李飛舟 黃錫婷 張海 劉世琴 (六盤水市首鋼水鋼總醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，貴州 盤水 553000)

腰椎間盤突出癥在所有腰痛病中的構(gòu)成比約為1/3。據(jù)報(bào)道〔1〕，該病已被認(rèn)為是慢性致殘性疾病。目前我國(guó)腰椎間盤突出癥患者的發(fā)病總?cè)藬?shù)已突破2億，發(fā)病率僅次于感冒，且仍呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，老年腰椎間盤突出癥的發(fā)生人數(shù)也越來越多，對(duì)其身心健康及日常生活均造成嚴(yán)重危害?？祻?fù)治療是目前臨床上針對(duì)老年腰椎間盤突出癥患者常用的干預(yù)手段，包括絕對(duì)臥床休息、牽引治療、藥物支持治療等，但是對(duì)下腰痛、腰椎功能障礙的改善作用不甚理想，且腰背伸肌群力學(xué)性能和綜合康復(fù)療效也有待改善〔2〕。中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)療法是指在上述西醫(yī)康復(fù)療法的基礎(chǔ)上結(jié)合針灸、推拿、按摩和中藥方劑等中醫(yī)康復(fù)療法的治療措施，隨著中醫(yī)學(xué)技術(shù)的推廣，中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)療法在老年腰椎間盤突出癥患者中的作用得到越來越多人的肯定〔3，4〕。但目前中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)療法仍缺乏規(guī)范化，很難根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療策略。Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分是此類患者臨床上常用的癥狀評(píng)價(jià)指標(biāo)，能夠準(zhǔn)確衡量腰椎功能障礙程度，具有較高的信度和效度〔5〕。本研究擬探討以O(shè)DI為指導(dǎo)的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)療法在老年腰椎間盤突出癥患者中的作用。

1 資料與方法

1.1基線資料 將貴州省六盤水市首鋼水鋼總醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科2017年3月至2018年3月收治的85例老年腰椎間盤突出癥患者按照完全隨機(jī)化方法分為常規(guī)組(42例)和結(jié)合組(43例)。常規(guī)組男24例，女18例，年齡60～79歲，平均(69.71±5.03)歲，病程3～10年，平均(6.71±1.33)年，病變節(jié)段：L3～4 2例、L4～5 22例、L5～S1 18例；結(jié)合組男26例，女17例，年齡60～78歲，平均(69.63±5.00)歲，病程3～10年，平均(6.69±1.29)年，病變節(jié)段：L3～4 3例、L4～5 21例、L5～S1 19例。兩組基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合腰椎間盤突出癥的西醫(yī)和中西診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6，7〕，均實(shí)施保守治療者，均自愿簽署同意書者；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并骨質(zhì)疏松、腰椎腫瘤、腰椎管狹窄、腰椎骨折、后韌帶鈣化等疾病者，近1個(gè)月內(nèi)接受可能影響本研究結(jié)果的治療方案者，存在嚴(yán)重肝腎功能障礙或心腦血管疾病者，存在精神或認(rèn)知障礙者，合并其他類型系統(tǒng)性疾病或外科疾病者，依從性較差或不接受跟蹤隨訪者，存在手術(shù)治療史者。

