張海文 邢紅燕 (1鄒平市精神衛(wèi)生中心，山東 鄒平 5618；鄒平市中醫(yī)院)

腦卒中是指大腦里面的血管突然破裂出血或因血管堵塞造成大腦缺血缺氧而引起，具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高和復(fù)發(fā)率高等特點〔1，2〕。據(jù)統(tǒng)計，有40%～50%的老年腦卒中患者存在腦卒中后抑郁，且通常發(fā)生于腦卒中后2個月至1年，不僅會對臨床治療效果產(chǎn)生較大的不良影響，甚至還會進一步加重患者的病情，故預(yù)后情況相對較差〔3〕。臨床通常采用西藥對老年腦卒中后抑郁患者進行治療，可在一定程度上改善患者病情，但由于該疾病具有病程遷延、久治不愈等特點，患者需長時間用藥治療，極易產(chǎn)生較多的藥物毒副反應(yīng)，且長期應(yīng)用會出現(xiàn)不同程度的耐藥性，導(dǎo)致治療效果下降，預(yù)后情況較差〔4〕。中醫(yī)是我國獨有的一種治療方法，臨床應(yīng)用較為廣泛，在腦卒中后抑郁治療中的表現(xiàn)也頗為突出。本研究旨在分析百合知母湯聯(lián)合俞原配穴針刺治療老年腦卒中后抑郁的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年3月至2019年5月于鄒平市中醫(yī)院進行治療的82例老年腦卒中后抑郁患者的臨床資料，依據(jù)不同治療方法分為對照組40例和觀察組42例。對照組男22例，女18例；年齡64～84歲，平均(73.66±3.28)歲；腦卒中病程5個月至4年，平均(2.86±0.42)年；抑郁持續(xù)時間1個月至2年，平均(1.26±0.22)年；體重指數(shù)17～26 kg/m2，平均(21.03±1.25)kg/m2。觀察組男22例，女20例；年齡65～85歲，平均(73.73±3.28)歲；腦卒中病程6個月至4年，平均(2.97±0.45)年；抑郁持續(xù)時間2個月至2年，平均(1.36±0.25)年；體重指數(shù)17～27 kg/m2，平均(21.14±1.27)kg/m2。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中符合《各類腦血管病診斷要點》〔5〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)頭顱磁共振成像(MRI)和電子計算機斷層掃描(CT)等檢查確診為腦卒中；腦卒中后抑郁符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》〔6〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔7〕中心腎陰虛證，主癥：善思多慮不解、胸悶心悸、失眠健忘、面色萎黃；次癥：頭暈、神疲倦怠、易汗、納谷不馨；舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)，上述主次癥各兼兩項即可診斷。

1.3入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床與影像學(xué)資料均完善；③認(rèn)知功能正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在藥物過敏史；②腦卒中前患有中、重度抑郁癥；③伴有血管性癡呆及語言障礙；④合并心、肝、腎等臟器器官功能嚴(yán)重障礙；⑤合并惡性腫瘤；⑥治療依從性差。

1.4方法

1.4.1對照組 采用常規(guī)治療+俞原配穴針刺，常規(guī)治療包括抗血小板聚集、擴張血管及腦保護等內(nèi)容，并給予氟哌噻噸美利曲辛片(重慶圣華曦藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153122，規(guī)格：氟哌噻噸0.5 mg和美利曲辛10 mg/片)，1片/次，2次/d，分早晚服用；同時進行俞原配穴針刺治療，選取腎俞、太沖、脾俞、太溪、肝俞、大陵穴、神門、太白、厥陰俞及心俞等穴位，常規(guī)針刺，以得氣為度，施平補平瀉手法，針刺20 min后行針1次，共針刺40 min，1次/d，6次/w，1 w為1個療程，共治療5個療程。

