李曉琴 李英蘭 苗超 魏菊英 祁穎 孫國(guó)秀 (青海省人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，青海 西寧 810007)

老年高血壓治療的特點(diǎn)是依賴(lài)患者自主管理，在日常生活中做到自我防范，因此增強(qiáng)患者的自我管理能力十分必要。關(guān)于高血壓等慢性病的自我管理，其實(shí)質(zhì)為患者的教育項(xiàng)目，是通過(guò)系列的健康教育課程，教授患者自我管理所需的知識(shí)與技能〔1，2〕。而健康教育實(shí)施的理論依據(jù)，對(duì)教育的內(nèi)容、效果及風(fēng)格都會(huì)造成影響，因此需選擇可靠的教育理論。流程化溝通是一種以流程為導(dǎo)向的新型護(hù)患溝通方式，其包含的6個(gè)溝通步驟，可保證護(hù)患溝通過(guò)程的雙向性、有序性和規(guī)范性，在健康教育中應(yīng)用可充分理解及滿(mǎn)足患者需求〔3〕。引導(dǎo)式健康教育是一種結(jié)合多學(xué)科知識(shí)的新興康復(fù)教育體系，其涵蓋了心理學(xué)、教育學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)等內(nèi)容，可促進(jìn)患者心理及健康行為的改善〔4〕。本研究分析老年高血壓患者運(yùn)用基于流程化溝通的引導(dǎo)式健康教育對(duì)自我管理能力的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 青海省人民醫(yī)院2018年7月至2019年7月收治的老年高血壓患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，病史6個(gè)月及以上且正接受降壓治療；(2)知情且自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重視聽(tīng)障礙；(2)嚴(yán)重并發(fā)癥；(3)現(xiàn)有或既往有精神疾病，嚴(yán)重智力及認(rèn)知功能障礙；(4)正接受其他干預(yù)研究項(xiàng)目。根據(jù)就診順序隨機(jī)數(shù)字表法分組。對(duì)照組男17例，女23例，年齡60～85〔平均(76.37±8.32)歲〕；初中及以下18例，高中及以上22例。研究組男19例，女21例，年齡60～85〔平均(75.22±7.97)〕歲;初中及以下20例，高中及以上20例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)健康教育。健康教育者根據(jù)依從式的教育理念，通過(guò)授課的方式，告知患者生活方式的調(diào)整方法和高血壓控制的目標(biāo)，同時(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)遵從健康教育者要求的重要性和必要性。此外，健康教育者為患者制定具體的控制目標(biāo)，并使用指令性語(yǔ)氣提出改變生活方式的要求，例如您要多運(yùn)動(dòng)，少吃咸的食物，禁煙酒等。在患者住院期間，每周實(shí)施1次健康教育，督促及囑咐患者依從健康教育者的建議。健康教育實(shí)施1個(gè)月后，每月進(jìn)行1次隨訪(fǎng)，共2次，仍住院患者進(jìn)行床邊隨訪(fǎng)，出院患者進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，督促患者控制血壓及改變不健康的行為。研究組實(shí)施基于流程化溝通的引導(dǎo)式健康教育。健康教育者在整個(gè)教育過(guò)程中結(jié)合引導(dǎo)式健康教育涵蓋的各學(xué)科知識(shí)對(duì)患者進(jìn)行教育，健康教育的時(shí)間與對(duì)照組相同。步驟(1)接觸：健康教育者確認(rèn)患者的身份，并采取適當(dāng)?shù)姆Q(chēng)呼問(wèn)候患者。(2)介紹：健康教育者對(duì)患者進(jìn)行自我介紹。(3)溝通：健康教育者對(duì)患者介紹研究活動(dòng)內(nèi)容。(4)詢(xún)問(wèn)：健康教育者詢(xún)問(wèn)患者的需求與顧慮，根據(jù)健康教育內(nèi)容和目標(biāo)，選擇適合的健康教育主題與工具，增強(qiáng)患者配合程度。如不能順利閱讀文字的患者，詢(xún)問(wèn)其是否可由家屬進(jìn)行言語(yǔ)告知，或者使用視頻和圖畫(huà)等方式。(5)回答：健康教育者對(duì)患者的疑問(wèn)及要求，進(jìn)行及時(shí)和恰當(dāng)?shù)姆答?。如提前告知患者即將進(jìn)行的健康教育內(nèi)容，包括合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重、良好心境、正確用藥、監(jiān)測(cè)血壓等高血壓的自我管理知識(shí)。