1.2方法 常規(guī)組實(shí)施常規(guī)康復(fù)療法。(1)絕對(duì)臥床休息：提醒患者絕對(duì)臥床休息，避免過度勞累；(2)骨盆牽引：通過牽引床實(shí)施骨盆牽引，牽引質(zhì)量約為患者體重的20%，每次牽引時(shí)間30 min，間隔2 h后再次牽引，每天共2次，每次牽引結(jié)束后平臥位休息30 min，每持續(xù)5 d后休息2 d，共治療4 w；(3)藥物支持治療：甲鈷胺片(生產(chǎn)單位：衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030812，規(guī)格：0.5 mg×20片)口服，500 μg/次，每天3次，塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20120063，規(guī)格：0.2 g)口服，100 mg/次，每天2次，共治療4 w。結(jié)合組實(shí)施以O(shè)DI為指導(dǎo)的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)療法。(1)ODI評(píng)分及分級(jí)：ODI量表包括生活自理、疼痛強(qiáng)度、社會(huì)生活、性生活及旅游等共10方面胸腰椎功能〔8〕，每項(xiàng)評(píng)分0～5分，總分=(得分/5)×回答問題數(shù)×100%，范圍0～100分，參照《康復(fù)醫(yī)學(xué)》〔9〕，將評(píng)分>25且≤50分、>50且≤75分、>75分者分別計(jì)為輕度、中度和重度腰椎功能障礙；(2)以O(shè)DI為指導(dǎo)的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)療法：輕度腰椎功能障礙者：西醫(yī)康復(fù)療法與常規(guī)組中常規(guī)康復(fù)療法一致；中醫(yī)康復(fù)療法：針灸：選取陽(yáng)陵泉、昆侖、足三里、環(huán)跳和腰陽(yáng)關(guān)等穴位并實(shí)施常規(guī)消毒后垂直進(jìn)針，深度1.5 cm，緩慢提插，直至有強(qiáng)烈的觸電感，守氣1～3 min，點(diǎn)燃3 cm左右艾條，插在針柄上，留針30 min，每天1次，持續(xù)5 d后休息2 d，共4 w；推拿：選取側(cè)臥位，使患側(cè)在上，下肢彎曲，對(duì)側(cè)上肢以手抱頭，保持脊柱呈弧形，術(shù)者與患者相向而立，一手抵住肩前部，另一手托住臀部，前后搖晃軀干，對(duì)患者實(shí)施放松處理以椎間盤突出部位為中心旋轉(zhuǎn)其腰部至最大限度，肘部反向用力，適當(dāng)調(diào)整力度，將著力點(diǎn)集中于病變部位，然后反向變換姿勢(shì)。完成后指導(dǎo)患者選取俯臥位，對(duì)兩側(cè)肌肉進(jìn)行推拿，從患側(cè)腰臀部一直向下通往大腿后側(cè)、小腿后側(cè)位置，3～5遍后對(duì)其腰大肌、股外側(cè)肌、大腿后側(cè)肌群等進(jìn)行彈撥，以局部有酸、脹、麻的感覺為宜。每天1次，持續(xù)5 d后休息2 d，共4 w；②中度腰椎功能障礙者：西醫(yī)康復(fù)療法：絕對(duì)臥床休息和藥物支持治療與常規(guī)組一致，骨盆牽引質(zhì)量增至患者體重的22.5%，每次牽引時(shí)間30 min，間隔2 h后再次牽引，每天共2次，每次牽引結(jié)束后平臥位休息30 min，每持續(xù)5 d后休息2 d，共治療4 w；中醫(yī)康復(fù)療法：針灸和推拿操作與輕度腰椎功能障礙患者一致；另實(shí)施中藥熏洗，處方：羌活30 g，紅花、透骨草、沒藥、草烏、乳香各20 g，加入2 000 ml水煎30 min后過濾，將濾液加入中藥熏蒸治療機(jī)進(jìn)行熏蒸，并將藥渣裝入棉墊，蘸取藥汁對(duì)局部進(jìn)行擦洗，每天1次，每持續(xù)5 d后休息2 d，共治療4 w；③重度腰椎功能障礙者：西醫(yī)康復(fù)療法：絕對(duì)臥床休息和藥物支持治療與常規(guī)組一致，骨盆牽引質(zhì)量增至患者體重的25%，每次牽引時(shí)間30 min，間隔2 h后再次牽引，每天共3次，每次牽引結(jié)束后平臥位休息30 min，每持續(xù)5 d后休息2 d，共治療4 w；中醫(yī)康復(fù)療法：針灸、推拿和中藥熏洗療法均參照中度腰椎功能障礙者，另實(shí)施中藥內(nèi)服治療，處方：獨(dú)活15 g，杜仲、牛膝、桑寄生、秦艽、茯苓、細(xì)辛、防風(fēng)、川芎、白芍各10 g，甘草6 g。水煎服，取300 ml藥汁，分早、晚2次口服，共治療4 w。每周一早上9點(diǎn)統(tǒng)一對(duì)患者評(píng)定ODI，并根據(jù)評(píng)定結(jié)果按照上述操作方法及時(shí)調(diào)整治療方案。

