生素可以減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染及導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率，但對最終病死率影響不大，故不推薦常規(guī)使用抗生素。美國CDC建議[4]，可通過對靜脈留置輸液技術(shù)的改進(jìn)，達(dá)到降低導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率，嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管置入及維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程，規(guī)范無菌要求，定期培訓(xùn)考核，縮短置管時(shí)間。

3.4 其他

鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，國外有研究顯示母乳喂養(yǎng)可以降低NICU中血流感染發(fā)生率[8]。加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)宣教，并鼓勵(lì)患兒母親送母乳，規(guī)范管理母乳的收集、儲(chǔ)存，保證母乳喂養(yǎng)能得到順利實(shí)施。

醫(yī)學(xué)研究不斷發(fā)展完善，NICU收治的早產(chǎn)兒胎齡趨小，住院時(shí)間逐漸延長，NICU院感防控面臨著更大的挑戰(zhàn)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)學(xué)術(shù)研究成果，結(jié)合自身工作，提升醫(yī)護(hù)質(zhì)量保障患兒安全。