劉敏 白晶 王艷波 管旌旌 金月香 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 130021)

膀胱癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在國外位居第2位，僅次于前列腺癌，每年約有5萬新發(fā)病例。而在我國，男性膀胱癌發(fā)病率更高，居男性泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤第1位，且呈逐年上升趨勢〔1〕。手術(shù)是治療該病的主要方式，膀胱全切回腸代膀胱術(shù)是對惡性度高、浸潤深的腫瘤最常見的經(jīng)典術(shù)式〔2〕，是用一段帶系膜的游離回腸形成造口縫于腹壁上，形成尿流轉(zhuǎn)流，尿液會由造口直接排出體外。但是手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，特別是造口處易產(chǎn)生多種并發(fā)癥〔3〕。長期隨訪結(jié)果表明，主要遠(yuǎn)期并發(fā)癥是造口相關(guān)并發(fā)癥，占24%，國內(nèi)平均20.8%〔4〕。造口術(shù)雖然挽救了患者的生命，但由于改變了傳統(tǒng)排尿方式，術(shù)后需長期佩戴造口裝置，自我護(hù)理能力降低，造口術(shù)后生活適應(yīng)水平的下降，造口并發(fā)癥發(fā)生率高等都會給患者的經(jīng)濟(jì)、生理心理及生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響〔5〕。目前國內(nèi)幾乎所有的康復(fù)工作需要在院外進(jìn)行〔6〕。由于中國社區(qū)護(hù)理資源短缺嚴(yán)重，缺乏專業(yè)護(hù)理人員，而家庭護(hù)理功能弱，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足造口護(hù)理需求。個(gè)案管理起源于美國，是一個(gè)新興的護(hù)理管理方法，通過溝通交流，合理選擇醫(yī)療護(hù)理資源并提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，目前已在乳腺癌及結(jié)腸造口等多種?？萍膊〉淖o(hù)理管理中得到廣泛應(yīng)用并取得了良好成效〔7〕。本文擬分析國際傷口造口治療師(ET)主導(dǎo)的個(gè)案管理模式在泌尿造口患者中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1基本資料 回顧性分析吉林大學(xué)第一醫(yī)院2015年3月至2019年8月行膀胱全切回腸代膀胱術(shù)的100例患者的相關(guān)資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受膀胱全部切除行回腸代膀胱術(shù)者；(2)精神正常，有完整的語言表達(dá)及溝通能力；(3)取得患者及家屬知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、腦、肺等并發(fā)癥或嚴(yán)重殘疾者；(2)語言表達(dá)不清，存在溝通障礙者。將2015年3月至2017年8月的50例患者設(shè)為對照組，接受常規(guī)護(hù)理、健康教育和參與泌尿造口聯(lián)誼會，其中男31例，女19例，平均年齡(70.7±7.80)歲。將2017年9月至2019年8月實(shí)施ET主導(dǎo)的個(gè)案管理模式的50例患者設(shè)為觀察組，實(shí)施完整出院個(gè)案服務(wù)，其中男29例，女21例，平均年齡(69.74±5.14)歲。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式，院內(nèi)給予圍術(shù)期護(hù)理，延續(xù)護(hù)理采用定期進(jìn)行微信或家庭訪視形式，每年舉辦一次泌尿造口聯(lián)誼會。