1.3觀察指標(biāo) (1)對(duì)比治療前后下腰痛評(píng)價(jià)量表(JOA)評(píng)分、ODI評(píng)分變化，其中JOA量表包括主觀癥狀、日常生活活動(dòng)能力受限、客觀癥狀、膀胱功能4個(gè)維度，各維度理論滿分分別為9分、14分、6分、6分，JOA量表總分35分，評(píng)分越高認(rèn)為下腰痛癥狀越輕〔10〕；ODI評(píng)分越高認(rèn)為腰椎功能障礙越嚴(yán)重。(2)對(duì)比治療前后腰背伸肌群力學(xué)性能指標(biāo)變化，采用等速測(cè)試技術(shù)反映腰背伸肌群生物力學(xué)性能指標(biāo)，包括60°/s角速度和120°/s角速度下腰背伸狀態(tài)下峰力矩(PT)、平均功率(AP)、腰背屈/伸比值(F/E)。(3)對(duì)比康復(fù)療效，將治療后JOA評(píng)分、ODI評(píng)分和腰背伸肌群力學(xué)性能指標(biāo)均基本恢復(fù)正常，患者癥狀顯著改善甚至基本消失者為顯著有效；治療后JOA評(píng)分、ODI評(píng)分和腰背伸肌群力學(xué)性能指標(biāo)均有所好轉(zhuǎn)，患者癥狀有所減輕者為有所好轉(zhuǎn)；治療后JOA評(píng)分、ODI評(píng)分和腰背伸肌群力學(xué)性能指標(biāo)無好轉(zhuǎn)跡象，患者癥狀無減輕甚至加重者為無效?？傆行?(顯著有效+有所好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100.00%。(4)對(duì)比安全性，以治療期間兩組不良反應(yīng)發(fā)生率評(píng)價(jià)安全性，包括藥物所致的腹瀉、便秘，其他操作導(dǎo)致的局部紅腫等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后JOA、ODI評(píng)分對(duì)比 治療后兩組JOA評(píng)分明顯升高，ODI評(píng)分明顯下降(P<0.05)，且治療后結(jié)合組JOA評(píng)分明顯高于常規(guī)組，ODI評(píng)分明顯低于常規(guī)組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后JOA、ODI評(píng)分對(duì)比分)

2.2兩組治療前后腰背伸肌群力學(xué)性能指標(biāo)對(duì)比 治療后兩組60°/s角速度和120°/s角速度下PT、AP明顯升高(P<0.05)，且結(jié)合組明顯高于常規(guī)組(P<0.05)；治療后兩組60°/s角速度和120°/s角速度下F/E明顯降低(P<0.05)，且結(jié)合組明顯低于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后60°/s、120°/s角速度下腰背伸肌群力學(xué)性能指標(biāo)對(duì)比

2.3兩組康復(fù)療效對(duì)比 結(jié)合組總有效率顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組康復(fù)療效對(duì)比〔n(%)〕

2.4兩組安全性對(duì)比 常規(guī)組無不良反應(yīng)發(fā)生；結(jié)合組有1例便秘、1例腹瀉，總不良反應(yīng)發(fā)生率為4.65%(2/43)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正χ2=0.537，P=0.464)。

3 討 論

腰椎間盤突出癥是指由于退行性病變和(或)外力作用導(dǎo)致的腰椎間盤纖維環(huán)破裂、髓核突出，引發(fā)相應(yīng)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受到刺激和壓迫，導(dǎo)致下腰痛、神經(jīng)功能障礙和下肢放射痛的一種常見病〔11〕。該病常見的內(nèi)因主要為腰椎間盤生理性退變，腰部受力不均勻等，常見的外因有不當(dāng)活動(dòng)、腰部急性損傷和外界不可抗力等。在老年腰椎間盤突出癥患者中由于組織病理改變和下腰痛、腰椎功能障礙，均可影響腰背伸肌群的力學(xué)性能，對(duì)患者的日常生活能力及生存質(zhì)量造成嚴(yán)重危害〔12〕。康復(fù)治療是此類患者必不可少的干預(yù)手段，唯有及時(shí)有效、合理的康復(fù)治療方案才能減輕老年腰椎間盤突出癥患者的臨床癥狀，改善腰背伸肌群的力學(xué)性能，在保證安全性的前提下獲得理想的康復(fù)療效。

