孫麗燕 曹 蓉 趙雯紅 孫姍姍 陳文軍 石 會(huì)

（石家莊市中醫(yī)院，河北石家莊050051）

IgA腎?。↖gAN）是我國(guó)最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，感染因素與IgAN的發(fā)病、病情惡化有著密切的關(guān)系。在諸多種類(lèi)感染中，急性上呼吸道感染，尤其是扁桃體感染最多[1]。目前，西醫(yī)對(duì)于IgAN伴急性上呼吸道感染的治療主要以控制感染及應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）為主，但糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的安全性和有效性仍存在爭(zhēng)議，摘除扁桃體能否使IgAN患者獲益也無(wú)統(tǒng)一觀點(diǎn)[1]。針對(duì)IgA腎病伴急性上呼吸道感染患者熱、毒、瘀的病機(jī)特點(diǎn)，清熱涼血化瘀湯以清咽利膈湯（《喉科紫珍集》）合犀角地黃湯（《備急千金要方》）化裁而成，治以清熱解毒、涼血化瘀。刺絡(luò)放血療法具有退熱、止痛、降低血黏度、活血、消炎、止癢、抗過(guò)敏等作用[2]。研究證實(shí)，少商穴、商陽(yáng)穴點(diǎn)刺放血治療急性扁桃體炎起效快，治愈率高[3]。筆者在以往的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)合自擬方清熱涼血化瘀湯、點(diǎn)刺放血能有效改善IgAN患者的臨床癥狀，降低血尿素氮、血肌酐水平，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，減少血尿、蛋白尿的發(fā)生[4]。本研究我們進(jìn)一步觀察了常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)合清熱涼血化瘀湯、點(diǎn)刺放血對(duì)IgAN伴急性上呼吸道感染患者尿白細(xì)胞介素6（IL-6）、血超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血脂及血液流變學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年10月至2018年8月于我院經(jīng)腎穿刺確診的IgA腎病伴急性上呼吸道感染且符合“瘀熱互結(jié)咽喉”證候的患者120例，按數(shù)字隨機(jī)法分為治療組和西藥組、中藥組，每組40例。西藥組男20例，女20例；平均年齡（39.87±12.07）歲；急性上呼吸道感染平均病程（3.02±0.90）d；IgAN平均病程（49.89±17.23）個(gè)月。中藥組男17例，女23例；平均年齡（38.81±11.09）歲；急性上呼吸道感染平均病程（2.96±0.84）d；IgAN平均病程（54.63±20.01）個(gè)月。治療組男22例，女18例；平均年齡（35.3±10.78）歲；急性上呼吸道感染平均病程（2.99±0.88）d；IgAN平均病程（52.61±18.78）個(gè)月。3組患者性別、年齡、急性上呼吸道感染和IgAN病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)石家莊市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：20180501）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《腎臟病學(xué)》[5]中IgAN診斷標(biāo)準(zhǔn)及《內(nèi)科學(xué)》[6]中上呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時(shí)IgAN患者均應(yīng)伴有明確的急性上呼吸道感染表現(xiàn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]及《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[8]，并結(jié)合IgA腎病的臨床癥狀制定“瘀熱互結(jié)咽喉”中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：（1）咽喉部紅腫疼痛，或扁桃體紅腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張，或咽后壁濾泡增生，或懸壅垂紅腫；（2）面色晦暗或黧黑，腰部固定疼痛或刺痛；（3）肉眼可見(jiàn)血尿；（4）眼瞼或雙下肢甚或周身的水腫。次癥：口咽干燥，惡心干嘔，皮膚干燥甲錯(cuò)或肢體麻木不仁，發(fā)熱。舌脈：舌質(zhì)黯紅或有瘀斑瘀點(diǎn)，舌苔黃，脈滑數(shù)。其中主癥的第（1）項(xiàng)為診斷必備條件，可伴或不伴其他主癥及次癥，參考舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合西醫(yī)IgA腎病、急性上呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)和“瘀熱互結(jié)咽喉證”中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡15～75歲；（3）自愿參加本研究并簽訂知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）血肌酐≥144 μmol/L者；（2）患其他急慢性腎臟病者；（3）合并嚴(yán)重的心臟、呼吸、腦、消化、血液等系統(tǒng)疾病，或合并其他較重的原發(fā)性疾病者；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）急、慢性傳染性疾病，如各種肝炎、艾滋病、梅毒、結(jié)核等病患者；（6）精神病患者；（7）資料不全或不能配合本研究者。