1.4.2觀察組 采用常規(guī)治療+俞原配穴針刺+百合知母湯進行治療，常規(guī)治療和俞原配穴針刺同對照組。百合知母湯的藥方組成：30 g百合、15 g知母、30 g磁石、30 g薏苡仁、15 g青皮、30 g酸棗仁、6 g黃連、15 g山藥、10 g柴胡、30 g生地黃、10 g遠(yuǎn)志，將以上藥材加水煎煮，棄渣留汁400 ml，分早晚服用，1劑/d，2次/d，連續(xù)治療5 w。

1.5評價指標(biāo) ①治療5 w后評估臨床療效，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，顯效：癥狀消失，情緒正常；有效：癥狀減輕，情緒基本穩(wěn)定；無效：癥狀、情緒均無改善，甚至加重?？傆行?顯效率+有效率。②觀察并詳細(xì)記錄兩組治療前、治療5 w后漢密爾頓抑郁量表(HAMD)〔8〕評分、抑郁自評量表(SDS)〔9〕評分、神經(jīng)功能缺損評分表(NIHSS)〔10〕評分、日常生活活動能力量表(ADL)〔11〕評分。其中，HAMD評分共包括24個條目，采用0～4分制，總分96分，分值標(biāo)準(zhǔn)為無抑郁<7分；輕微抑郁7～13分；輕中度抑郁14～20分；中度抑郁21～29分；重度抑郁>29分。SDS評分標(biāo)準(zhǔn)為0～52分為無抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。NIHSS評分共包括11個條目，滿分42分，分值越高提示神經(jīng)功能越差。ADL評分標(biāo)準(zhǔn)為滿分100分，分值>60分為日常生活基本自理；41～60分為中度功能障礙，21～40分為重度功能障礙，≤20分為完全殘疾。③分別采集兩組治療前和治療5 w后清晨空腹靜脈血4 ml，共取兩次。腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)檢測：采集完畢后3 000 r/min離心10 min，取上清液待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測BDNF水平。5-羥色胺(HT)檢測：采集完畢后800 r/min離心5 min，取富含血小板層血漿1 ml待檢。采用XE-2100 熒光分光光度計(希森美康醫(yī)用電子(上海)有限公司，型號：XE-2100 )對檢測5-HT水平。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效對比〔n(%)〕

2.2兩組治療前后HAMD、SDS、NIHSS和ADL評分比較 治療后，兩組HAMD、SDS、NIHSS評分均低于治療前，ADL評分高于治療前，且觀察組HAMD、SDS、NIHSS評分低于對照組，ADL評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組治療前后BDNF、5-HT水平比較 治療后，兩組BDNF、5-HT水平高于治療前，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后HAMD、SDS、NIHSS和ADL評分及BDNF、5-HT水平比較

3 討 論

老年腦卒中后抑郁主要是指腦卒中后表現(xiàn)出卒中癥狀以外的一系列情感障礙綜合征，如情緒低落、興趣缺失等，常伴有軀體癥狀，若不及時給予有效的治療措施，不僅會延長患者的住院時間，還會出現(xiàn)神經(jīng)功能恢復(fù)障礙，部分或完全喪失生活自理能力，甚至可大幅度提高患者的死亡率，現(xiàn)已成為危害腦卒中患者身心健康和生命安全的主要并發(fā)癥之一〔12〕。

