姜春平 毛燕君

(1.海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院，上海 200433；2.同濟大學附屬上海肺科醫(yī)院護理部，上海 200433)

俯臥位是脊柱外科手術最常用的手術臥位，體位擺放的好壞是手術成功的關鍵一步[1]。體位擺放是一項專業(yè)性很強的操作，既要規(guī)范、科學和保證術野的充分暴露，又要減少對呼吸循環(huán)的影響，保持身體各部位處于功能位[2-3]。在Jackson手術床投入使用之初，無統(tǒng)一的操作流程，脊柱后路手術全麻患者留置管道多，擺放體位時常為多人在有限的空間操作，易導致管道滑脫、延長體位擺放時間，輕則延誤手術，重則增加感染概率，影響患者手術安全[4-6]。針對體位擺放時間長、管道意外發(fā)生率高和患者受壓時間長易發(fā)生術中壓力性損傷等問題，同濟大學附屬上海肺科醫(yī)院通過建立多學科小組制定基于Jackson手術床的脊柱手術俯臥位擺放流程，取得較好臨床應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年8月-2019年10月在同濟大學附屬上海肺科醫(yī)院實施的1 533例脊柱外科手術患者作為研究對象。其中男896例，女637例，年齡24～87歲，腰椎間盤突出623例、脊柱側彎194例，椎管狹窄378例，胸腰椎骨折107例，腰椎滑脫231例。手術時間56～192 min。納入標準：(1)手術為氣管插管全身麻醉脊柱外科手術。(2)手術體位為利用Jackson手術床擺放的俯臥位。排除標準：(1)非全身麻醉的(包括靜脈麻醉)脊柱手術。(2)術中發(fā)生體位變換。(3)糖尿病、營養(yǎng)不良和多發(fā)傷的患者。其中將2018年8月-2019年1月制定流程前實施的手術作為對照組，共納入724例。2019年2-4月為流程制定階段。將2019年5-10月制定流程實施后的手術作為觀察組，共納入809例手術。兩組手術患者在年齡、性別、手術種類等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，獲得患者知情同意書。

1.2方法

1.2.1對照組 對照組按脊柱俯臥位手術常規(guī)擺放方法實施體位擺放?；颊呷砺樽泶铎o脈穿刺、導尿管留置等操作實施完畢，參與手術體位擺放的所有人員都到位后開始體位擺放，主刀醫(yī)生到達手術室后再次確認并調(diào)整體位后手術開始。

1.2.2觀察組

1.2.2.1成立體位擺放流程制定小組 針對脊柱手術俯臥位常規(guī)擺放流程存在體位擺放人員不固定、管道意外高發(fā)等問題，2019年2-4月手術室會同脊柱外科組建了由3名脊柱外科醫(yī)生、5名手術室護士和3名麻醉主治醫(yī)生組成的體位擺放流程制定小組(以下簡稱“流程制定小組”)。小組成員通過觀看體位擺放錄像或現(xiàn)場觀察體位情況，分析體位擺放不合理和導致管道意外情況發(fā)生的可能原因，并召開小組會議討論解決的方案，將制定改進的流程運用到實際工作中并不斷完善。流程制定小組經(jīng)過幾輪反復制定和實踐檢驗，制定了“Jackson手術床脊柱手術俯臥位擺放流程及人員分工”(以下簡稱“流程”)。主要內(nèi)容包括體位的擺放、體位的恢復和人員分工及職責。

1.2.2.2體位的擺放 體位擺放的流程步驟：(1)手術醫(yī)生術前1 d安排擇期手術時在手術申請單上備注使用Jackson手術床及相關模塊，手術室協(xié)調(diào)人員負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)Jackson手術床和相關模塊的使用，并將協(xié)調(diào)結果反饋給脊柱外科醫(yī)生。(2)術晨，由巡回護士準備Jackson手術床和相關模塊，手術患者安全核查(Time out)時手術醫(yī)生進行臥具確認。(3)全身麻醉后，麻醉醫(yī)生在常規(guī)固定氣管導管的基礎上用透明貼膜加固。深靜脈輸液導管用縫線固定并用透明無菌貼膜固定。在眼瞼內(nèi)側擠少許金霉素眼膏，并用低敏透明貼膜將患者雙眼封閉保護。巡回護士將輸液管道、尿管等各種管道臨時夾閉并固定。(4)體位擺放：體位擺放人員就位，外科第1助手再次確認臥具大小及擺放位置等符合手術需求；麻醉醫(yī)生關閉麻醉機的揮發(fā)罐，斷開氣管導管與呼吸回路管道；巡回護士統(tǒng)一指揮，各體位擺放參與人員協(xié)調(diào)一致，將患者軸線翻至Jackson手術床的臥具上。(5)翻身后，麻醉醫(yī)生迅速連接氣管導管，巡回護士開放并整理管道。體位調(diào)整到位后，巡回護士對患者四肢進行妥善固定，會同麻醉醫(yī)生和手術醫(yī)生一起檢查患者眼睛、女性乳房和男性會陰部是否受壓，檢查各管道通暢及在位情況。(6)巡回護士、麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生確認無安全隱患，外科醫(yī)生確認體位擺放滿足手術需要后，體位擺放結束。