1.2.2觀察組 實(shí)施ET主導(dǎo)的個(gè)案管理模式：建立個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)。建立以ET為主導(dǎo)的個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)，包括ET 1名，省級造口師1名，主任醫(yī)師1名和護(hù)士2名，均是碩士及以上學(xué)歷，臨床工作5年以上，擁有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)招募術(shù)后恢復(fù)良好的患者作為造口人志愿者共同參與到服務(wù)中來〔8〕。個(gè)案管理模式服務(wù)內(nèi)容。(1)由ET和主任醫(yī)師對個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，達(dá)到一致性；(2)建立《泌尿造口患者個(gè)案管理手冊》，內(nèi)容包含患者一般資料、聯(lián)系電話、長期照護(hù)者姓名及電話、手術(shù)日期、造口及周圍皮膚相關(guān)階段性照片；(3)造口治療師全程跟進(jìn)延續(xù)護(hù)理〔9〕，指導(dǎo)造口患者及家屬造口護(hù)理技巧，根據(jù)每位患者造口具體情況，進(jìn)行造口產(chǎn)品的合理化選擇建議、路徑化更換造口袋和底盤、講解居家護(hù)理及生活注意事項(xiàng)，并對患者及家屬進(jìn)行心理干預(yù)，識別造口并發(fā)癥并進(jìn)行個(gè)體化處理；(4)搭建良好的專業(yè)護(hù)理和幫助平臺，建立泌尿造口QQ群和微信群〔10〕，將造口居家照護(hù)方法、日常飲食及活動(dòng)注意事項(xiàng)、外出社交和旅行實(shí)施技巧等進(jìn)行定期發(fā)布，同時(shí)進(jìn)行造口知識網(wǎng)絡(luò)會診和答疑，進(jìn)行線上指導(dǎo)；(5)每月開展一次“玫瑰之約”大講堂，請研究小組的醫(yī)生進(jìn)行1 h的治療、康復(fù)知識講座，給予專業(yè)的指導(dǎo)和咨詢；(6)開展同伴支持教育〔11〕，定期舉行聯(lián)誼會〔12〕，將既往成功案例的患者招募為志愿者，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，幫助有問題患者建立信心，制定最佳的照護(hù)方案。個(gè)案管理方法：(1)實(shí)施同伴教育。同伴教育易產(chǎn)生情感共鳴，由相同經(jīng)歷的造口人志愿者對患者進(jìn)行造口護(hù)理經(jīng)驗(yàn)分享，可提高造口人的早期社會心理適應(yīng)水平；(2)舉辦“呵護(hù)玫瑰人生、擁抱美好未來”主題聯(lián)誼會，引導(dǎo)大家以積極、樂觀、陽光的心態(tài)面對造口、面對家人、面對生活，早日主動(dòng)回歸社會；(3)加強(qiáng)造口知識宣傳。在院內(nèi)病區(qū)走廊內(nèi)張貼造口護(hù)理專欄資料，出院后給患者發(fā)放造口護(hù)理手冊，播放護(hù)理操作視頻給患者及家屬進(jìn)行學(xué)習(xí)，增強(qiáng)造口患者及家屬對造口自我護(hù)理能力和知識掌握；(4)造口產(chǎn)品使用示范。ET路徑化指導(dǎo)每位患者及家屬正確更換底盤及造口袋，并開展工作坊〔13〕，演示各相關(guān)產(chǎn)品的使用；(5)電話隨訪?；颊叱鲈寒?dāng)日由責(zé)任組長登記患者基本信息，每月ET進(jìn)行1次電話隨訪，了解造口人的身體基本情況及造口知識掌握情況，對出現(xiàn)的問題進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)；(6)建立造口照片檔案，患者或家屬定期可上傳造口照片，個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行縱向比較，給出下一階段護(hù)理計(jì)劃；(7)建立造口之家微信群，醫(yī)護(hù)人員在線答疑；(8)完善科室微信公眾號，推送造口日常護(hù)理知識和技巧，提高患者自我護(hù)理能力；(9)實(shí)施家庭-社區(qū)服務(wù)〔14〕。擴(kuò)大服務(wù)半徑，深入基層社區(qū)醫(yī)院，每次3～4 h，現(xiàn)場評估造口情況并進(jìn)行問題解決，同時(shí)提升基層護(hù)理人員造口相關(guān)知識水平。

1.3評價(jià)指標(biāo) 兩組出院后 3、6個(gè)月分別進(jìn)行微信或電話隨訪。采用的調(diào)查問卷主要包括：自制造口并發(fā)癥問卷、自我護(hù)理能力量表(ESCA)、一般自我效能感量表(GSES)、生命質(zhì)量調(diào)查問卷(EORTC QLQ-C30)及自制滿意度調(diào)查問卷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組造口并發(fā)癥比較 觀察組進(jìn)口并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組造口并發(fā)癥比較〔n(%),n=50〕

2.2兩組ESCA、GSES、EORTC、QLQ-C30得分比較 出院時(shí)，兩組ESCA、GSES、EORTC QLQ-C30得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院后3、6個(gè)月，觀察組ESCA、GSES得分顯著高于對照組，EORTC QLQ-C30得分顯著低于對照組(均P<0.001)，見表2。

表2 兩組ESCA、GSES、EORTC、QLQ-C30得分比較分)

