繆愛云 錢美娟 崔沙沙

(江蘇省南通衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校護(hù)理系，江蘇 南通 226000)

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤，據(jù)報(bào)道2018年全球新確診乳腺癌病人占女性惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)的24.2%[1]。國內(nèi)女性乳腺癌新發(fā)病例約占女性惡性腫瘤的16.5%，位居女性惡性腫瘤發(fā)病首位[2]。目前，普遍認(rèn)為早期發(fā)現(xiàn)和診斷是提高治療效果、改善預(yù)后的關(guān)鍵，而早發(fā)現(xiàn)和早診斷常受到癌癥患者自身及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響[3]。就醫(yī)延遲是指患者首次發(fā)現(xiàn)癥狀至首次就診于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這一階段，目前較多研究將延遲就醫(yī)時(shí)間≥3個(gè)月作為延遲的界定標(biāo)準(zhǔn)[4]。本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談，了解乳腺癌患者在就醫(yī)延遲過程中的感受、原因和看法，從而為促進(jìn)乳腺癌的早期防治干預(yù)和整體護(hù)理措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 于2018年6-8月采用目的抽樣方法，選取南通大學(xué)附屬醫(yī)院出現(xiàn)就醫(yī)延遲的乳腺癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢查診斷確診為乳腺癌，無未解決的醫(yī)療糾紛；年齡≥18歲 ；病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，理解和表達(dá)能力良好；知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出或拒絕參加本研究。樣本量按照資料飽和原則確定，最終訪談10例。將研究納入的10例乳腺癌患者進(jìn)行編碼，患者一般資料見表1。

表1 乳腺癌患者的一般資料(n=10)

1.2方法

1.2.1資料的收集 采用半結(jié)構(gòu)式深度訪談法，根據(jù)研究目的制定訪談提綱，對乳腺癌就醫(yī)延遲過程中認(rèn)識(shí)、經(jīng)歷和感受等進(jìn)行深度訪談。訪談提綱如下：(1)對于延遲就醫(yī)您有什么想法？(2)您覺得為什么會(huì)出現(xiàn)拖延了一段時(shí)間才就醫(yī)的情況？(3)就醫(yī)延遲給您帶來了什么影響？(4)您認(rèn)為社會(huì)和醫(yī)務(wù)人員能為改善這個(gè)問題做點(diǎn)什么？在訪談過程中嚴(yán)格遵守倫理保護(hù)原則及自愿原則，在征得患者同意后簽署知情同意書及錄音，訪談時(shí)間30～60 min。

1.2.2資料分析 訪談內(nèi)容全程錄音，訪談結(jié)束后及時(shí)謄寫文字。將文本資料反復(fù)閱讀并逐句從含義層面整理、編碼、分類、歸納、提煉各層主題[5-6]。錄音及文字資料的轉(zhuǎn)錄與整理在訪談結(jié)束后24 h內(nèi)完成，并由2名研究員共同分析，確保資料準(zhǔn)確性和精確性。

1.3倫理問題 本研究的倫理問題經(jīng)課題組成員審查通過，并獲得護(hù)理管理部門及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人的許可。遵循知情同意原則，在訪談前向患者解釋研究目的和方法，告知其可隨時(shí)退出研究，承諾所有資料僅做研究之用，在研究結(jié)束后會(huì)銷毀。

2 結(jié)果

2.1主題1：就醫(yī)延遲的原因

2.1.1早期癥狀體征不明顯，不易引起重視 本組患者中患者A體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，其他患者均在偶然(如洗澡、穿衣服時(shí))摸到腫塊，僅患者F早期出現(xiàn)過胸部疼痛感。患者A：“我是學(xué)校每年都要組織體檢的，以前也就是有一些結(jié)石什么的小毛病，乳房上沒有任何不舒服，沒想到今年查出來這么大的問題(沉默)?！被颊逤：“真的是很偶然的，平時(shí)沒有哪里不舒服，一直身體也都很好，就是洗澡的時(shí)候摸到右上這兒有個(gè)腫塊，其他沒什么特別的感覺。”

