楊帆 溫曉玲 肖正遠(yuǎn) 漆萬銀

(1西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，四川 瀘州 646000；2四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院 四川大學(xué)華西第四醫(yī)院放射科)

腎透明細(xì)胞癌(CCRCC)好發(fā)于腎臟的皮質(zhì)區(qū)，瘤體在影像學(xué)下表現(xiàn)為富含血供，增強(qiáng)后則表現(xiàn)為典型的“快進(jìn)快出”，其增強(qiáng)程度較正常結(jié)構(gòu)的腎皮質(zhì)相對(duì)接近或者更加明顯〔1，2〕。而極少數(shù)的患者為XpⅡ11.2易位/TFE基因融合相關(guān)性腎癌(Xp11.2/TFE RCC)、腎集合管癌(CDC)、腎嫌色細(xì)胞癌(CRCC)等，上述疾病均起源于腎臟的髓質(zhì)，考慮到瘤體缺乏豐富血供，因此無特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，給臨床的鑒別造成一定的困難〔3〕。另外，考慮到腎腫瘤的病理性質(zhì)存在差異，因此給治療方案及其臨床預(yù)后方面造成不同程度的影響，因此對(duì)腎腫瘤相關(guān)亞型的進(jìn)行科學(xué)有效的診斷及其鑒別診斷則顯得尤為重要。筆者針對(duì)四種腎癌亞型的CT掃描特點(diǎn)進(jìn)行比較，并且結(jié)合病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)照，集中探討對(duì)于腎癌亞型的臨床應(yīng)用意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年4月至2018年6月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診的腎癌患者61例，其中CCRCC患者30例，其中男19例，女11例。年齡38～65歲，平均(52.2±6.7)歲。23例腰腹部疼痛，12例不同程度的血尿，另5例腹部存在包塊。Xp11.2/TFE RCC患者8例，其中男3例，女5例。年齡7～45歲，平均(18.5±8.5)歲；伴有腰部酸痛病史，其中3例表現(xiàn)為血尿。CDC患者9例，其中男4例，女5例。年齡20～68歲，平均(43.6±18.8)歲。6例腰腹部的疼痛，1例血尿，另2例腹部存在包塊。CRCC患者14例，其中男9例，女5例。年齡30～75歲，平均(54.2±14.1)歲。9例腰部疼痛，2例肉眼血尿，另3例腎區(qū)叩擊痛，臨床查體中均未捫及腹部包塊。

1.2檢查方法 儀器選用美國(guó)GE64排螺旋CT機(jī)。具體參數(shù)為：管電壓120 kV，電流250～300 mA，螺距0.75～1.0，層厚及層距均為5 mm。對(duì)納入研究的患者均行平掃和增強(qiáng)掃描。其中腎皮質(zhì)期為增強(qiáng)掃描的第一期，延遲時(shí)間25 s；腎髓質(zhì)期為第二期增強(qiáng)掃描，延遲時(shí)間60 s；腎盂期為第三期增強(qiáng)掃描，延遲時(shí)間為180 s。增強(qiáng)過程中的對(duì)比劑則選用碘帕醇，過程中護(hù)理人員取患者的肘靜脈用雙筒高壓注射器按照3 ml/s的速率進(jìn)行推注，根據(jù)患者的情況選擇80～100 ml不等的劑量。其中觀察窗寬250～300 HU，窗位40～50 HU。

