肖秀華 石翠玲 王萍 苗傳玉 (淄博市第一醫(yī)院耳鼻喉科，山東 淄博 255200)

隨著老齡化的到來(lái)，人們的聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)也會(huì)衰老而引起感音神經(jīng)性耳聾，出現(xiàn)一定的功能障礙，從而引起聽(tīng)力的下降〔1〕。主要影響因素包括：遺傳因素、生活環(huán)境、精神狀態(tài)、身體情況等。目前發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期暴露在噪音環(huán)境下，或者嗜煙酒者，長(zhǎng)期慢性消耗性疾病和心腦血管病人更容易發(fā)作老年性耳聾〔2〕。臨床表現(xiàn)多以雙耳漸性聽(tīng)力下降，包括低音聽(tīng)不見(jiàn)、高音不喜歡聽(tīng)等，進(jìn)行性的語(yǔ)言交流障礙，耳鳴為主要表現(xiàn)，影響著患者的語(yǔ)言功能，認(rèn)知功能，和個(gè)人生活質(zhì)量，甚至?xí)霈F(xiàn)心理疾病和人格障礙。在以后的25年里,中國(guó)60歲及以上的老年人在我國(guó)人口中的構(gòu)成比例預(yù)計(jì)將增加一倍以上，從2010年的1.68億(12.4%)增長(zhǎng)到2040年的4.02億(28%)〔3〕，其中30%～60%的老年人存在不同程度的聽(tīng)力障礙。

由于人民生活水平和健康意識(shí)的不斷增強(qiáng)，“提高健康教育、預(yù)防疾病、促進(jìn)健康”成為目前很多慢性病的主要預(yù)防途徑。而對(duì)于老年性耳聾，健康教育也在治療過(guò)程中發(fā)揮著越來(lái)越重要的意義。而由于我國(guó)老年人多為1960年之前出生(>60歲),文化程度不同，接受老年性耳聾的健康教育程度也存在著非常達(dá)到差異，所以這就要求根據(jù)不同的文化程度采取“因材施教”的健康教育方法，取得最好的治療和預(yù)防效果。

本文主要探討對(duì)于不同文化程度的老年耳聾性患者進(jìn)行分層次路徑的健康宣教的對(duì)老年性耳聾的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年3月到2019年9月，在淄博市第一醫(yī)院耳鼻喉科門(mén)診60歲及以上的符合老年性耳聾診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕的患者186例，平均年齡(70.8±8.57)歲，男100例，女86例；文化程度：初中及以下文化106例，中專(zhuān)及高中67例，大專(zhuān)及以上13例。患者均未接受過(guò)老年性耳聾相關(guān)疾病的全面系統(tǒng)教育。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各93例,兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①簽署知情同意書(shū)愿意參加本研究，家庭居住地址便于后續(xù)隨訪等工作；②年齡>60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因?qū)е碌亩@(感染、藥物等)；②有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙；③心、肺、肝、腎等器質(zhì)性疾病史。

表1 兩組一般資料

1.2方法 對(duì)照組采用常規(guī)的方法和宣傳教育方法，如發(fā)放老年聽(tīng)力障礙相關(guān)知識(shí)的健康教育資料，定期隨訪，并對(duì)患者及家屬的問(wèn)題進(jìn)行解答。觀察組患者在入院后，會(huì)采用問(wèn)卷調(diào)查的方式對(duì)患者及家屬進(jìn)行調(diào)研，內(nèi)容包括：①一般情況：姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、疾病過(guò)往史；②老年耳聾性患者對(duì)于健康教育內(nèi)容的需求；③老年耳聾性患者對(duì)于健康教育方式的需求。在患者入院后，由專(zhuān)業(yè)的護(hù)士負(fù)責(zé)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，向患者說(shuō)明調(diào)查問(wèn)卷的填寫(xiě)說(shuō)明，由患者根據(jù)自身情況獨(dú)立完成，如不識(shí)字不能自行填寫(xiě)者，可由護(hù)士來(lái)說(shuō)明并口述得到患者的口答，調(diào)查者代為填寫(xiě)并回收。發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷93份，回收有效調(diào)查問(wèn)卷93份，回收率為100%。