2.1.2患者對疾病認(rèn)知不足 訪談中有7例患者認(rèn)為腫塊不痛不癢，不是嚴(yán)重的問題，從而延誤了治療。患者A：“聽說過乳腺癌，但是具體有什么表現(xiàn)不是很了解?！被颊逨：“平時(shí)月經(jīng)期乳房會(huì)有些脹痛，一直以為問題不大，大概半年前感覺疼得厲害了，跟月經(jīng)關(guān)系也不大了，才引起重視看看的?！被颊逪：“對乳腺癌不是很懂，摸到了有個(gè)東西，也不疼也不癢的，以為是乳腺增生什么的，以為過段時(shí)間就會(huì)消掉的?！?/p>

2.1.3家庭及工作因素 4名患者提到家庭因素，1名患者提到工作因素?；颊逬：“平時(shí)都是我跟老頭兒住在一起，子女都在外地，平時(shí)也就打打電話，他們工作忙也不想給他們添麻煩，我自己又不識(shí)字，老頭兒腿腳也不方便，去醫(yī)院也不方便?！被颊逧：“家里就是種地的，一年賺不了幾個(gè)錢，經(jīng)濟(jì)上困難，醫(yī)院能不去就不去的?！被颊逥：“我是發(fā)現(xiàn)了有個(gè)腫塊，跟我老公說了，他覺得不要緊的，家里也沒有學(xué)醫(yī)的可以去咨詢的?！被颊逤：“平時(shí)工作上比較忙，摸到這個(gè)腫塊也沒多想，那段時(shí)間正好又有個(gè)項(xiàng)目比較棘手，也沒有心思多想其他的?！?/p>

2.1.4傳統(tǒng)觀念影響 2例患者認(rèn)為乳腺問題難以啟齒，1名患者存在諱疾忌醫(yī)心理?；颊逥：“乳房上長了個(gè)東西總歸感覺不是太光彩的，不太好意思跟別人說，我老公也是覺得不太好意思講?！被颊逨：“乳房不像其他地方，覺得不好意思去找醫(yī)生檢查，萬一碰到男醫(yī)生更加覺得尷尬?！被颊逫：“現(xiàn)在進(jìn)醫(yī)院都是要花不少錢，不管嚴(yán)重不嚴(yán)重的，想著不看也就好了，自己騙自己肯定不要緊的，也怕查出來有問題心理受不了，畢竟年紀(jì)也不大。”

2.2主題2：就醫(yī)延遲造成的影響

2.2.1正性影響 (1)認(rèn)識(shí)到及時(shí)就醫(yī)的重要性，提高了對自身健康的關(guān)注。6名患者提到通過這次就醫(yī)延遲的經(jīng)歷意識(shí)到及早就醫(yī)的重要性和必要性，對自身健康更加關(guān)注。患者E：“以前有什么不舒服都扛著，醫(yī)院能不去就不去的，現(xiàn)在感覺不舒服還是要早點(diǎn)治，什么也比不上身體重要?！被颊逤：“以前總覺得工作上有做不完的事情，操不完的心，現(xiàn)在覺得那些都是身外之物(嘆氣)，只有自己的身體才是最應(yīng)該關(guān)注的。”(2)獲得了較多的社會(huì)支持。大多數(shù)患者都提到得到了很多的社會(huì)支持，尤其是來源于家人、親戚、朋友、同事等的關(guān)心、照顧和支持。患者H：“如果沒有家人的照顧，我肯定沒這么恢復(fù)得好；親戚知道了都拿了錢幫助了我們，孩子有空就會(huì)來陪陪我，想到這些還是挺開心的(微笑)……。”