1.2.2.3體位的恢復 (1)手術結束后巡回護士呼叫衛(wèi)勤人員將患者轉運車推至手術間，并鋪上清潔的患者轉運布單，醫(yī)護人員按體位擺放時的站位和分工進行工作。(2)外科醫(yī)生和洗手護士撤去手術巾單；巡回護士將Jackson手術床的擱手板等配件移除，將患者雙上肢置于軀干兩側；麻醉醫(yī)生暫時移除心電監(jiān)測導聯(lián)線、血氧飽和度監(jiān)測線，斷開血壓計充氣管；巡回護士將靜脈管道、引流管、尿管等管道暫時關閉并置于患者軀體兩側；將患者轉運車貼緊手術床并鎖定。(3)麻醉醫(yī)生關閉麻醉揮發(fā)罐，斷開氣管插管與呼吸回路的連接，4人同時將患者軸線翻身至患者轉運車上。(4)麻醉醫(yī)生連接氣管插管與心電監(jiān)護導聯(lián)，巡回護士檢查各管道在位與通暢情況?；颊吖艿勒＃w征平穩(wěn)，體位恢復結束。

1.2.2.4人員分工及職責 (1)麻醉醫(yī)生：負責頭部的保護及氣管導管和深靜脈導管的管理。(2)外科第1助手站在患者轉運車的對側，負責患者翻轉后的接收和保護。(3)第2助手站于患者轉運車一側，負責將患者平穩(wěn)翻至臥具上，移開轉運車后與第1助手共同調(diào)整體位。體位擺放結束檢查女性乳房等部位受壓情況。(4)第3名外科醫(yī)生負責雙下肢的擺放及尿管和男性會陰部的檢查。(5)巡回護士負責Jackson手術床及其相關模塊的準備、管道的管理，體位擺放過程中的總指揮。

1.2.3體位擺放流程的培訓 流程制定小組經(jīng)過2個月不斷的實踐和完善后，于2019年3月完成“流程”制定。流程制定小組對脊柱外科主治(含)以下醫(yī)生及手術室脊柱?？剖中g護士按照“流程”進行培訓。培訓結束通過自行設計的“Jackson手術床脊柱手術俯臥位擺放操作考核表”進行考核，考核成績滿分100分，≥85分為合格。第1批先對8名脊柱外科主治醫(yī)生、15名手術室脊柱?？谱o士和4名麻醉醫(yī)生進行培訓，已上人員均通過操作考核。在此基礎上，開展第2批及后續(xù)人員的考核，對脊柱手術相關人員的培訓、考核工作于2019年4月結束。2019年5月正式實施“流程”。

1.3評價指標 (1)術前體位擺放時間(以下簡稱“體位擺放時間”)：指所有參與體位擺放人員到達站位后開始，至外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和巡回護士3方確認體位擺放符合要求時的耗時。(2)術后體位恢復時間(以下簡稱“體位恢復時間”)：指手術結束，撤手術巾單開始至患者平穩(wěn)地翻轉至患者轉運車上且Jackson手術床處于備用狀態(tài)的耗時。(3)管道意外情況：指體位擺放到恢復期間出現(xiàn)的管道(包括靜脈輸液導管、尿管及傷口引流管等)脫出、打折和斷開等情況。(4)壓力性損傷發(fā)生情況：術前由巡回護士和外科醫(yī)生共同檢查患者皮膚情況，術后共同檢查受壓部位壓力性損傷的發(fā)生情況，壓力性損傷的認定標準按美國國家壓瘡咨詢委員會2016年發(fā)布的“壓力性損傷指南”[7]執(zhí)行。