2.3兩組滿意度比較 觀察組滿意度(88%，非常滿意13例，比較滿意22例，基本滿意度9例，不滿意6例)顯著高于對照組(70%，非常滿意13例，比較滿意15例、基本滿意16例、不滿意15例，χ2=11.96,P=0.007 7)。

3 討 論

惡性度高、浸潤深的膀胱腫瘤患者實(shí)施根治性膀胱全切術(shù)，能夠達(dá)到保護(hù)患者腎功能、延長生存期的目的。但永久性尿流改道術(shù)患者往往由于手術(shù)創(chuàng)傷大、尿流改道不適、自身形象改變等原因，心理和生理上均產(chǎn)生不良影響〔15～17〕。因此在康復(fù)期創(chuàng)新服務(wù)模式，為患者提供適宜的護(hù)理措施，能夠起到良好的效果。

3.1實(shí)施ET主導(dǎo)的個(gè)案管理模式能夠全面提升護(hù)理人員整體水平 醫(yī)護(hù)人員利用自己的專業(yè)能力和醫(yī)療資源，無償進(jìn)行泌尿造口知識的整合和傳播，開展延伸服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)患和諧。在實(shí)施志愿服務(wù)的同時(shí)，鍛煉和提升了自己，培養(yǎng)了高尚的職業(yè)情操，豐富了專業(yè)和人生閱歷，為未來的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.2實(shí)施ET主導(dǎo)的個(gè)案管理模式可提高造口患者的整體生活質(zhì)量 由于自身形象改變，且護(hù)理過程繁瑣，造口人的術(shù)后生活質(zhì)量普遍不高。個(gè)案管理模式是一個(gè)綜合過程，能夠整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)服務(wù)于患者，確保患者治療的完整性、護(hù)理的延續(xù)性，且在實(shí)施過程中可以不斷調(diào)整，進(jìn)行逐步完善。實(shí)施ET主導(dǎo)的個(gè)案管理模式，能夠保證患者隨診率和隨診質(zhì)量；動(dòng)態(tài)持續(xù)關(guān)注患者造口并發(fā)癥，并針對由并發(fā)癥所致不良情緒進(jìn)行心理干預(yù)，為患者提供專業(yè)指導(dǎo)和情感支持；利用微信、QQ群等網(wǎng)絡(luò)平臺，開展形式多樣的健康教育活動(dòng)，提供日常照護(hù)技巧；加強(qiáng)與照護(hù)者的溝通交流，鼓勵(lì)家庭支持，促進(jìn)患者的人際交往，利于早日回歸社會。因此，實(shí)施ET主導(dǎo)的個(gè)案管理模式，全方位多層次的為患者提供專業(yè)指導(dǎo)和心理情感支持，保障了患者的治療和護(hù)理，進(jìn)而提高了泌尿造口人的整體生命質(zhì)量。

3.3實(shí)施ET主導(dǎo)的個(gè)案管理模式可使健康教育更有針對性 以往健康教育內(nèi)容往往泛泛而談，不具有疾病針對性。ET主導(dǎo)的個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)，接受最前沿的造口理念，整合了泌尿造口護(hù)理知識，并招募有相同經(jīng)歷的泌尿造口人分享護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，其語言更有說服力，患者容易產(chǎn)生情感共鳴，更愿意接近和接受志愿者的幫助，健康教育知識也更具有針對性，取得事半功倍的效果。

3.4實(shí)施ET主導(dǎo)的個(gè)案管理模式可提高患者滿意度，提升醫(yī)院形象 永久性泌尿造口患者治療周期長、費(fèi)用高，術(shù)后且易產(chǎn)生造口相關(guān)并發(fā)癥。ET主導(dǎo)的個(gè)案管理模式的實(shí)施，將全面照護(hù)干預(yù)貫穿于疾病的全過程，加強(qiáng)小組成員與患者加強(qiáng)溝通與交流，在患者的治療、護(hù)理、飲食、活動(dòng)、社交等方面給予指導(dǎo)，并且關(guān)注患者及家屬的心理健康和社會支持情況，縮短醫(yī)護(hù)患間的距離，使醫(yī)護(hù)患關(guān)系親密，為患者提供長期、持續(xù)的綜合延續(xù)護(hù)，有效保障了患者的治療效果，使泌尿造口患者對醫(yī)護(hù)人員的滿意度得到提高。