2.2.2負(fù)性影響 (1)延誤了病情，影響了治療效果。所有患者均提出就醫(yī)延遲造成了病情的延誤，擔(dān)心影響治療和護(hù)理的效果?；颊逜：“要是早點(diǎn)能發(fā)現(xiàn)這個(gè)病就好了，現(xiàn)在拖了一段時(shí)間才來看肯定病情更重了，不是都說早期效果才好么，也不知道后面恢復(fù)會(huì)怎么樣(擔(dān)憂)。”(2)增加了經(jīng)濟(jì)和心理的負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)了后悔、愧疚、焦慮、擔(dān)憂等不良情緒。9例患者均提到經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，2例患者提到增加了自己和家屬的心理負(fù)擔(dān)。患者H：“住在這兒天天都在花錢，對我們農(nóng)村的來說負(fù)擔(dān)太重，我老公為了我的病幾天都睡不著覺，他心疼我也擔(dān)心我的病情，要是能早點(diǎn)來看肯定會(huì)好一點(diǎn)(低頭)。”所有患者都表示很后悔沒有能夠及時(shí)就醫(yī)，大多數(shù)患者表示自己和家屬均存在焦慮情緒。患者D：“現(xiàn)在肯定是后悔啊，早點(diǎn)發(fā)現(xiàn)肯定會(huì)好一些。我老公也覺得很后悔啊，他心里總覺得是他疏忽大意了，現(xiàn)在到底要怎么處理，效果會(huì)怎么樣(皺眉)。”

2.3主題3：改善措施

2.3.1加大相關(guān)知識(shí)的宣傳力度 所有患者均提到應(yīng)該加大宣傳力度，讓群眾對乳腺癌的知識(shí)有更多的了解，2例患者提到關(guān)于乳房自檢的知識(shí)。患者F：“對乳腺癌的知識(shí)應(yīng)該要多做宣傳，讓大家都能早點(diǎn)去醫(yī)院看，來了之后護(hù)士教了我自檢的方法，挺好用的，應(yīng)該讓更多人知道自檢怎么做?！?/p>

2.3.2提高體檢的普及率 6例患者提到應(yīng)該組織更多的普查體檢項(xiàng)目，2例患者提出最好是多一些免費(fèi)的體檢?；颊逫：“現(xiàn)在看看還是要經(jīng)常檢查身體，最好是國家多搞一些免費(fèi)的體檢?！?/p>

2.3.3縮短入院等待時(shí)長 8例患者提到入院等待時(shí)間長，希望能夠盡快安排住院，患者A：“畢竟是這么大的病，肯定是要到大一點(diǎn)的三甲醫(yī)院，最好是能讓患者早點(diǎn)住進(jìn)來，這樣也不至于拖延太長時(shí)間?！?/p>

3 討論

3.1乳腺癌早期癥狀體征不明顯，建議定期體檢降低就醫(yī)延遲率 本研究中患者大多是在偶然情況下發(fā)現(xiàn)的，早期癥狀不明顯，不容易引起重視。通過體檢可以及早發(fā)現(xiàn)疾病，并且在初期控制并解決，堅(jiān)持定期體檢，醫(yī)生可以根據(jù)出現(xiàn)的問題做出詳細(xì)的健康促進(jìn)建議[7]。然而，由于多種原因的制約，部分地區(qū)群眾體檢意識(shí)不夠強(qiáng)，定期體檢率較低[8-9]，本研究中有患者提出希望能夠增加免費(fèi)體檢的機(jī)會(huì)。建議通過加大財(cái)政投入讓更多基層群眾能夠獲得更多免費(fèi)體檢機(jī)會(huì)，安排高危人群定期篩查，建立居民電子健康檔案，有針對性地開展疾病預(yù)防和健康保健，從而提高乳腺癌早期篩出率，降低就醫(yī)延遲率。

3.2患者對乳腺癌認(rèn)識(shí)不足，應(yīng)大力宣傳乳腺癌相關(guān)知識(shí) 本研究中大多數(shù)患者都提到對乳腺癌的知識(shí)了解不多，希望能夠得到更多乳腺癌相關(guān)尤其是乳房自檢的知識(shí)。劉純艷等[10]通過對1 000余名婦女的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，婦女乳房自檢率低下，對乳腺癌及乳房自檢相關(guān)知識(shí)了解不多。政府和社會(huì)可通過多種媒體渠道，如電視、報(bào)刊、網(wǎng)絡(luò)等媒介宣傳乳腺癌疾病防治知識(shí)，提高健康教育的廣度和力度；應(yīng)多組織相關(guān)專業(yè)人員深入社區(qū)和基層醫(yī)院，講解乳腺癌的各項(xiàng)相關(guān)知識(shí)，從而有效增加群眾對乳腺癌的認(rèn)知度；再進(jìn)行有組織、有計(jì)劃的乳腺自我檢查指導(dǎo)，使群眾積極進(jìn)行自我檢查，讓更多人群收益。