臨床對腦卒中后抑郁的病因和發(fā)病機制尚未完全明確，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)因子營養(yǎng)學(xué)說和神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說在該疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮了關(guān)鍵性作用〔12～14〕。BDNF即為一種神經(jīng)營養(yǎng)因子，主要存在于海馬和大腦皮層等部位，能夠與硫氧還蛋白還原酶(TrxB)結(jié)合，對絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)和磷脂酰肌醇-3-激酶(PI3K)信號傳導(dǎo)通路起到激活作用，促使受損神經(jīng)元進一步分化和再生，還會影響神經(jīng)遞質(zhì)和營養(yǎng)因子的合成釋放，保護海馬等部位的同時給予相應(yīng)的營養(yǎng)，提高突觸可塑性和神經(jīng)再生，促使幼稚神經(jīng)元建立與神經(jīng)元遷徙。有研究表明，BDNF在抑郁癥的發(fā)生發(fā)展過程中占據(jù)重要角色，其水平降低可能是誘發(fā)腦卒中后抑郁的一個重要因素〔13〕。神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說也是目前臨床大多數(shù)學(xué)者公認(rèn)的一個觀點，腦內(nèi)單胺遞質(zhì)水平變化或各神經(jīng)遞質(zhì)間的穩(wěn)定狀態(tài)改變與抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展具有密切關(guān)系〔13，14〕。5-HT是一種重要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，在各個腦區(qū)中均有分布，在多個單胺能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)中，是抑郁癥發(fā)病機制中最重要的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)。有研究表明，抑郁癥患者腦脊液中的5-HT代謝物水平減少，可阻礙5-HT的合成分泌，導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁的癥狀表現(xiàn)；正常情況下，5-HT與BDNF具有一種協(xié)同關(guān)系，BDNF可提高5-HT的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，而5-HT又可對BDNF的表達起到刺激作用〔14〕。當(dāng)腦組織出現(xiàn)缺血缺氧性狀態(tài)時，BDNF和5-HT的協(xié)同關(guān)系遭到破壞，兩種因子水平會有所減少，從而極易誘發(fā)抑郁狀態(tài)。本研究結(jié)果提示，百合知母湯聯(lián)合俞原配穴針刺治療老年腦卒中后抑郁的效果更為顯著。

腦卒中后抑郁在祖國醫(yī)學(xué)中屬“郁病”的范疇，其病位在腦，且與心、肝、脾、腎等具有密切關(guān)聯(lián)〔15〕。腦卒中后抑郁的主要病因病機為腦卒中后憂思過度，情緒郁結(jié)，氣機不暢，肝疏泄功能失職，久郁而化火，心神被擾；過度思慮影響脾之健運，氣血生化無源，清陽不升心神失養(yǎng)，因此，臨床治療時，應(yīng)以滋補肝腎、行氣調(diào)肝、疏肝清熱、醒腦開竅、解郁安神為主。百合知母湯的藥方組成為百合、知母、磁石、薏苡仁、青皮、酸棗仁、黃連、山藥、柴胡、生地黃、遠(yuǎn)志，其中知母具有清熱瀉火等功效；薏苡仁具有健脾利濕等功效；青皮具有疏肝破氣等功效；磁石具有安神鎮(zhèn)驚等功效；百合具有養(yǎng)陰清熱等功效；酸棗仁具有養(yǎng)心安神等功效；黃連具有清熱解毒等功效；山藥具有補脾肺腎等功效；柴胡具有疏肝解郁等功效；生地黃具有清熱涼血等功效；遠(yuǎn)志具有安神益智等功效，諸藥共奏可發(fā)揮出滋補肝腎、疏肝解郁、安神涼血之功效〔16〕。針灸是中醫(yī)中一種重要的治療方法，俞原配穴主要包括厥陰俞與大陵穴、肝俞與太沖、腎俞與太溪、脾俞與太白及心俞與神門，針刺上述穴位時可對臟腑氣機功能進行全面調(diào)節(jié)，從而起到疏肝解郁、調(diào)暢氣機、安神定志之功效〔17〕。且經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)表明，百合能夠起到鎮(zhèn)咳祛痰、鎮(zhèn)靜安神、抗癌等多種作用；知母具有抗病原微生物、降血脂、抗動脈粥樣硬化、降血糖、抗衰老、抗抑郁、對腦缺血再灌注損傷的保護作用等多種作用〔18〕。本研究結(jié)果表明，百合知母湯聯(lián)合俞原配穴針刺可有效改善老年腦卒中后抑郁的病情，利于患者的病情恢復(fù)。