楊振華，楊雨鑫

（1.北京北亞骨科醫(yī)院中醫(yī)科，北京 102446；2.天津理工大學(xué)，天津 300380）

糖尿病是臨床常見的內(nèi)分泌疾病，隨著人們生活水平的不斷提高，糖尿病的發(fā)病率也日漸提高。據(jù)統(tǒng)計，在成年人中，糖尿病的發(fā)病率已經(jīng)超過了10%。糖尿病在傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)中稱為消渴病。典型的消渴病的癥狀主要是多飲多食多尿體重減輕等，消渴病對于患者帶來很大的危害，主要是其變證百出，也就是糖尿病導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，其中周圍神經(jīng)病變就是很常見的一種并發(fā)癥，古稱“痹癥”也有稱為“血痹”。在清代《王旭高醫(yī)案》中記載患者“消渴日久，但仍手足麻木，肢冷如冰”，說的就是糖尿病日久導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變。其表現(xiàn)的早期癥狀以感覺障礙為主，下肢發(fā)病重于上肢，患者往往有肢體麻木、蟻走感、蟲爬感、發(fā)熱或發(fā)冷、觸電樣感覺，開始多見于下肢腳趾，逐漸加重可以上達于膝上，患者會有穿襪子和戴手套樣感覺，嚴(yán)重的患者會有下肢疼痛，呈刺痛、灼痛、鉆鑿?fù)?，疼痛劇烈，晝輕夜重，有時有觸覺過敏，甚則不忍壓被之痛，需把被子支撐起來，當(dāng)運動神經(jīng)累計時，肌力常有不同程度的減退，晚期可以有營養(yǎng)不良性的肌萎縮。長期周圍神經(jīng)病變的患者，一旦皮膚破損，就會出現(xiàn)“脫疽”，也就是現(xiàn)代的“糖尿病足”，對于人體危害很大，甚至導(dǎo)致截肢。

在以往消渴病的治療中，多是認(rèn)為消渴病主要是陰虛內(nèi)熱為主，治療方面主要是采用滋陰清熱中藥治療，對于消渴病導(dǎo)致的變證--痹癥，也就是現(xiàn)代的糖尿病周圍神經(jīng)病變，一般是在治療消渴病的基礎(chǔ)上加用活血化瘀中藥，即滋陰養(yǎng)血，活血化瘀。也有醫(yī)家根據(jù)患者的不同的癥狀體征分為氣血兩虛型，氣滯血瘀型、肝腎虧虛型、濕熱阻絡(luò)型等，從而提出不同的治療方法和方藥。但是其中皆不離活血化瘀，治療中也取得了一定的療效。但是存在見效慢，療程長，有效率低的缺點。我們在長期臨床實踐中認(rèn)識到，消渴病開始多為陰虛燥熱，但是病程日久以后必然氣陰虧虛，氣血不足，氣虛則無力推動血行，血液運行無力，陽氣以及水谷精微無以達于四末，四肢機體失養(yǎng)；血虛則脈道不充，血流緩慢，脈絡(luò)瘀滯，甚則閉塞不通，氣血兩虛，從而四肢百骸失去溫煦濡養(yǎng)，故而身體消瘦，肌肉萎縮，麻木不仁，形成痹癥甚至痿證?！蹲C治匯補.體外門》中說“痿屬血虛，木屬氣虛，二者皆謂之痹，皆不足病也……有氣血俱虛，但麻而不木者。”《云林神穀》中說“手足麻木，屬氣血虛，大補氣血，風(fēng)藥引之”。這些都論述了氣血兩虛可以導(dǎo)致手足麻木的疾病。并且消渴病導(dǎo)致痹癥的都為病程較長的患者，因此會從開始的陰虛燥熱，逐漸形成陰損及陽，陰陽兩虛，并且水谷精微不能有效吸收利用，從而導(dǎo)致氣血不足，血液循行無力，血行遲緩，導(dǎo)致血淤，水谷精微吸納不足，且無以運行周身，氣血不能達于四末，從而形成痹癥，形成糖尿病周圍神經(jīng)病變。

有鑒于此，我們在治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的時候，有意識的加大了益氣補血的藥物，在益氣補血藥物的基礎(chǔ)上，佐以溫經(jīng)通絡(luò)的藥物，在臨床上提出了益氣補血，溫陽通絡(luò)的方法，并且在此理論基礎(chǔ)上制定了歸芪除痹湯，作為治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床協(xié)定方，在實際臨床應(yīng)用中，取得了較好的療效。歸芪除痹湯的組成以黃芪60 g、當(dāng)歸30 g、地龍12 g、炮附子8 g、桂枝10 g、懷牛膝10 g、葛根12 g、細(xì)辛3 g、炙甘草6 g，歸芪除痹湯以黃芪為君，重用黃芪補氣，當(dāng)歸為臣，二者同用補氣養(yǎng)血，地龍為蟲類藥，擅長通筋活絡(luò)，配合葛根舒筋活絡(luò)，牛膝補肝腎還可以引血下行，炮附子、桂枝、細(xì)辛可以溫陽活血通脈，炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏益氣補血，活血溫陽通絡(luò)功效。

典型病例：江某，男性，69歲，黑龍江人，糖尿病病史15年，雙下肢麻木刺痛3年。患者患病后一直口服降糖藥物控制血糖，血糖控制不理想，后出現(xiàn)雙下肢麻木刺痛癥狀，診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予胰島素皮下注射控制血糖，甲鈷胺片口服營養(yǎng)神經(jīng)治療，后血糖控制較好，但是雙下肢麻木刺痛改善不明顯，患者雙足疼痛劇烈，夜間尤甚，每日需服用止痛藥物才可入睡。來院時檢查形體消瘦，表情呆滯，腰膝酸軟，雙足趾發(fā)涼麻木，夜間尤甚，舌體胖大舌質(zhì)淡紅苔白脈沉細(xì)無力。檢查空腹血糖和餐后2小時血糖以及糖化血紅蛋白都控制良好，雙下肢肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。入院后仍然給予胰島素皮下注射控制血糖，繼續(xù)甲鈷胺片口服，加服歸芪除痹湯治療，患者1周后疼痛癥狀明顯減輕，夜間偶爾服用止痛藥物口服，仍有麻木發(fā)冷癥狀，繼續(xù)給予歸芪除痹湯口服，患者治療4周癥狀改善明顯，疼痛癥狀基本消失，完全停用止痛藥物，麻木發(fā)冷癥狀明顯減輕，出院后繼續(xù)服藥2月，癥狀基本消失。