李新 吳杰 侯紅波 朱春麗

(1蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215101；2南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院神經(jīng)外科)

慢性硬膜下血腫(CSDH)是神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員最常接觸的疾病之一。一般說(shuō)來(lái)CSDH患者預(yù)后良好。然而對(duì)于老年患者而言，由于其年老體弱且多合并有各種基礎(chǔ)疾病，很可能會(huì)對(duì)CSDH的預(yù)后產(chǎn)生影響〔1〕，因此需要有效的評(píng)估工具對(duì)老年CSDH患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層指導(dǎo)臨床診療。虛弱狀態(tài)是指對(duì)弱刺激也會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)的臨床狀態(tài)，衰老所致的多器官功能儲(chǔ)備減少使得老年人極易出現(xiàn)虛弱狀態(tài)〔2〕，所以虛弱狀態(tài)與多種疾病的預(yù)后相關(guān)。目前虛弱狀態(tài)對(duì)于CSDH患者預(yù)后影響的研究尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究擬探討臨床虛弱量表(CFS)評(píng)估老年CSDH患者的虛弱程度及其預(yù)后的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年1月至2019年9月在蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療的65歲以上診斷為CSDH的患者105例，均行統(tǒng)一CSDH手術(shù)流程：在局麻下，在血腫的中央部位鉆孔，盡可能抽盡淤血；然后用生理鹽水沖洗后放置引流，關(guān)閉骨孔〔3〕。在術(shù)后第1天和1 w對(duì)患者進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)評(píng)估。術(shù)后1 w確認(rèn)無(wú)復(fù)發(fā)后出院，1個(gè)月后在門(mén)診再次評(píng)估，隨訪時(shí)間3個(gè)月。手術(shù)前，所有患者或家屬簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照CFS評(píng)分5分為標(biāo)準(zhǔn)分為有虛弱狀態(tài)組(n=41)與無(wú)虛弱狀態(tài)組(n=64)。

1.2臨床指標(biāo) 收集患者臨床資料包括年齡、性別、癡呆、用藥情況等；使用CFS評(píng)估患者是否存在虛弱狀態(tài)〔4〕，CFS是一種簡(jiǎn)易的虛弱篩查方法，其評(píng)分從1～9，1代表最佳狀態(tài)，9代表終末狀態(tài)，分值越高患者越虛弱，本研究將評(píng)分≥5分的患者歸類為虛弱狀態(tài)。格拉斯哥昏迷評(píng)分(GSC)是用于評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)的量表，從0～15分，分?jǐn)?shù)越低意識(shí)障礙越重〔5〕。查爾森合并癥指數(shù)(CCI)是一種合并疾病評(píng)估工具，從0～24分代表12種慢性合并疾病及其加權(quán)分?jǐn)?shù)，0分表示沒(méi)有合并疾病，24分表示嚴(yán)重的共病狀態(tài)〔6〕。通過(guò)CT評(píng)估血腫最厚處厚度，對(duì)于雙側(cè)血腫病例，計(jì)算雙側(cè)血腫厚度之和，同時(shí)計(jì)算患者大腦中線偏移程度。

1.3預(yù)后評(píng)估 主要預(yù)后指標(biāo)是患者在初次手術(shù)后3個(gè)月的改良Rankin量表(mRS)評(píng)分，mRS評(píng)分廣泛應(yīng)用于腦外科手術(shù)效果及患者預(yù)后的評(píng)估〔7～9〕，mRS評(píng)分≥3分為預(yù)后不良〔10〕。次要結(jié)果為出院去向(出院回家或轉(zhuǎn)院)、mRS評(píng)分惡化和不能出院。mRS評(píng)分惡化是指術(shù)前mRS評(píng)分<3分，轉(zhuǎn)變?yōu)椤?分者。不能出院是指術(shù)后3個(gè)月不能回家必須住院治療。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic多元回歸模型分析，通過(guò)受試者工作特征(ROC)曲線分析CFS的預(yù)后評(píng)估效能。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料比較 與無(wú)虛弱狀態(tài)組相比，有虛弱狀態(tài)組年齡更大，格拉斯哥昏迷評(píng)分更低，CCI評(píng)分更高，癡呆比例更高(均P<0.01)，兩組性別比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從CT結(jié)果看，有虛弱狀態(tài)組血腫厚度更厚，中線移位也更為明顯(均P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較〔n(%)〕

