沈 潯，翁小瓊，黃向陽

（1.廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095；2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405）

復雜性肛瘺是指有大于等于2個內口或外口，大于2條瘺管、支管或盲管的肛瘺，臨床治療難度較大，不能自愈。手術是治療該病有效的方法，臨床常用復雜性肛瘺切除術治療，但術后創(chuàng)面呈開放式，可與外界空氣、腸液等直接接觸，易引發(fā)感染，且糖尿病復雜性肛瘺患者術后感染率更高［1］。故糖尿病復雜性肛瘺患者術后創(chuàng)面愈合問題一直是困擾臨床的難題?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，創(chuàng)面修復分為炎癥期、增生期、成熟期3個階段，每個階段均會影響創(chuàng)面愈合時間及愈合質量［2］。中醫(yī)認為主要是由濕熱之邪引起，應以清熱利濕為主，術后創(chuàng)面愈合則與濕熱、腐、瘀等有關，主張以清熱利濕、活血止痛、收斂生肌為治則［3］。本研究在糖尿病并復雜性肛瘺術后用補氣升提法效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共30例，均為2017年2月至2019年2月我院收治的糖尿病復雜性肛瘺患者，均伴有肛瘺疼痛、瘙癢、排膿不盡等臨床癥狀。隨機分為試驗組和對照組各15例。試驗組男10例，女5例；年齡18～65歲，平均（36.42±5.54）歲；糖尿病病程3～16年，平均（8.53±2.16）年；復雜性肛瘺病程3個月～6年，平均（2.04±0.78）年；高位性9例，低位性6例；全馬蹄型3例，半馬蹄型12例；合并外痔6例，內痔2例，肛乳頭肥大5例，肛裂2例。對照組男11例，女4例；年齡18～64歲，平均（37.02±5.43）歲；糖尿病病程4～16年，平均（8.83±2.22）年；復雜性肛瘺病程2個月～6年，平均（1.94±0.82）年；高位性10例，低位性5例；全馬蹄型4例，半馬蹄型11例；合并外痔4例，內痔3例，肛乳頭肥大7例，肛裂1例。兩組資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：西醫(yī)診斷符合美國結直腸外科醫(yī)師協(xié)會有關復雜性肛瘺診斷標準［4］；中醫(yī)辨證符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》［5］濕熱下注證，主癥為肛周流膿液、膿質稠厚、肛門腫痛、肛周有潰口，次癥為大便不爽、小便赤短、形體困重，舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)。

納入標準：經(jīng)肛周膿腫病史、MRI檢查及血糖檢測確診，無精神疾病或意識障礙，無重要臟器器質性損傷，無凝血功能障礙、手術禁忌證，均行肛瘺切除術，自愿參與研究，簽署知情同意書。

排除標準：既往有肛瘺手術史，伴胃腸道感染疾病、惡性腫瘤及其他肛門直腸疾病，合并傳染性疾病，代謝系統(tǒng)異常，對研究藥物過敏，依從性差。

2 治療方法

兩組均行復雜性肛瘺切除術，術前給予降糖治療，控制血糖水平。術前2天均靜滴左氧氟沙星（江蘇因倍思科技發(fā)展有限公司，國藥準字H20044759）0.4g加入生理鹽水250mL，日1次。

對照組用常規(guī)清潔創(chuàng)面方法，外用馬應龍麝香痔瘡膏（馬應龍藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字Z42021920），經(jīng)消毒紗布及無菌棉布包扎固定，日2次；換藥時經(jīng)局部紅外線照射2～3min。

試驗組增用芪參固托湯。藥用黃芪、黨參、太子參、山藥、白芍、升麻、白術各30g，當歸、柴胡各20g，陳皮、炙甘草各15g。日1劑，加水煎煮取汁400mL，分早晚飯后30min服。

兩組均治療2周。

3 觀察指標

臨床癥狀體征情況，包括創(chuàng)面疼痛、水腫、滲液及肉芽生長情況等，并根據(jù)中西醫(yī)結合肛腸外科會議制定的標準及臨床實際情況將各項指標量化分級①創(chuàng)面疼痛：參照WHO疼痛分級法標準［6］，0分無疼痛，1分輕度疼痛、可忍受，2分中度疼痛、無法忍受需口服止痛藥，3分重度疼痛、無法忍受、口服止痛藥效果不佳、需注射止痛藥。②創(chuàng)面水腫：0分無水腫或略微水腫，不影響日常活動；1分為僅有1處水腫，直徑小于1cm，影響日常活動；2分為一處或多處水腫，直徑為1～2cm，影響日?；顒樱?分為1處或多處水腫，直徑大于2cm，嚴重影響日常活動。③創(chuàng)面滲液：0分創(chuàng)面無明顯分泌物，顏色正常；1分有少量滲液，滲透紗布數(shù)量小于1塊；2分有較多滲液，滲透紗布數(shù)量小于2塊；3分有大量滲液，滲透紗布數(shù)量大于2塊。④創(chuàng)面肉芽生長：0分肉芽生長良好，創(chuàng)面基本愈合；1分肉芽生長旺盛，創(chuàng)面鮮活未愈；2分肉芽生長較為旺盛，創(chuàng)面平坦、淡紅；3分肉芽生成緩慢，創(chuàng)面四陷、晦暗。