根據(jù)患者和家屬的教育需要，確定好教育和執(zhí)行目標(biāo)，選擇恰當(dāng)?shù)慕逃椒?，根?jù)SMART原則(S=Specific,M=Measurable,A=attainable,R=Relevant,T=Time-bound)的要求，該目標(biāo)是具體的、可以衡量的、可以達(dá)到的、與其他目標(biāo)具有一定的相關(guān)性、有明確的截止日期。醫(yī)院的醫(yī)師及社區(qū)護(hù)士，康復(fù)師等組成健康小組，按照不同的文化程度來(lái)設(shè)置不同的教育路徑，對(duì)病人和家屬進(jìn)行有針對(duì)性的、系統(tǒng)的、連續(xù)的健康教育。高中及以上文化程度患者教育路徑設(shè)計(jì):①評(píng)估病人和家屬的健康教育的需求;②講解老年性耳聾的病因、治療方法和康復(fù)等保健知識(shí)(定期知識(shí)講座+社區(qū)宣傳板報(bào));③介紹助聽(tīng)器的使用、維護(hù)、注意事項(xiàng)以及故障排除等;④病人記錄助聽(tīng)器使用感受日記，提供反饋，以便更好地制定教育策略和方法;⑤幫助患者建立對(duì)助聽(tīng)器和疾病恢復(fù)的合理期望值，心理健康教育;⑥幫助建立良好的適應(yīng)性訓(xùn)練，佩戴時(shí)間隨著適應(yīng)性增強(qiáng)而遞增，從1～2 h/d，1 w后增加至4～6 h/d，再遞增至6～8 h/d，直到全天佩戴(除睡眠外);⑦指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)聽(tīng)電視或者廣播中的聲音;⑧社區(qū)病友交流，鼓勵(lì)參與社會(huì)公益活動(dòng)。方法：①～③集中授課，發(fā)放相關(guān)的健康教育資料;④～⑥示范講解，個(gè)別指導(dǎo);⑦～⑧集中授課，示范講解等。初中及以下文化程度患者教育路徑設(shè)計(jì)：①評(píng)估病人和家屬的健康教育的需求；②講解老年性耳聾的病因、治療方法和康復(fù)等保健知識(shí)(定期知識(shí)講座+社區(qū)宣傳板報(bào))；③助聽(tīng)器的功能，演示佩戴，維護(hù)及注意事項(xiàng)等；④幫助患者建立對(duì)助聽(tīng)器和疾病恢復(fù)的合理期望值；⑤建立佩戴助聽(tīng)器的適應(yīng)性訓(xùn)練，可采用社區(qū)交流時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練；⑥社區(qū)病友交流，鼓勵(lì)參與社會(huì)公益活動(dòng)；⑦建立病友群，加強(qiáng)病友之間的交流。方法：①～③集中授課，發(fā)放相關(guān)健康教育的資料；④～⑤示范講解，個(gè)別指導(dǎo)；⑥～⑦示范講解，討論并行。要求兩組于初次診斷的3個(gè)月后進(jìn)行隨訪調(diào)查問(wèn)卷。

1.3觀察評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)老年性耳聾相關(guān)知識(shí)掌握率。本院自行設(shè)計(jì)健康教育效果評(píng)價(jià)表，包括病因，預(yù)防保健(飲食，運(yùn)動(dòng)，佩戴助聽(tīng)器等內(nèi)容)共20題，滿(mǎn)分100分。于患者3個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷的填寫(xiě)，不識(shí)字的患者可聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員的敘述進(jìn)行問(wèn)答進(jìn)行調(diào)查。(2)生活質(zhì)量和心理反應(yīng)評(píng)估：采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)和焦慮自評(píng)量表(SAS)進(jìn)行患者生活質(zhì)量和心理狀態(tài)的評(píng)價(jià)。SF-36包括軀體功能、角色、肢體疼痛、總的健康狀況、活力、社會(huì)功能、情緒角色和心理衛(wèi)生等8個(gè)領(lǐng)域；自行評(píng)分，觀察生活自理能力。(3)治療依從性：根據(jù)服藥依從性量表(Morisky)問(wèn)卷調(diào)查其佩戴助聽(tīng)器的依從性。問(wèn)卷內(nèi)容包括：①你是否有忘記佩戴助聽(tīng)器的經(jīng)歷？②你是否有時(shí)候不注意佩戴助聽(tīng)器？③當(dāng)你自覺(jué)癥狀有所改善時(shí)，是否停藥？④當(dāng)你佩戴后自覺(jué)癥狀更壞時(shí)，是否曾停藥？記錄觀察組和對(duì)照組的評(píng)分，回答“是”為0分，“否”為1分，最后總分為4分者依從性好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1健康教育效果評(píng)分 觀察組對(duì)于知識(shí)的掌握程度明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組健康教育效果評(píng)分(n,n=93)

2.2SF-36評(píng)分和SAS評(píng)分 觀察組SF-36顯著高于對(duì)照組，SAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3佩戴助聽(tīng)器的依從性 觀察組依從性?xún)?yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組SAS、SF-36評(píng)分及佩戴助聽(tīng)器的依從性比較