1.3圖像觀察及數(shù)據(jù)測(cè)量 實(shí)驗(yàn)中的影像資料均經(jīng)2名副主任醫(yī)師審核確定，對(duì)于不同患者瘤體的鈣化情況、包膜、CT密度、強(qiáng)化的形式及程度、相關(guān)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況進(jìn)行比較分析。臨床上根據(jù)病灶內(nèi)成分的不同將其性質(zhì)加以鑒別。若瘤體內(nèi)囊性成分超過95%，則將其劃分為囊性瘤體；若瘤體內(nèi)實(shí)性成分超過95%，則將其劃分為實(shí)性瘤體；對(duì)于瘤體內(nèi)相關(guān)實(shí)性或囊性成分在4%～95%的情況，則將其劃分為囊實(shí)性瘤體。而瘤體與腎周邊及其腎竇脂肪、腎實(shí)質(zhì)的關(guān)系則與自身的發(fā)生位置與生長(zhǎng)方式存在一定的相關(guān)性，需要結(jié)合手術(shù)和病理學(xué)標(biāo)本進(jìn)行具體的分析。瘤體的強(qiáng)化形式具體分為均質(zhì)或非均質(zhì)，而強(qiáng)化程度則具體分為輕度、中度和明顯，臨床則根據(jù)增強(qiáng)掃描第一期，即腎皮質(zhì)期的表現(xiàn)作為參考標(biāo)準(zhǔn)。若第一期強(qiáng)化在平掃期的基礎(chǔ)上增加值為10～20 HU則為輕度強(qiáng)化；若第一期強(qiáng)化在平掃期的基礎(chǔ)上增加值超過40 HU則為明顯強(qiáng)化；若第一期強(qiáng)化在平掃期的基礎(chǔ)上增加值為21～40 HU則為中度強(qiáng)化。

通過興趣區(qū)(ROI)對(duì)患者病灶CT密度進(jìn)行測(cè)量，其中ROI的直徑為10 mm，對(duì)患者的瘤體、健康部分的腎皮質(zhì)及其髓質(zhì)進(jìn)行測(cè)量，過程中應(yīng)以瘤體的中心為基準(zhǔn)，對(duì)于出現(xiàn)的瘢痕及其壞死區(qū)域應(yīng)該盡可能避免從而降低測(cè)量過程中對(duì)于容積的影響。對(duì)于皮質(zhì)及其髓質(zhì)部位的測(cè)量應(yīng)該選擇健康側(cè)的腎臟未受累的部位開展，分別取平掃期和增強(qiáng)中的三期在瘤體及腎臟的相同區(qū)域內(nèi)，根據(jù)不同的分期進(jìn)行3次測(cè)量，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行平均值處理。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.5軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、方差分析，對(duì)于方差齊的組內(nèi)比較則采用LSD-t法，否則采用Dunnettt3法。

2 結(jié) 果

2.1腎癌各亞型臨床及CT表現(xiàn) Xp11.2/TFE RCC發(fā)病年齡明顯低于CCRCC、CDC和CRCC(F= 8.276，P<0.01)。不同亞型腎癌患者包膜、鈣化、壞死囊性、出血、均勻強(qiáng)化、輻輪狀強(qiáng)化、星狀瘢痕、節(jié)段增強(qiáng)反轉(zhuǎn)、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)，見表1。

表1 各型腎癌患者CT征象的比較(n)

2.2腎癌各亞型CT掃描各期的密度變化 CT平掃期，Xp11.2/TFE RCC密度高于CCRCC、CDC、CRCC及正常腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)(F=5.458，P<0.01)，見表2。增強(qiáng)CT三期掃描CCRCC強(qiáng)化程度最高(圖1)，強(qiáng)化模式呈“快進(jìn)快退”，Xp11.2/TFE RCC(圖2)和CRCC(圖3)呈中度強(qiáng)化，CDC強(qiáng)化程度最低(圖4)，三者均呈“漸進(jìn)性”延遲強(qiáng)化。皮質(zhì)期、皮髖質(zhì)期、腎盂期，CCRCC強(qiáng)化程度接近于各期正常腎皮質(zhì)強(qiáng)化，Xp11.2/TFE RCC、CDC及CRCC強(qiáng)化程度明顯低于正常腎皮質(zhì)強(qiáng)化(P<0.05)；Xp11.2/TFE RCC強(qiáng)化程度明顯高于CDC及CRCC(P<0.01)。皮質(zhì)期及皮髓質(zhì)期，Xp11.2/TFE RCC和CRCC強(qiáng)化明顯高于正常腎髓質(zhì)(P<0.05)，但腎盂期顯著低于腎髓質(zhì)(P<0.05)。皮質(zhì)期、皮髓質(zhì)期及腎盂期，CDC強(qiáng)化均明顯低于正常腎髓質(zhì)(P<0.05，P<0.01)。 CRCC有5例出現(xiàn)了輪輻狀強(qiáng)化和節(jié)段性增強(qiáng)反轉(zhuǎn)表現(xiàn)(圖3)；同亞型增強(qiáng)各期的密度變化比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