1.4數(shù)據(jù)收集方法 由2名脊柱外科住院醫(yī)生和2名手術室護士(工作均滿3年，有脊柱手術配合經(jīng)驗)負責數(shù)據(jù)統(tǒng)計。由流程制定小組對4名醫(yī)護人員就相關評價指標進行培訓，培訓合格后，將4人分為2組，每組包含1名醫(yī)生和1名護士。2組人員通過錄像回放法分別統(tǒng)計觀察組和對照組脊柱外科利用Jackson手術床擺放俯臥位的術前體位擺放時間、術后體位恢復時間、管道意外發(fā)生情況和患者壓力性損傷發(fā)生情況。數(shù)據(jù)收集工作在2019年11-12月完成。

2 結果

2.1兩組患者體位擺放時間和體位恢復時間比較 見表1。

表1 兩組患者體位擺放時間和體位恢復時間比較 min

2.2兩組患者體位擺放過程中發(fā)生管道意外與壓力性損傷情況比較 見表2。

表2 兩組患者體位擺放過程中發(fā)生管道意外與壓力性損傷情況比較 例(%)

3 討論

3.1體位擺放流程能有效縮短體位擺放時間 體位擺放的時間與多種因素相關[8]。本研究制定的脊柱俯臥位的擺放流程將臥具準備時間前移，體位擺放人員統(tǒng)一由巡回護士指揮，體位擺放流程統(tǒng)一培訓，流程圖懸掛在手術間醒目位置。同時，加強督查力度，與醫(yī)生充分溝通，取得支持和配合。由于“流程”明確了人員分工和職責，減少了相互依賴、推諉的現(xiàn)象。隨著流程的不斷完善，參與體位擺放的人員都能遵規(guī)行事，體位擺放的流暢度得以提高，體位擺放時間也相應地縮短。此外，本研究結果顯示，觀察組體位恢復時間也較對照組有所縮短(P<0.05)。

3.2體位擺放流程能降低管道意外和術中壓力性損傷的發(fā)生率 據(jù)文獻[9]報道，在脊柱手術患者體位擺放時會發(fā)生導管脫落、氣管插管脫落等情況。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，由于各種導管和手術所需儀器設備的連線較多，加之Jackson手術床的組合式配件構造復雜，易因鉤掛發(fā)生管線脫落、打折、扭曲等意外情況。而“流程”中明確規(guī)定了各種管道的相應負責人，并就管道意外情況制定了防范措施，巡回護士在多次體位擺放實踐過程中總結了經(jīng)驗，并將這些經(jīng)驗轉化成制度。本研究發(fā)現(xiàn)體位擺放流程能有效縮短手術時間，縮短了患者術中所受的壓力、剪切力等的作用時間，巡回護士等責任人亦主動設法減輕俯臥位主要受壓部位所受的壓力，這都降低了手術患者術中壓力性損傷的發(fā)生率。

3.3多學科團隊在提高手術效率和患者安全上發(fā)揮重要作用 手術的成功實施離不開每一個團隊成員在每個環(huán)節(jié)的相互協(xié)作。本研究中建立的多學科團隊的成員包含了手術各個環(huán)節(jié)的參與者，團隊成員共同制定體位擺放流程，在臨床實踐現(xiàn)場直接的交流，從而保證信息傳達和反饋的正確、暢通，干預措施緊貼臨床需求，效果明顯。體位擺放時間的縮短節(jié)省了手術室護士來回更換手術床及臥具的時間，讓儀器設備的管理更加有序，讓手術護士能更專注與手術。管道意外事件發(fā)生率降低的同時也間接降低了麻醉意外的發(fā)生，讓患者的手術安全多一份保險；手術效率的提高能讓外科醫(yī)生有更多的時間服務更多的患者。“流程”中明確了分工和職責，團隊成員各司其職，相互協(xié)助共同提高手術效率，保障手術患者安全。

綜上所述，脊柱俯臥位手術患者在經(jīng)歷手術創(chuàng)傷的同時，如果體位擺放不到位或發(fā)生管道等意外，將會對患者造成二次傷害[10]。本研究組建由手術參與人員組成的多學科團隊，能多角度的發(fā)現(xiàn)并解決問題，為脊柱俯臥位手術患者提供更安全、更高效的手術體驗。同時，利用多學科團隊解決問題的模式值得在解決臨床其他問題中嘗試。然而，本研究針對Jackson手術床進行體位擺放流程的制定，在沒配備此型手術床的醫(yī)院推廣性不高。而管道意外和手術患者皮膚發(fā)生壓力性損傷的其他影響因素需要進一步的研究證據(jù)來排除，從而進一步提高本研究的科學性。