章諾貝,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 江西省南昌市 330000

陳新,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 江西省南昌市 330000

0 引言

眾所周知,內(nèi)鏡治療是肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂岀血的一線療法[1].但在此新冠疫情的特殊時期,較多新型冠狀病毒(coronavirus disease-2019,COVID-19)肺炎定點醫(yī)療機構(gòu)不具備行消化內(nèi)鏡的專業(yè)設(shè)備及防護條件,那對于這類COVID-19肺炎合并肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的救治就變得異常棘手,現(xiàn)將我們對1例病例的處理報道如下：

1 病例簡介

患者男,33歲,武漢市常住居民,發(fā)病以前一直居住生活在武漢市,入院前10 d出現(xiàn)解成形黑便1次,量約150 g,伴有干咳,無頭暈、心慌,暈厥,黑矇,無腹痛,腹脹,無畏寒、發(fā)熱,遂入當?shù)蒯t(yī)院就診,肺部及上腹部計算機斷層掃描(computed tomography,CT)顯示：雙肺野見散在多發(fā)斑片狀磨玻璃斑片影,肝實質(zhì)呈顆粒感,肝緣淺波浪狀,肝裂增寬,脾大,食道中下段前壁增厚,提示病毒性肺炎,肝硬化,脾大,門脈高壓(食管胃底靜脈曲張).鼻咽拭子實時熒光實時熒光逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈式反應(yīng)(reverse transcription-polymerase chain reaction,RT-PCR)檢測新型冠狀病毒核酸陽性,結(jié)合患者流行病學(xué),臨床表現(xiàn)及胸腹部影像學(xué)檢查結(jié)果診斷為“肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血,COVID-19肺炎”轉(zhuǎn)入本醫(yī)療隊所在COVID-19肺炎定點院進一步治療.該患者飲酒約2年余,每日三餐均飲酒,每天3-4瓶勁酒,無慢性肝炎病史.入院查體：體溫36.5 ℃,脈搏56次/分,呼吸20次/分,血壓107/72 mmHg.輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白72 g/L,白細胞5.7×109/L,中性粒細胞4.45×109/L,淋巴細胞0.76×109/L,肝腎功能示白蛋白31.1 g/L,總膽紅素74.2 mmol/L,直接膽紅素15.9 mmol/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶14 U/L,天丙冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶40 U/L,堿性磷酸酶53 U/L,r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶29 U/L,肌酐69.78 μmol/L,凝血功能示：FIB 1.53 g/L,INR 1.33,APTT 43.4 s,PT 16.2 s.入院后復(fù)查肺部及上腹部CT：雙肺野見散在多發(fā)淡薄磨玻璃密度片影,邊界欠清,符合病毒性肺炎,肝臟形態(tài)異常,呈肝硬化表現(xiàn),脾大,食管胃底靜脈曲張(圖1).

2 最終診斷

酒精性肝硬化(失代償期),食管胃底靜脈曲張破裂出血,COVID-19肺炎.

3 治療

經(jīng)予禁食,艾司奧美拉挫抑酸,生長抑素微量泵入降低門脈壓力、還原型谷胱甘肽護肝,補液、維持水電解質(zhì)平衡等治療,同時給予阿比多爾抗病毒及蓮花清瘟膠囊清熱解毒治療.

3 d后患者大便轉(zhuǎn)黃,無發(fā)熱,偶有干咳,開始進食冷流質(zhì),期間因疫情特殊時期,本醫(yī)療隊所在COVID-19肺炎定點醫(yī)院不具備行內(nèi)鏡及介入診療的專業(yè)設(shè)備及防護條件,故未行內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎和胃底曲張靜脈組織膠注射術(shù)及TIPS手術(shù),此外,因患者心率偏慢故未使用非選擇性β受體阻滯劑減少心輸出量降低門靜脈壓力.在此期間監(jiān)測患者血紅蛋白始終在69-71 g/L之間波動,考慮到因特殊時期未對患者進行內(nèi)鏡或介入干預(yù),患者存在再出血的風險,且患者紅細胞儲備差,因此先后分次給予輸注紅細胞懸液共6U,后復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白達85 g/L.并決定給予預(yù)先頸內(nèi)靜脈中心靜脈置管,同時調(diào)配好一根三腔二囊管及氣管插管裝置放在本病區(qū)備用.