A：CT平掃期，左腎不均質(zhì)稍高密度腫塊，CT值約45 HU，密度稍高于正常腎實(shí)質(zhì)(箭頭所示)；B：增強(qiáng)掃描腎皮質(zhì)期，腫塊呈明顯不均質(zhì)強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與腎皮質(zhì)相仿；C：皮髓質(zhì)期，腫塊強(qiáng)化程度下降，瘤體包膜顯示清晰，深靜脈癌栓形成(箭頭所示)；D：病理檢查示腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)透亮，瘤內(nèi)血管網(wǎng)豐富，內(nèi)見多發(fā)壞死灶(HE，×400)圖1 左CCRCC患者CT掃描及病理

A：CT平掃期，左腎髓質(zhì)-腎盂稍高密度腫塊，CT值約53 HU，密度高于正常腎實(shí)質(zhì)；B、C：增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期和皮髓質(zhì)期，腫塊呈中度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度明顯低于腎皮質(zhì)，但高于腎髓質(zhì)；D：腎盂期，腫塊強(qiáng)化程度下降，單腎髓質(zhì)強(qiáng)化增加，高于瘤體的強(qiáng)化，瘤體包膜顯示清晰；E：IVU可見左側(cè)腎盂未受侵犯，但受壓迫；F：病理檢查示由多角形瘤細(xì)胞組成的巢狀結(jié)構(gòu)(HE，×400)圖2 左腎Xp11.2易位/TFE基因融合相關(guān)性腎癌患者CT掃描、IVU及病理

A、B：分別為皮質(zhì)期和腎盂期，可見階段性增強(qiáng)反轉(zhuǎn)，圖A腫瘤高增強(qiáng)節(jié)段和低增強(qiáng)階段在圖B中反轉(zhuǎn)；C：皮髓質(zhì)期示腫瘤中央的星狀瘢痕；D：病理檢查示多角形路細(xì)胞呈實(shí)性片狀排列，胞質(zhì)紅染，染色質(zhì)粗顆粒狀，核周可見空暈(HE，×400)圖3 右CRCC患者CT掃描及病理

A：CT掃描示髓質(zhì)-腎盂內(nèi)腫瘤，CT值45 HU。瘤體周邊可見條形囊變形，有包膜(箭頭所示)；B、C：增強(qiáng)掃描皮髓質(zhì)中度均勻強(qiáng)化，CT值62 HU，瘤體內(nèi)可見點(diǎn)狀鈣化灶，強(qiáng)化程度明顯低于同期腎皮質(zhì)(箭頭所示)；D：皮髓質(zhì)期瘤體強(qiáng)化程度增加，CT值92 HU(箭頭所示)；E：腎盂期造影劑退出，CT值66 HU(箭頭所示)；F：箭頭所示病理檢查見腫瘤細(xì)胞呈管狀和乳頭狀排列(HE，×400)圖4 右腎CDC患者CT掃描及病理

表2 各型腎癌患者正常腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)與腫塊的動(dòng)態(tài)掃描CT值比較

3 討 論

本次實(shí)驗(yàn)筆者主要針對(duì)CCRCC和Xp11.2/TFE RCC、CDC、CRCC三種亞型的腎癌之間的臨床預(yù)后進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，前者的預(yù)后較腎癌的三種亞型存在一定的差異。同時(shí)，對(duì)于上述腎癌亞型的患者在疾病的早期或者預(yù)后良好的情況下對(duì)患腎采取局部切除或者其他非手術(shù)治療的方式具有一定的臨床意義，另外，若在術(shù)前通過影像學(xué)對(duì)上述腎癌進(jìn)行科學(xué)準(zhǔn)確的鑒別診斷，對(duì)于臨床上指導(dǎo)治療方案的制定及其有效的評(píng)價(jià)患者的預(yù)后具有積極的應(yīng)用意義。