2 治療方法

2.1 西藥組 給予對(duì)癥治療。高血壓者，口服厄貝沙坦片（安博維，杭州賽諾菲制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130049，規(guī)格：150 mg×7片）150 mg，2次/d，血壓控制在130/80 mmHg左右為宜；血脂偏高者，口服阿托伐他汀鈣片（阿樂(lè)，北京嘉林藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093819，規(guī) 格：20 mg×7片）20 mg，1次/d；反復(fù)上呼吸道感染嚴(yán)重合并細(xì)菌感染者，注射頭孢孟多酯鈉（華北制藥河北華民藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063836，規(guī) 格：0.5 g）2 g，2次/d，持 續(xù)10 d。治療12周后觀察療效。

2.2 中藥組 在西藥治療的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑清熱涼血化瘀湯口服。方藥組成：生地30 g、黃芩10 g、玄參15 g、炒梔子10 g、連翹15 g、金銀花15 g、白花蛇舌草10 g、小薊15 g、白茅根15 g、側(cè)柏葉15 g、棕櫚炭10 g、茜草15 g、紅花15 g、桃仁15 g、熟大黃10 g、山藥10 g、芡實(shí)15 g、桔梗15 g、牛蒡子15 g、甘草6 g。中藥湯劑統(tǒng)一由醫(yī)院煎藥室煎制。1劑/d，取汁400 mL，分早晚溫服，連服12周。

2.3 治療組 在中藥組治療的基礎(chǔ)上加用點(diǎn)刺放血治療。穴位選擇：少商、商陽(yáng)、大椎。具體操作：患者面向醫(yī)者取坐位，兩手臂自然下垂，醫(yī)者左手選患者一側(cè)前臂手心向上托起，拇指、食指端用75%酒精局部消毒，分別從患者列缺穴推向拇指、食指端，使血液充盈指端并固定，用小號(hào)三棱針點(diǎn)刺少商穴、商陽(yáng)穴，并放血4至6滴，結(jié)束后用無(wú)菌干棉簽按壓針眼約1 min，1側(cè)/次，2次/周；患者取坐位背向醫(yī)者，大椎穴用75%酒精局部消毒后，小號(hào)三棱針點(diǎn)刺，并拔罐放血，操作結(jié)束后用無(wú)菌干棉簽按壓針眼約1 min，2次/周。療程為12周。

3組均給予低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，并囑避風(fēng)寒、慎起居、注意休息。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) （1）尿白細(xì)胞介素6（IL-6）：采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定3組患者治療前后尿液樣本中IL-6濃度，并用尿肌酐校正；（2）血漿超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）：采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)3組患者治療前后血漿hs-CRP水平；（3）血脂：采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)3組患者治療前后膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）水平；（4）血液流變學(xué)指標(biāo)：采用全自動(dòng)血液流變測(cè)試儀檢測(cè)3組患者治療前后全血黏度（低切1）、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血漿黏度、纖維蛋白原水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量指標(biāo)以（±s）表示，符合正態(tài)性分布和方差齊，組內(nèi)治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)性分布和方差齊，比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 3組患者治療前后尿IL-6、血hs-CRP比較 見(jiàn)表1。

表1 治療組與西藥組、中藥組患者治療前后尿IL-6、血hs-CRP水平比較（±s）

表1 治療組與西藥組、中藥組患者治療前后尿IL-6、血hs-CRP水平比較（±s）

注： 與本組治療前比較，**P＜0.01；與西藥組治療后比較，#P＜0.05，##P＜0.01；與中藥組治療后比較△P＜0.05。

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3.3.2 3組患者治療前后血脂水平比較 見(jiàn)表2。

3.3.3 3組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表2 治療組與西藥組、中藥組患者治療前后血脂水平比較（±s） 單位：mmol/L

表2 治療組與西藥組、中藥組患者治療前后血脂水平比較（±s） 單位：mmol/L

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

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表3 治療組與西藥組、中藥組患者治療前后血液流變學(xué)比較（±s）

表3 治療組與西藥組、中藥組患者治療前后血液流變學(xué)比較（±s）

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與西藥組治療后比較，#P＜0.05，##P＜0.01；與中藥組治療后比較，△P＜0.05。