2.2兩組預(yù)后比較 與無(wú)虛弱組相比，有虛弱狀態(tài)組有更高的mRS評(píng)分不良(P<0.01)。無(wú)虛弱狀態(tài)組mRS評(píng)分惡化比有虛弱狀態(tài)組更常見(jiàn)(P<0.05)。兩組血腫復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有虛弱狀態(tài)組住院率及不能出院率明顯高于無(wú)虛弱狀態(tài)組，見(jiàn)表2。

表2 兩組預(yù)后比較〔n(%)〕

2.3不同因素與患者預(yù)后的單因素Logistic回歸分析 CFS評(píng)分、年齡、GCS評(píng)分和CCI評(píng)分與mRS評(píng)分預(yù)后不良相關(guān)(P<0.05)。CFS評(píng)分、CCI評(píng)分和血腫厚度與mRS評(píng)分惡化相關(guān)(P<0.05)。CFS評(píng)分、年齡及CCI評(píng)分與患者出院后不能回家相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4不同因素與患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析 對(duì)在單因素Logistic回歸分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素回歸分析模型，CFS評(píng)分與mRS評(píng)分預(yù)后不良、mRS評(píng)分惡化及出院后無(wú)法回家相關(guān)，年齡與mRS評(píng)分預(yù)后不良及出院后無(wú)法回家相關(guān)，CCI與mRS評(píng)分預(yù)后不良相關(guān)，血腫厚度與mRS評(píng)分惡化相關(guān)，見(jiàn)表4。

3 討 論

隨著老年人口比例的持續(xù)增加，患有CSDH的患者數(shù)量必然也會(huì)上升，識(shí)別有預(yù)后不良高危因素的患者并對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)變得越來(lái)越重要。以往對(duì)CSDH的研究主要集中在手術(shù)方法和減少?gòu)?fù)發(fā)方面，對(duì)CSDH的預(yù)后，尤其是虛弱狀態(tài)下CSDH患者預(yù)后的研究較少〔11，12〕。

本研究結(jié)果說(shuō)明虛弱患者在入院時(shí)的基礎(chǔ)生理狀態(tài)較差，與姚成成等〔13〕的研究結(jié)果一致。無(wú)虛弱狀態(tài)患者服用抗凝及抗血小板藥物比例上與有虛弱患者無(wú)明顯區(qū)別。CT結(jié)果提示有無(wú)虛弱狀態(tài)會(huì)影響到CSDH的影像學(xué)嚴(yán)重程度，虛弱狀態(tài)老人血管脆性增加，腦萎縮明顯故而顱內(nèi)硬膜下間隙增寬，有助于血腫增厚引起腦組織移位〔14〕。預(yù)后方面，與無(wú)虛弱患者相比，虛弱患者有更高的mRS評(píng)分預(yù)后不良。然而在無(wú)虛弱患者中mRS評(píng)分惡化比有虛弱患者更常見(jiàn)，可能是由于目前對(duì)于隱匿性的CSDH缺乏有效診斷方法〔15〕，這也提示對(duì)于無(wú)虛弱狀態(tài)的CSDH患者也需要仔細(xì)評(píng)估其腦CT復(fù)查結(jié)果，早期識(shí)別可疑病灶，謹(jǐn)防病情惡化。本研究結(jié)果還提示，虛弱狀態(tài)評(píng)估對(duì)于預(yù)測(cè)老年患者預(yù)后有較大意義，存在虛弱狀態(tài)的老年CSDH患者需要密切關(guān)注其生理狀態(tài)及CT征象并給予更為優(yōu)質(zhì)的臨床處理。

綜上，CFS在評(píng)估老年CSDH患者的虛弱程度中有較好的應(yīng)用價(jià)值，有助于臨床醫(yī)生識(shí)別虛弱患者并預(yù)測(cè)其預(yù)后，預(yù)防其可能出現(xiàn)的不良結(jié)局。