在正式進(jìn)行健康教育時(shí)，通過(guò)提問(wèn)的方式，使患者主動(dòng)參與教育，例如您知道監(jiān)測(cè)血壓的頻率嗎等；培養(yǎng)節(jié)律性意向及教育，通過(guò)有節(jié)奏、舒緩、溫和的伸展肢體等運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，幫助患者放松機(jī)體與心理緊張，并將高血壓自我管理的技巧，拆分成多個(gè)環(huán)節(jié)與步驟，依靠節(jié)律性的語(yǔ)言，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我動(dòng)作，培養(yǎng)患者的自我導(dǎo)向能力，例如高血壓每日起床3個(gè)半分鐘，醒來(lái)床上躺半分鐘、起來(lái)后坐半分鐘、兩腿垂在床沿再坐半分鐘等；使用視頻學(xué)習(xí)的教育方式，將高血壓自我管理的知識(shí)與技巧錄制成視頻，每周定期及分批次組織患者進(jìn)行觀看，引導(dǎo)患者相互交流，鼓勵(lì)患者表達(dá)自身對(duì)高血壓自我管理學(xué)習(xí)的感悟及參與健康教育活動(dòng)中的感受。(6)離開(kāi)：健康教育者離開(kāi)前使用文明禮貌用語(yǔ)告知患者，并強(qiáng)調(diào)下一步的教育安排。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 健康教育3個(gè)月后，評(píng)價(jià)老年高血壓患者自我管理能力的相關(guān)指標(biāo)，包括自我效能、自我管理行為、血壓控制、服藥依從性、體檢指標(biāo)和生活質(zhì)量。指標(biāo)數(shù)據(jù)雙人核對(duì)及錄入，統(tǒng)一患者調(diào)查指導(dǎo)用語(yǔ)。(1)自我效能：使用高血壓自我效能量表〔6〕進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表內(nèi)容分4個(gè)維度，共15個(gè)條目，各條目按照完全沒(méi)有把握(1分)至完全有把握(5分)進(jìn)行賦分，總分范圍15～75分，分值越高表示自我效能越好。(2)自我管理行為：使用高血壓病人自我管理行為測(cè)評(píng)量表〔7〕進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表內(nèi)容分為6個(gè)維度，共33個(gè)條目，各條目按照從不(1分)至總是(5分)賦分，總分范圍33～165分，分值越高表示自我管理行為越好。(3)血壓控制：使用統(tǒng)一血壓計(jì)測(cè)量患者的舒張壓和收縮壓，從健康教育開(kāi)始至3個(gè)月后，測(cè)量血壓值均在140/90 mmHg以下為血壓達(dá)標(biāo)，血壓達(dá)標(biāo)率=血壓達(dá)標(biāo)例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。(4)服藥依從性：使用Morisky用藥依從性評(píng)價(jià)量表〔8〕進(jìn)行調(diào)查，量表共8個(gè)條目，總分為8分，6分以下為依從性低，6～7分為依從性中等，8分為依從性高。(5)體檢指標(biāo)：使用統(tǒng)一工具測(cè)量并計(jì)算體重指數(shù)(BMI)，按照WHO亞太地區(qū)肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)〔9〕，分為超重(BMI≥23 kg/m2，且<25 kg/m2)、肥胖(BMI≥25 kg/m2)和正常(BMI<23 kg/m2)。(6)生活質(zhì)量：使用高血壓患者生命質(zhì)量量表〔10〕進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表內(nèi)容分為4個(gè)領(lǐng)域，共47個(gè)條目，各條目1～5分，各領(lǐng)域得分采用極差化方法，將粗分轉(zhuǎn)化為0～100取值的標(biāo)準(zhǔn)化得分，分值越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用軟件SPSS23.0進(jìn)行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1自我效能及自我管理行為、生活質(zhì)量 研究組自我效能的4個(gè)維度評(píng)分、自我管理行為的6個(gè)維度評(píng)分、生活質(zhì)量4個(gè)維度及量表總分均顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1和表2。