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4 討論

細(xì)胞炎性因子參與了IgAN發(fā)病機(jī)制的中心環(huán)節(jié)，其異常分泌被廣泛認(rèn)為是腎臟損傷的重要原因。急性上呼吸道感染是一種局部炎癥，SHANKAR等[9]發(fā)現(xiàn)大多數(shù)炎癥標(biāo)志物的升高可預(yù)測(cè)人群發(fā)展為慢性腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)。IgAN臨床表現(xiàn)多種多樣，根據(jù)其臨床類(lèi)型采取針對(duì)性治療：少量蛋白尿伴其他異常的患者，予ACEI或ARB為基礎(chǔ)以控制血壓和減少尿蛋白并聯(lián)合降脂、限鹽和戒煙等非免疫抑制治療，若療效欠佳可加用魚(yú)油；明顯蛋白尿且腎功能較好者，加用糖皮質(zhì)激素，但需權(quán)衡利弊[10]。

IgAN可歸屬于中醫(yī)學(xué)“腎風(fēng)”“水腫”“尿濁”等范疇?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈，起于小指之下……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中循喉嚨夾舌本……是主腎所生病者，口熱舌干，咽腫上氣，噫干及痛”，可見(jiàn)腎臟氣血陰陽(yáng)失調(diào)與咽喉疾病關(guān)系密切。因此，在治療IgAN伴咽喉部疾病時(shí)應(yīng)“腎”“咽”同治，不應(yīng)拘泥一臟一腑。因外感風(fēng)熱，風(fēng)熱邪毒直襲咽喉，邪熱結(jié)于咽喉，發(fā)為咽痛，日久累及腎，灼傷腎之血絡(luò)，血熱妄行，加之日久瘀阻血絡(luò)，血液溢于脈外，則可見(jiàn)蛋白尿、血尿。基于上述病因病機(jī)，自擬清熱涼血化瘀湯。方中重用生地為君藥，以滋腎養(yǎng)陰、涼血通利；黃芩、玄參、炒梔子清熱涼血、解毒散結(jié)，金銀花、連翹、白花蛇舌草疏散風(fēng)熱、清熱解毒，以上諸藥可增君藥清熱瀉火、涼血解毒之功，共為臣藥。芡實(shí)、山藥補(bǔ)益脾腎、澀精止遺；紅花、桃仁、熟大黃活血化瘀；側(cè)柏葉、白茅根、小薊、茜草、棕櫚炭活血祛瘀、涼血止血、收斂止血。以上10味藥既可助君藥清熱涼血，又兼化瘀止血之功，共為佐藥。牛蒡子、桔梗、甘草引諸藥直達(dá)病變部位，共奏清熱利咽解毒之功，故為使藥。加用三棱針點(diǎn)刺商陽(yáng)穴、少商穴和大椎穴放血，可開(kāi)竅泄熱、通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛，使邪熱隨血而瀉，減輕咽喉腫痛癥狀。研究表明，井穴刺絡(luò)放血可改善局部血液循環(huán)，加快炎癥滲出物的吸收，促進(jìn)損傷組織修復(fù)[11]，從而減輕急性上呼吸道感染炎癥反應(yīng)。

在病理狀態(tài)下，腎臟局部產(chǎn)生的IL-6增多，尿IL-6分子水平與腎臟病理分級(jí)和損傷評(píng)分呈正相關(guān)，可提示IgA腎病患者腎損傷的程度[12]。hs-CRP是反映全身微炎癥狀態(tài)的非特異性標(biāo)志物，其能激活補(bǔ)體系統(tǒng)，加重腎臟病情，所以可提示腎損傷程度。血脂異常是IgA腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素之一，研究發(fā)現(xiàn)血脂異常可導(dǎo)致血白蛋白明顯降低，血肌酐及血尿素氮明顯升高，可能與其加重腎臟病理改變相關(guān)[13]。血液流變學(xué)是反映機(jī)體微循環(huán)的重要指標(biāo)，組織微循環(huán)障礙將導(dǎo)致缺氧而發(fā)生微血管病變，血漿纖維蛋白原可參與炎癥反應(yīng)并在腎臟損傷中發(fā)揮重要作用[14]。

研究結(jié)果顯示，治療組治療后尿IL-6、血hs-CRP及全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、纖維蛋白水平較其他2組改善更明顯（P＜0.05，P＜0.01），表明在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合清熱涼血化瘀湯、點(diǎn)刺放血治療IgAN具有改善患者腎臟局部微循環(huán)，減輕急性上呼吸道炎癥反應(yīng)的功效。腎臟微炎癥反應(yīng)涉及多個(gè)環(huán)節(jié)和信息通路，有關(guān)清熱涼血化瘀法聯(lián)合點(diǎn)刺放血療法治療IgAN伴急性呼吸道感染，抑制微炎癥反應(yīng)的確切作用機(jī)制有待做進(jìn)一步研究。