用免疫濁度法檢測血清免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）水平。

4 療效標準

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》中肛瘺療效標準及創(chuàng)面愈合率、肉芽生長情況評估創(chuàng)面愈合效果?；救簞?chuàng)面愈合率100%，完全上皮化，疤痕堅實。顯效：創(chuàng)面愈合率大于等于70%，肉芽生長旺盛，組織鮮活，顏色正常。有效：創(chuàng)面愈合率30%～70%，肉芽生長較為旺盛，組織較為鮮活，色紅。無效：創(chuàng)面愈合率小于30%，肉芽生產(chǎn)緩慢，創(chuàng)面組織色暗，無縮小趨勢。

5 治療結果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組術后1周臨床癥狀評分比較見表2。

表2 兩組術后1周臨床癥狀評分比較 （分，±s）

表2 兩組術后1周臨床癥狀評分比較 （分，±s）

組別 例 創(chuàng)面疼痛 創(chuàng)面水腫 創(chuàng)面滲液 肉芽生長試驗組 15 1.09±0.12 1.35±0.52 1.54±0.42 1.53±0.41對照組 15 1.72±0.23 1.82±0.68 1.91±0.49 1.98±0.67 t 9.405 2.126 2.281 2.219 P 0.000 0.042 0.030 0.035

兩組術后2周后血清免疫球蛋白水平比較見表3。

表3 兩組術后2周后血清免疫球蛋白水平比較 （g/L，±s）

表3 兩組術后2周后血清免疫球蛋白水平比較 （g/L，±s）

組別 例 IgG IgM IgA試驗組 15 11.64±2.27 0.78±0.26 1.83±0.92對照組 15 17.86±3.25a 1.63±0.43a 3.45±1.36a t 6.077 6.551 3.821 P 0.000 0.000 0.001

6 討 論

伴有糖尿病的肛瘺創(chuàng)面感染風險高，創(chuàng)面愈合速度緩慢，故提高糖尿病復雜性肛瘺患者創(chuàng)面組織修復修復能力，縮短創(chuàng)面愈合時間，提高愈合率，減輕痛苦，降低復發(fā)是臨床研究的熱點。現(xiàn)代醫(yī)學認為術后創(chuàng)面愈合能力與機體免疫功能密切有關，恢復初期，局部血管收縮，血小板及免疫細胞均向創(chuàng)面移動聚集，清除壞死組織與微生物，炎癥因子、免疫球蛋白等含量升高，創(chuàng)面發(fā)生炎癥反應，及至創(chuàng)面上皮細胞再生、肉芽組織增生后進一步分化轉型，創(chuàng)面完全愈合［7］。

糖尿病并復雜性肛瘺屬中醫(yī)“消渴”“瘺瘡”“痔瘡”等范疇。病機為久病失養(yǎng)、外感邪淫、情志不暢、飲食不節(jié)，陰陽失調。氣血不暢，邪毒侵襲，凝重破潰而形成肛瘺，而術后膿腐較多、難以凈脫。治療應以清熱解毒、排膿消腫、祛腐生新為主。馬應龍麝香痔瘡膏方中麝香活血消腫，通經(jīng)止散，去腐生?。慌｜S清熱解毒，善治癰疽疔瘡；冰片清熱止痛，防腐生??；珍珠清熱解毒，止血消炎，生肌斂瘡；三七止血化瘀，消腫止痛；爐甘石、五倍子消腫止痛，收斂止血，澀腸止瀉。現(xiàn)代藥理研究表明其具有消除局部急性炎性腫脹，抑制毛細血管通透性的作用，可促進復雜性肛瘺術后創(chuàng)面愈合，減輕疼痛。研究表明，腸道菌群是調控免疫與代謝的重要因素，腸道菌群可通過基因、代謝活動、中間產(chǎn)物等影響免疫功能及代謝功能［8］。糖尿病患者因長期處于高糖狀態(tài)，其血漿滲透壓過高，導致吞噬細胞對病菌的殺傷力和吞噬能力減弱，腸道菌群失調，免疫功能下降，進而影響術后創(chuàng)面組織的愈合速度及愈合質量。中醫(yī)認為腸道菌群受升降氣機的影響，保證氣機正常升降可維持腸道菌群平衡［9］。芪參固托方中黃芪補中益氣，升陽固表，為君藥。陳皮理氣和胃，當歸養(yǎng)血補血，柴胡 解表和里、升舉陽氣，升麻解表透疹、提舉陽氣，為臣藥。黨參 生津止渴、補中益氣，白術補氣健脾、燥濕利水，炙甘草清熱解毒、通陽復脈，為佐藥。太子參補氣健脾、生津養(yǎng)胃，山藥益氣養(yǎng)陰、補脾肺腎、白芍養(yǎng)血斂陰、平抑肝陽，共為使藥。諸藥合用，有補脾益氣、升陽舉陷，調理氣機之功效?，F(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪、山藥、黨參等具有調控血糖的作用，可在一定程度上調節(jié)血糖水平，促進機體正常代謝，促使腸道菌群平衡，進而增強機體免疫力，加速創(chuàng)面愈合［10］。研究結果顯示，試驗組創(chuàng)面愈合療效優(yōu)于對照組，臨床癥狀體征評分低于對照組，免疫指標低于對照組，表明糖尿病并復雜性肛瘺應用補氣升提法可有效調節(jié)腸道菌群平衡，控制血糖水平，增強免疫功能，進而促進創(chuàng)面快速恢復。