表1 兩組自我效能比較(分,

表2 兩組自我管理行為比較(分,

2.2血壓控制 研究組舒張壓和收縮壓均顯著低于對(duì)照組、血壓達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組血壓控制比較

2.3服藥依從性 研究組服藥依從性評(píng)分和依從程度均顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組服藥依從性比較

2.4體檢指標(biāo) 研究組BMI和肥胖程度均顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 兩組體檢指標(biāo)比較

3 討 論

高血壓是各類(lèi)致死性及非致死性心血管、腎臟事件的重要影響因素。雖然近年來(lái)關(guān)于高血壓的疾病預(yù)防與管理工作不斷開(kāi)展，然而高血壓患者的疾病認(rèn)知水平、接受治療者及血壓控制效果仍然不佳。特別是老年高血壓患者，其病情未受控制的人數(shù)較多。自我管理是改善高血壓等慢性非傳染性患者健康水平最有效的措施，將自我管理納入老年高血壓患者的健康宣教計(jì)劃中，可為患者帶來(lái)長(zhǎng)期的臨床效益，促使患者病情進(jìn)展延緩并防范并發(fā)癥。

本研究與相關(guān)報(bào)道結(jié)果〔11～18〕具有一致性。自我管理是患者在患病進(jìn)程中形成的一種管理臨床癥狀、疾病治療、生理心理社會(huì)變動(dòng)及改善生活方式的技能。傳統(tǒng)健康教育是以依從式教育理念為根據(jù)實(shí)施教育，患者在教育過(guò)程中主要是依從健康教育者的安排，這就導(dǎo)致患者自我管理積極性及健康意識(shí)等未能被調(diào)動(dòng)，無(wú)法從根本上增強(qiáng)老年高血壓患者的自我管理能力。基于流程化溝通的引導(dǎo)式健康教育，強(qiáng)調(diào)與老年高血壓患者的有效溝通，注重引導(dǎo)老年高血壓患者主動(dòng)認(rèn)知疾病并參與疾病自我管理。在實(shí)施教育的過(guò)程中，充分考慮了老年高血壓患者處于個(gè)體發(fā)展過(guò)程中的特殊階段，具有動(dòng)作遲緩、記憶衰退、感覺(jué)遲緩等獨(dú)特的生理特點(diǎn)，抑郁、孤獨(dú)感、自卑感等獨(dú)特的心理特點(diǎn)。其中，流程化溝通的六個(gè)步驟，可使健康教育者與老年高血壓患者的溝通更加規(guī)范和具有雙向性，同時(shí)賦予患者人文關(guān)懷。不僅有利于拉近與老年高血壓患者之間的關(guān)系，促使健康教育的順利開(kāi)展，而且可幫助患者改善負(fù)性情緒，增強(qiáng)患者自我效能。此外，流程化溝通充分體現(xiàn)了以患者需求為中心及換位思考等先進(jìn)的教育理念，有利于提高患者對(duì)健康教育內(nèi)容的理解度和配合度。

在流程溝通基礎(chǔ)之上，結(jié)合涵蓋多學(xué)科知識(shí)的引導(dǎo)式健康教育，通過(guò)策劃健康教育活動(dòng)，使用預(yù)習(xí)健康教育知識(shí)、健康宣教及學(xué)習(xí)教育等手段，可幫助老年高血壓患者建立系統(tǒng)的自我管理知識(shí)，同時(shí)培養(yǎng)患者心理調(diào)節(jié)及自我管理能力。焦慮及抑郁等負(fù)性情緒是影響老年高血壓患者自我管理的重要因素。引導(dǎo)式健康教育實(shí)施過(guò)程中，通過(guò)建立有效的疾病認(rèn)知，可使患者詳細(xì)地了解高血壓的誘因及自我管理的重要性，改善患者心理狀態(tài)。通過(guò)一系列舒緩的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，可改善患者機(jī)體的緊張感，消除患者因疾病產(chǎn)生的疲憊感，促使患者養(yǎng)成積極樂(lè)觀的生活態(tài)度，維持和平的心態(tài)。通過(guò)遞進(jìn)式學(xué)習(xí)教育，可使患者完成預(yù)定的血壓控制目標(biāo)及自我管理目標(biāo)，增強(qiáng)患者的主觀能動(dòng)性及對(duì)自我健康管理的認(rèn)知，最終提升老年高血壓患者自我管理能力。