張曉波 孫鈺

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total hip arthroplasty，THA ) 是治療髖部骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折以及髖部發(fā)育不良等髖部疾病終末期進(jìn)展的有效方法[1]。目前由于肥胖、人口老齡化以及日?；顒有枨罅吭黾拥壬钯|(zhì)量和結(jié)構(gòu)上的改變，髖部疾病終末期進(jìn)展的發(fā)生逐漸增多，THA 的應(yīng)用也在逐年上升[2]。自 20 世紀(jì) 70 年代至今，現(xiàn)代 THA 發(fā)展日趨完善，能夠較好地解決患者疼痛及功能受限的問題，提高患者的生活質(zhì)量與滿意度[1-2]，但 THA 也面臨諸多問題有待更好地解決，術(shù)后隱性失血及其并發(fā)癥就是其中之一[3]。

隱性失血是指術(shù)后發(fā)生的血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積顯著降低，但降低的程度與顯性失血量并不相符。這種現(xiàn)象最早在 1973 年就曾被 Pattison 等[4]所描述，而直到 2000 年才被 Sehat 等[5]正式定義為隱性失血。隱性失血在不同的手術(shù)過后均有不同程度的發(fā)生[6-7]，對于 THA 而言，術(shù)中需要充分剝離骨周圍軟組織、大量截骨與切除滑膜等，對骨和軟組織損傷較大[8]，因此術(shù)后的隱性失血較多甚至可達(dá)總失血量的 30%～60%，極易造成術(shù)后貧血。隱性失血的危害包括：( 1 ) 術(shù)后貧血以及貧血所引起的切口愈合慢、精神萎靡、功能恢復(fù)差、感染風(fēng)險加劇等并發(fā)癥[9]；( 2 ) 下肢深靜脈血栓風(fēng)險增加；( 3 ) 心腦血管意外概率增加；( 4 ) 皮下瘀斑[10]。所以正確認(rèn)識、及時應(yīng)對隱性失血對于 THA 術(shù)后顯得尤為重要。

一、隱性失血的機(jī)制與計算

隱性失血發(fā)生的機(jī)制尚無統(tǒng)一定論，目前的主流觀點有：( 1 ) 血液滲入關(guān)節(jié)腔及組織間隙：這可能是隱性失血的直接原因。與皮下血腫或者引流血等顯性失血不同，隱性失血的血液突破毛細(xì)血管滲入到組織間隙，難以觀察到明顯的出血。放射性同位素標(biāo)法顯示了大量被標(biāo)記的紅細(xì)胞術(shù)后滲入組織間隙內(nèi)，而不參與血液循環(huán)[11]。( 2 ) 溶血反應(yīng)：目前認(rèn)為溶血反應(yīng)是術(shù)后隱性失血出現(xiàn)的另一主要原因。術(shù)后血流再灌注損傷可能促進(jìn)了溶血反應(yīng)的發(fā)生，包括纖維蛋白溶酶原激活物引起的纖溶增強(qiáng)和自由基與紅細(xì)胞膜反應(yīng)發(fā)生的過氧化反應(yīng)等[4,12]。一方面在手術(shù)過程中處于缺氧狀態(tài)的紅細(xì)胞直接刺激血管內(nèi)皮素，導(dǎo)致組織纖維蛋白溶酶原激活物釋放，從而引起纖溶亢進(jìn)并加速了非選擇性的紅細(xì)胞破壞，產(chǎn)生了溶血反應(yīng)；另一方面由于手術(shù)與創(chuàng)傷引起的內(nèi)環(huán)境變化，產(chǎn)生大量氧化物或自由基入血，可以直接與紅細(xì)胞膜表面的多價不飽和脂肪酸發(fā)生過氧化反應(yīng)，破壞了紅細(xì)胞而引起溶血反應(yīng)[3,13]。此外，麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等導(dǎo)致的紅細(xì)胞脂質(zhì)過氧化增強(qiáng)使得紅細(xì)胞的變形能力降低，未洗滌自體紅細(xì)胞回輸時受理化環(huán)境變化引起的破壞等，均加重了溶血反應(yīng)。Sehat 等[5]認(rèn)為上述兩種原因均在隱性失血發(fā)生中起重要作用，溶血反應(yīng)占 1 / 3，而血液滲入組織占 2 / 3。

目前主流的隱性失血計算方式是先根據(jù) Gross 方程計算人體紅細(xì)胞容量，再進(jìn)一步計算圍術(shù)期失血量和隱性失血量。PBV ( 患者術(shù)前紅細(xì)胞容量 )=k1×h3+k2×m+k3，其中 h 為身高 ( m )，m 為質(zhì)量 ( kg )，男性患者 k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.16041，女性患者 k1=0.13561，k2=0.03308，k3=0.11833；圍術(shù)期總失血量計算值=PBV×( 術(shù)前 HCT-術(shù)后 HCT ) / 術(shù)前 HCT；隱性失血量=圍術(shù)期總失血量-顯性失血量 ( 術(shù)中顯性失血量+術(shù)后顯性失血量 )[14]。這種方式通過 HCT 計算表示患者隱性失血量，較為簡便且具有一定精度，但由于未考慮血紅蛋白濃度差異仍具有一定局限性[15]。此外還有如 Good等[16]、Foss 等[17]或 Rosencher 等[18]公式，均具有不同的片面性或太過復(fù)雜，不適用于普通臨床工作。