3.3醫(yī)護(hù)人員應(yīng)糾正不良的傳統(tǒng)觀念，采取科學(xué)方法縮短入院等候時(shí)間 本研究中有患者存在難以啟齒、諱疾忌醫(yī)等錯(cuò)誤思想，部分患者受到家人錯(cuò)誤思想的影響，造成了就醫(yī)延遲。作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)婦女樹立正確的就醫(yī)意識(shí)，糾正不良的傳統(tǒng)觀念。進(jìn)行針對乳腺癌健康教育時(shí)，應(yīng)普及到所有社區(qū)居民，尤其是患者的丈夫、父母及朋友等，呼吁社會(huì)關(guān)注這一特殊群體。同時(shí)本研究中患者提到就醫(yī)過程中入院等候時(shí)間較長，這在一定程度上對患者的及時(shí)就診造成了影響，提出希望能夠縮短入院等待時(shí)間的建議?？陀^原因在于目前醫(yī)院總體資源較匱乏，部分醫(yī)院在管理流程和就醫(yī)流程上不夠完善，致使患者就醫(yī)過程出現(xiàn)諸多問題。提示一方面要從宏觀上解決醫(yī)療資源匱乏問題，提高基層和社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)患者分流；另一方面應(yīng)從硬件環(huán)境和信息系統(tǒng)等方面著手，采用品管圈等科學(xué)管理方法提高工作效率，縮短患者排隊(duì)時(shí)間，使患者享受到更高效更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

3.4幫助患者挖掘和利用正性影響的積極作用，消除負(fù)性情緒和壓力 本研究顯示就醫(yī)延遲也給患者帶來了正性的影響，并獲得了較多的社會(huì)支持。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，研究者們發(fā)現(xiàn)癌癥帶給患者負(fù)性情緒體驗(yàn)的同時(shí)，也會(huì)促使其表現(xiàn)出與成長相關(guān)的積極變化[11]。創(chuàng)傷后成長的存在可以降低患者的負(fù)性心理體驗(yàn)、改善心理狀況、提升健康行為，達(dá)到其回歸家庭和社會(huì)的身心完好狀態(tài)[12]。因此，在對乳腺癌患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)時(shí)，可以通過改變患者的認(rèn)知加工，幫助患者挖掘和利用正性影響，及時(shí)給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，以提升患者的創(chuàng)傷后成長水平[13]。同時(shí)本研究中就醫(yī)延遲給患者和家屬帶來了一些負(fù)面的情緒和壓力，如后悔、愧疚、焦慮、擔(dān)憂等。有研究[14-15]顯示，乳腺癌患者及家屬經(jīng)受了巨大的心理創(chuàng)傷，長期體驗(yàn)著抑郁、焦慮等負(fù)性心理感受。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)注患者和家屬的不良情緒，通過積極的心理干預(yù)，在溝通的過程中挖掘真實(shí)情緒和訴求，同時(shí)要通過親切的態(tài)度和熟練的技巧取得患者及家屬的信任、理解和認(rèn)同，減輕不良的情緒和壓力。

綜上所述，本研究通過現(xiàn)象學(xué)的研究方法，探討了乳腺癌患者就醫(yī)延遲的原因及影響，并提出了相應(yīng)的改善措施，為臨床促進(jìn)乳腺癌的早期防治干預(yù)和整體護(hù)理措施提供了參考依據(jù)。然而本研究僅為質(zhì)性研究，樣本量的確定以資料飽和為原則，訪談人數(shù)有限，可能存在歸納主題不全面不準(zhǔn)確的情況；另外本研究所抽取的是單中心的患者樣本，患者職業(yè)以農(nóng)民居多，抽取的患者人口學(xué)特征的代表性方面存在一定局限，未來可進(jìn)一步完善研究中的不足。希望相關(guān)學(xué)者加強(qiáng)癌癥就醫(yī)延遲方向的研究，深入探討適合國情的干預(yù)措施，關(guān)注女性群體，普及公眾健康知識(shí)，最大限度地減少就醫(yī)延遲現(xiàn)象的發(fā)生。