3 討 論

3.1不同文化程度的老年性耳聾患者對(duì)于健康教育的需求和內(nèi)容不同 老年患者由于文化程度的分化嚴(yán)重，所以導(dǎo)致對(duì)于疾病的知識(shí)和治療理念的理解和接受程度不統(tǒng)一，由于老年性耳聾的病因比較復(fù)雜，也歸于很多因素的影響，所以在發(fā)病過(guò)程中，許多患者出現(xiàn)精神緊張，焦慮程度日益嚴(yán)重的狀態(tài)〔5，6〕。如果文化程度較高，包括中專(zhuān)，高中、大專(zhuān)及以上患者知識(shí)水平較高的患者，對(duì)于疾病的發(fā)生的病因、危險(xiǎn)因素、治療手段、并發(fā)癥預(yù)防等急迫地想要了解，同時(shí)也需要心理的疏導(dǎo)來(lái)緩解病人的壓力〔7〕，文化程度較高的病人現(xiàn)在可以隨時(shí)使用互聯(lián)網(wǎng)等問(wèn)詢(xún)疾病相關(guān)的知識(shí)，獲取的知識(shí)未必和自己的現(xiàn)狀匹配，所以更容易產(chǎn)生焦慮和恐懼的心理，使病情加重〔8〕。而初中以下水平的患者由于其文化水平較低，另外生活方式及價(jià)值觀的差異比較大，反而對(duì)疾病的了解的愿望并不那么強(qiáng)烈，對(duì)健康的理解在于身體無(wú)五臟六腑的器質(zhì)性疾病即可，且對(duì)于心理狀態(tài)和精神因素對(duì)健康的影響的重要性的認(rèn)知不足，所以對(duì)心理干預(yù)的需求非常少。

3.2不同文化程度的老年性耳聾患者對(duì)于健康教育的方式需求和偏好不同 文化程度高的患者常常會(huì)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電視、書(shū)籍等方式對(duì)老年性耳聾的病因等知識(shí)有了一個(gè)初步的了解和認(rèn)識(shí)，但缺乏系統(tǒng)的認(rèn)知，所以希望有專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員給予指導(dǎo)〔9〕?？梢酝ㄟ^(guò)開(kāi)展專(zhuān)題講座、知識(shí)問(wèn)答、板報(bào)宣傳等模式進(jìn)行知識(shí)的系統(tǒng)化學(xué)習(xí)。而初中及以下文化程度較低的患者，由于一些老年患者不識(shí)字，便無(wú)法通過(guò)網(wǎng)絡(luò)和書(shū)籍等方面去了解疾病的相關(guān)知識(shí)，所以更喜歡通過(guò)“病友群”這種現(xiàn)身說(shuō)法的直接方式獲得經(jīng)驗(yàn)，更易于理解和接受。包括佩戴助聽(tīng)器的適應(yīng)性，往往文化程度較低的患者都是通過(guò)病友的恢復(fù)狀態(tài)獲得信心而堅(jiān)持佩戴的。

3.3不同文化程度的老年性耳聾患者進(jìn)行不同路徑的宣傳教育 由于文化程度不同，對(duì)疾病的理解，診治的方法和必要性等認(rèn)知都不同，所以醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)不同人群的特點(diǎn)采用不同的解決方案〔10～12〕。這樣可以更好的幫助患者加強(qiáng)對(duì)疾病的理解，為后續(xù)的治療，心理干預(yù)，佩戴助聽(tīng)器的適應(yīng)性上打下良好的基礎(chǔ)。健康路徑的制定可以滿(mǎn)足健康教育的不同需求，可以使健康教育的執(zhí)行實(shí)現(xiàn)連續(xù)性和完整性，也讓專(zhuān)業(yè)小組的醫(yī)護(hù)人員可以明確分工，按照一定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于病人進(jìn)行專(zhuān)業(yè)詳細(xì)的輔導(dǎo)，避免重復(fù)和遺漏〔12，13〕。本研究中，根據(jù)不同教育路徑進(jìn)行教育患者比統(tǒng)一常規(guī)教育患者的知識(shí)掌握度、SF-36評(píng)分、SAS評(píng)分及佩戴助聽(tīng)器的依從性上都具有優(yōu)越性,而佩戴助聽(tīng)器可以從根本上改變老年性耳聾的許多癥狀如耳鳴等〔14，15〕，可以幫助患者提高其生活質(zhì)量，同時(shí)減輕了許多因?yàn)樯畈槐愣鴮?dǎo)致的心理壓力和心理問(wèn)題。病人充分感受到助聽(tīng)器給生活帶來(lái)的改變和便利，幫助他們克服溝通的交流障礙等，積極參加社區(qū)和集體活動(dòng)，改善生活質(zhì)量。