本研究結(jié)果提示，以O(shè)DI為指導(dǎo)的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)療法在老年腰椎間盤突出癥患者中能夠顯著減輕臨床癥狀，改善腰背伸肌群力學(xué)性能，且該康復(fù)療法的作用明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)療法，能夠達(dá)到理想效果。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，根據(jù)腰椎間盤突出癥的病因病機(jī)和中醫(yī)證候，應(yīng)當(dāng)將其歸屬于“痹證”、“腰痛”等范疇，認(rèn)為風(fēng)、濕、寒、熱等外邪入侵均是該病的常見病因，且“腰為腎之府”，腎氣虧損為該病的基礎(chǔ)〔13〕?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為腎精不足、腎氣虧損為腰椎間盤突出癥的根本，而外感淫邪、勞作內(nèi)傷為其標(biāo)，素有“不通則痛”，價(jià)值“腎精虧虛則筋脈失榮”，故而應(yīng)以暢通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)腎益氣、補(bǔ)氣養(yǎng)血為治則〔14〕。針灸和推拿均為臨床上常用的中醫(yī)特色治療技術(shù)，針灸具有疏利氣血、暢通經(jīng)絡(luò)、減痛鎮(zhèn)痛、溫經(jīng)通絡(luò)、祛濕逐寒的功效，遵循經(jīng)絡(luò)取穴的原則，能夠在保證氣血運(yùn)行的同時(shí)還可保腎益氣；推拿以人體臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)，能夠疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家研究指出〔15，16〕，針灸能夠促進(jìn)腰椎間盤突出癥患者局部血液循環(huán)加快，消除神經(jīng)根水腫和炎癥，還可松解粘連，調(diào)節(jié)神經(jīng)炎性介質(zhì)水平；推拿能夠改善腰椎間盤突出癥患者腰背伸肌群力學(xué)性能，還可增強(qiáng)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)能力，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能。因而針灸聯(lián)合推拿能夠協(xié)同發(fā)揮作用，共同控制臨床癥狀，獲得良好的康復(fù)效果。但是針對(duì)中重度病情患者，針灸和推拿的效果仍有待提升。中藥熏洗治療中，重用羌活以祛濕散寒、通利關(guān)節(jié)，配合紅花以散瘀止痛、通經(jīng)活血，透骨草祛風(fēng)除濕，行氣活血，沒藥散血祛瘀、活血止痛，草烏祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)通脈，乳香防腐消腫，通經(jīng)止痛，故而全方并用兼具祛濕散寒、行氣活血、溫經(jīng)通脈、消腫止痛的功效。有研究指出〔17〕，采用中藥熏洗治療能夠促進(jìn)藥物有效成分滲入機(jī)體，利用熱效應(yīng)增加藥物利用率，從而可以獲得理想的療效。此外，本研究所用內(nèi)服方劑為經(jīng)典的獨(dú)活寄生湯處方，方中獨(dú)活祛風(fēng)除濕、消腫止痛，牛膝強(qiáng)筋健骨、痛經(jīng)散寒，杜仲滋肝補(bǔ)腎、強(qiáng)筋健骨，桑寄生補(bǔ)肝益腎、祛風(fēng)除濕，茯苓利水滲濕，秦艽祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)，細(xì)辛散寒止痛，川穹祛風(fēng)行氣，防風(fēng)除濕止痛，白芍緩急止痛，甘草可調(diào)和諸藥?？v觀全方，兼具補(bǔ)肝益腎、活血益氣、祛風(fēng)除濕、消腫止痛、強(qiáng)筋健骨之效，在重癥者中應(yīng)用既可標(biāo)本兼顧，又可通補(bǔ)兼施，故而可保病恙得除。現(xiàn)代藥理研究表明，獨(dú)活中的有效成分能夠減輕腰椎間盤突出癥的疼痛癥狀，推測(cè)與改善疼痛介質(zhì)有關(guān)〔18〕；桑寄生既可改善腎功能，又可促進(jìn)骨代謝，減輕此類患者的臨床癥狀，改善生活質(zhì)量〔19〕。本研究中根據(jù)ODI評(píng)分將患者的病情進(jìn)行分級(jí)，不同病情嚴(yán)重程度患者對(duì)癥施治，將多種中醫(yī)康復(fù)療法和西醫(yī)康復(fù)療法結(jié)合應(yīng)用，從而能夠相互為用，確保每位患者的臨床癥狀均能夠得到有效控制，腰背伸肌群力學(xué)性能也能夠得到顯著改善，因此可以獲得理想的康復(fù)療效。此外，本研究結(jié)果證明在老年腰椎間盤突出癥患者中實(shí)施以O(shè)DI為指導(dǎo)的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)療法安全可靠，并不會(huì)較常規(guī)康復(fù)療法明顯增多不良反應(yīng)。該療法操作合理，藥性溫和，患者多可耐受。

綜上，以O(shè)DI為指導(dǎo)的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)療法能夠有效減輕老年腰椎間盤突出癥患者的臨床癥狀，改善腰背伸肌群力學(xué)性能，獲得理想的康復(fù)效果，且安全可靠。