起自于腎近曲小管的CCRCC，其瘤細(xì)胞的胞質(zhì)呈透亮的特點(diǎn)，瘤體內(nèi)的血管呈網(wǎng)狀分布，血運(yùn)豐富，存在多個(gè)囊性及實(shí)性的結(jié)構(gòu)〔4〕。本實(shí)驗(yàn)中的CCRCC組患者的瘤體大多數(shù)表現(xiàn)為密度不均，并且伴有壞死及其囊變密度。在對(duì)其進(jìn)行增強(qiáng)掃描的三期中，較其他腎癌亞型，CCRCC在各期強(qiáng)化均更為明顯，較同期腎皮質(zhì)強(qiáng)化程度最為接近。另外，瘤體內(nèi)的新生血管較其他亞型更為多發(fā)，再次體現(xiàn)了其血運(yùn)豐富的特點(diǎn)，再次驗(yàn)證了之前的病理學(xué)研究結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)，僅CCRCC在強(qiáng)化后表現(xiàn)為快進(jìn)快出的特點(diǎn)，這與瘤體內(nèi)富含血管、血運(yùn)豐富、血流快等特點(diǎn)存在一定的相關(guān)性〔5，6〕。

Xp11.2/TFE RCC在兒童和青少年中較為常見，女性尤為好發(fā)。該亞型的腎癌在成人腎癌的比例中不足1%，但是在兒童和青年人腎癌的發(fā)生情況顯示分別為40%和20%。本實(shí)驗(yàn)僅1例患者年齡超過18歲，這與之前的相關(guān)報(bào)道〔6〕相一致。相關(guān)病理學(xué)研究〔7〕顯示，由透明細(xì)胞組成的乳頭狀結(jié)構(gòu)是Xp11.2/TFE RCC的特征性表現(xiàn)，瘤體內(nèi)存在豐富的血管，并且壞死和囊性病變較為罕見，筆者發(fā)現(xiàn)，出血率較其他腎癌明顯增高，而瘤體的密度較正常結(jié)構(gòu)的腎實(shí)質(zhì)、CDC和CRCC亞型的腎癌更高，這與瘤體內(nèi)富含大量沉積的含鐵血黃素存在一定的相關(guān)性。另外，該亞型腎癌的CT增強(qiáng)程度表現(xiàn)為中度，結(jié)果顯示，從皮質(zhì)期到皮髓質(zhì)期兩個(gè)強(qiáng)化期，其瘤體的強(qiáng)化值呈上升趨勢(shì)，并且明顯高于CDC和CRCC。而免疫組化染色結(jié)果顯示，細(xì)胞核內(nèi)的TFE3蛋白表現(xiàn)為強(qiáng)陽(yáng)性，并且存在一定的特異性。

相關(guān)學(xué)者在1995年就首次提出起源于腎髓質(zhì)集合管的CDC在成年人中較為多見，更加好發(fā)于男性患者〔7〕。作為一種囊性且具有乳頭狀突起的腎癌亞型，CDC在臨床中較為罕見，在腎臟惡性腫瘤發(fā)生情況的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，不足1%。病理學(xué)結(jié)果顯示，瘤細(xì)胞排列成不規(guī)則成角或者乳頭狀腺管或者類似結(jié)構(gòu)，而考慮到該亞型腎癌患者的瘤體內(nèi)缺乏豐富的血供，因此好發(fā)囊腔結(jié)構(gòu)，且易因營(yíng)養(yǎng)不良而形成壞死，因此患者的瘤體密度不均勻，壞死、囊變及鈣化的情況較為常見〔8〕。本文CDC患者，其乳頭狀結(jié)構(gòu)內(nèi)的血管分布較為分散，并且血管直徑較為纖細(xì)，強(qiáng)化程度較輕。而在皮質(zhì)期到皮髓質(zhì)期兩個(gè)不同強(qiáng)化的時(shí)相中，強(qiáng)化程度較為平緩，相關(guān)文獻(xiàn)指出，因瘤體血供并不豐富，因此造成增強(qiáng)期對(duì)比劑進(jìn)入量較少，而退出也較為緩慢。