患者于進食冷流質(zhì)后第6天上午突然出現(xiàn)大嘔血,量約1500 mL,血壓低至70/40 mmHg,心率109次/分,出現(xiàn)神智淡漠,四肢發(fā)涼,嗜睡等失血性休克表現(xiàn),急查血紅蛋白48 g/L.遂通過預(yù)先置好的中心靜脈導(dǎo)管以及新增開的靜脈通道給予積極擴容,補液及輸血,并給予艾司奧美拉唑靜推后靜脈泵入給藥,生長抑素及特利加壓素靜脈泵入以降低門脈壓力,調(diào)控內(nèi)臟血流及抗生素預(yù)防感染等治療,同時立即給予置入三腔二囊管壓迫止血治療,經(jīng)過上述搶救措施,患者血壓升至95/60 mmHg,中心靜脈壓力8 cm水柱,患者病情得以穩(wěn)定.最后診斷為酒精性肝硬化(失代償期),肝功能為Child B級,食管胃底靜脈曲張破裂大出血,COVID-19肺炎.

4 結(jié)果和隨訪

次日將患者轉(zhuǎn)入有行內(nèi)鏡診療條件的其他定點醫(yī)院進一步治療,2 d后行電子胃鏡示重度食管胃底靜脈曲張,先后行經(jīng)內(nèi)鏡胃底組織膠注射及食管曲張靜脈套扎術(shù),后大便轉(zhuǎn)黃,2次復(fù)查冠狀病毒核酸陰性,無發(fā)熱,無呼吸道癥狀,肺部影像學(xué)較前明顯改善,患者岀院繼續(xù)回當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)隔離[2].

5 討論

肝硬化食管胃底靜脈曲張大出血本身就是臨床上的急危重癥之一,若患者合并COVID-19肺炎,對病人來說無疑是雪上加霜,死亡率極高,治療異常棘手,尤其是因為在特殊時期很多COVID-19肺炎定點醫(yī)療機構(gòu)不具備行內(nèi)鏡及介入的專門設(shè)備及嚴格的護防要求,所以對于這類病人來說更應(yīng)該做到未雨綢繆,做好應(yīng)急備案.如在本例病人第一次止血后,我們并未放松警惕,患者血紅蛋白始終在維持在70 g/L左右的較低水平,考慮到因疫情特殊時期未對患者進行內(nèi)鏡或介入干預(yù),患者存在再出血的風險,若患者再次出血此時紅細胞儲備差,后果將是致命性的,因此,分次給予間斷輸血后貧血較前明顯改善;并決定預(yù)先給予經(jīng)頸內(nèi)靜脈中心靜脈置管,避免患者若再次出血,醫(yī)生穿著防護服,帶防護眼罩及多層手套行動不便,屆時再緊急行中心靜脈置管此精細操作,無疑會增加操作難度以及醫(yī)生和病人的緊張感,延誤寶貴的搶救時機.搶救失血性休克不僅要強調(diào)補液的總量,更應(yīng)重視擴容的速度,常規(guī)外周靜脈補液達不到搶救失血性休克所要求的擴容速度,而經(jīng)中心靜脈可快速有效的補充血容量,維持重要組織臟器的灌注[3];同時考慮到三腔二囊管可使80%～90%的食管胃底靜脈曲張破裂岀血得以控制,因此,事先調(diào)配好了一根三腔二囊管于本病區(qū)備用,避免患者若再次出血不會因無法行內(nèi)鏡及介入止血而導(dǎo)致不能及時獲得有效的止血措施[1].另外,為避免患者嘔血時血塊堵塞呼吸道造成窒息,還事先準備好了立即行氣管插管的所需裝置.由此病例我們體會到,對患者病情提前、準確的預(yù)判和完善的應(yīng)急預(yù)案可為搶救工作提供更有力的保障.

6 結(jié)論

在COVID-19肺炎疫情的特殊時期,對臨床上常見的急危重癥,要比平時更加準確、到位地對病情進行評估,更加積極地做好預(yù)案,只有這樣才能使得合并臨床急危重癥的COVID-19肺炎患者得到更加及時、有力的救治.