起源于腎集合管的暗細(xì)胞的CRCC的發(fā)病率不足5%，其瘤細(xì)胞在鏡下呈實(shí)性片狀分布，質(zhì)地較為均勻，其壞死、囊變或出血等情況的發(fā)生率較低，若臨床中出現(xiàn)出血的情況，也較為局限，與CT的表現(xiàn)呈現(xiàn)出一定的相似性。本文CRCC的CT圖像顯示瘤體的血供較為缺乏，這與之前的文獻(xiàn)〔8〕報(bào)道較為一致，而強(qiáng)化階段的變化趨勢(shì)與CDC存在一定的相似性，但是較CDC表現(xiàn)強(qiáng)，而弱于Xp11.2/TFE RCC的強(qiáng)化表現(xiàn)，部分病灶的延遲期強(qiáng)化表現(xiàn)為“輻輪狀”，相關(guān)文獻(xiàn)〔9〕指出該現(xiàn)象與瘤體內(nèi)富含的纖維成分及血運(yùn)不足存在一定的相關(guān)性。而上述四種腎癌亞型的病理學(xué)特點(diǎn)與CT表現(xiàn)存在著一定的相關(guān)性，有助于臨床上對(duì)于不同亞型腎癌的鑒別。

另外，本文Xp11.2/TFE RCC在兒童和青少年中占據(jù)著較高的發(fā)病率，其好發(fā)人群的年齡分布較CCRCC、CDC和CRCCC更為年輕化。Xp11.2/TFE RCC和CRCC的密度較其他兩種亞型的腎癌更加均勻，值得注意的是壞死和囊變的發(fā)生率更低〔9〕。而CDC的鈣化主要以點(diǎn)狀或結(jié)節(jié)狀的形式出現(xiàn)，對(duì)于臨床的鑒別診斷具有一定的指導(dǎo)意義。同時(shí)，Xp11.2/TFE RCC的密度較正常組織的腎皮質(zhì)和其他三種亞型的腎癌表現(xiàn)的更加明顯。相關(guān)學(xué)者指出，Xp11.2/TFE RCC表現(xiàn)出的密度增高與瘤體內(nèi)富含含鐵血黃素存在高度的相關(guān)性。而CDC在第三掃描期包膜出現(xiàn)的概率較CCRCC、Xp11.2/TFE RCC和CRCC升高的更為明顯。

值得注意的是，CCRCC在增強(qiáng)掃描中的強(qiáng)化程度最為明顯，具體呈“快進(jìn)快出”模式，而CDC的強(qiáng)化效果最不明顯，其余兩種腎癌亞型在增強(qiáng)掃描則顯示為中度強(qiáng)化效果〔10〕。同時(shí)，出CCRCC外的三種亞型均呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，且時(shí)間上表現(xiàn)為延遲。CCRCC的強(qiáng)化程度較不同時(shí)期的腎皮質(zhì)最為接近，而CDC及CRCC的強(qiáng)化程度較CRCC則表現(xiàn)的不明顯。在第一及第二增強(qiáng)期，Xp11.2/TFE RCC和CRCC的增強(qiáng)效果較腎髓質(zhì)明顯，在第三增強(qiáng)期時(shí)，CDC的增強(qiáng)效果則弱于腎皮質(zhì)及其腎髓質(zhì)。

本研究顯示，Xp11.2/TFE RCC腎包膜在腎盂期的影像學(xué)表現(xiàn)最為清晰，僅存在4例患者的瘤體部受到腎臟的皮質(zhì)區(qū)壓迫，但是均無破壞的情況發(fā)生〔1〕。同時(shí)該期影像學(xué)下表現(xiàn)的輻輪狀及其節(jié)段性的強(qiáng)化發(fā)生的反轉(zhuǎn)雖然缺乏相關(guān)的特異性，但是該情況僅發(fā)生在CRCC亞型中，其他亞型均未出現(xiàn)。另外，CCRCC在腎癌的相關(guān)亞型的比較中惡性程度較高，因此好發(fā)淋巴結(jié)及其器官的轉(zhuǎn)移。而Xp11.2/TFE RCC的惡性程度雖不如前者，但是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的瘤體直徑較大。而CRCC的潛在惡性則與瘤體的直徑及分期存在明顯的相關(guān)性〔11〕?？紤]到本實(shí)驗(yàn)選用的患者樣本量存在一定的局限性，因此會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生不同程度的影響，希望在對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行研究借鑒的過程中可以取其精華，并提出寶貴的意見。