二、隱性失血的影響因素

隱性失血的影響因素有很多，主要分為患者自身條件因素、手術(shù)客觀處理因素。

自身條件因素包括：( 1 ) 性別：有研究認(rèn)為男性患者的隱性失血量多于女性患者[19]，也有研究表明女性患者隱性失血多于男性患者[20]。由于男女基礎(chǔ)血容量不同且相同失血量在男女間的耐受也不盡相同，目前傾向認(rèn)為男女間相對隱性失血量無明顯差異[21]。( 2 ) 年齡：越高齡的患者行 THA 術(shù)后隱性失血越嚴(yán)重，這可能與老年患者機(jī)體代償能力下降、手術(shù)耐受性降低以及其它合并疾病增多等有關(guān)[22]，可能并非單純與年齡大小相關(guān)[21]。( 3 ) BMI：體質(zhì)指數(shù)過高 ( ≥ 30 )[20]的肥胖患者，由于較多的脂肪軟組織增加手術(shù)時間、創(chuàng)傷面積與術(shù)中脂肪液化游離，導(dǎo)致術(shù)后軟組織間隙加大、氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)而增加隱性失血[23]。( 4 ) 其它自身條件因素：包括既往基礎(chǔ)疾病、患者營養(yǎng)狀態(tài)與疾病的類型及嚴(yán)重程度等。有研究顯示合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的患者，如高血壓、糖尿病、心臟病等，隱性失血量要高于正常體健的患者[22,24]。隨著術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)評分逐漸降低，老年患者隱性失血量及其占總失血量的比例逐漸升高，這可能與機(jī)體多系統(tǒng)的代償能力下降有關(guān)[25]。關(guān)節(jié)炎影像診斷分級越高隱性失血越多，無菌性壞死股骨頭直徑越大或合并其它髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形需要矯正者，術(shù)中增加了骨與軟組織的創(chuàng)傷面積，術(shù)后隱性失血越多。單純股骨頸骨折隱性失血量較少，完全位移股骨頸骨折隱性失血量較多，而兩者與單純骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭無菌性壞死以及一般髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等疾病相比，隱性失血量卻明顯增加[26]。

手術(shù)客觀處理因素包括：( 1 ) 麻醉方式：目前的研究表明，硬膜外麻醉比全身麻醉抗纖溶能力更好，隱性失血量更低[27]。( 2 ) 手術(shù)方式與入路：THA 常見手術(shù)入路包括后外側(cè)入路、直接前入路等，目前尚無明確證據(jù)表明何種手術(shù)入路能明確減少術(shù)后的隱性失血量[28]。同時雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換隱性失血量及總失血量均高于單側(cè)置換[29]，長切口患者的隱性失血量明顯增多[20]。值得關(guān)注的是過分追求切口較小的手術(shù)入路與方式并不一定會減少術(shù)后隱性失血量，反而因為頻繁牽拉軟組織增加了隱性失血的風(fēng)險[2,30]。( 3 ) 抗纖溶藥物：包括氨甲環(huán)酸 ( TXA )、纖維蛋白膠等藥物，主要通過與纖溶酶原賴氨酸結(jié)合位點可逆性結(jié)合，競爭性抑制纖維蛋白溶解而發(fā)揮抗纖溶作用[31]。有關(guān)研究已經(jīng)表明術(shù)中局部使用或靜脈滴注氨甲環(huán)酸可以有效減少在關(guān)節(jié)置換術(shù)后的隱性失血量[32]，從而減少總失血量以及術(shù)后嚴(yán)重貧血的發(fā)生[33]，聯(lián)合腎上腺素應(yīng)用效果更佳[34]。其機(jī)制可能是促進(jìn)了組織間微小血管損傷斷端血液凝固，從源頭上減少血液滲出[31]。關(guān)節(jié)周圍組織噴灑纖維蛋白膠至少可以一定程度減少隱性失血[35]。( 4 )骨水泥：骨水泥型假體較非骨水泥型假體隱性失血較少，具有更少的輸血率[36]，可能與其封閉髓腔滲血、促進(jìn)血管斷端凝固、爭取軟組織恢復(fù)正常壓力的時間和減少軟組織隱匿儲血空間有關(guān)[37]。( 5 ) 血液回輸：有研究顯示術(shù)中或術(shù)后自體血液回輸或單純術(shù)中回輸未洗滌血液可以顯著減少貧血的發(fā)生概率，但對患者高隱性失血狀態(tài)無明顯改善[38]。同時有報道顯示血液回輸患者的隱性失血量和總失血量高于未回輸組[20]，但隱性失血占總失血量的比重基本相同[20,26]。( 6 ) 術(shù)后引流：術(shù)后持續(xù)引流可以造成隱性、顯性失血量以及總失血量增多，但具有預(yù)防切口血腫、降低感染率、減少關(guān)節(jié)腔積血等優(yōu)點，應(yīng)酌情使用[39]。有研究表明術(shù)后夾閉引流管 4 h 后再開放與術(shù)后持續(xù)引流相比，患者的顯性失血和總失血量明顯減少，隱性失血量也相應(yīng)的減少，這可能與夾閉時成組織間壓力增大促使斷端血液凝固有關(guān)。( 7 ) 術(shù)后抗凝：術(shù)后抗凝治療能預(yù)防 THA術(shù)后下肢深靜脈血栓以及其并發(fā)癥[40]，但持續(xù)抗凝治療也與術(shù)后隱性失血升高密不可分[41-42]。低分子肝素與利伐沙班等臨床常用抗凝藥均為 Xa 因子抑制劑，從內(nèi)外源途徑的交點抑制血液凝固而增加隱性失血[43]。研究表明低分子肝素比口服阿司匹林有著更高的隱性失血風(fēng)險[44]，而利伐沙班比低分子肝素產(chǎn)生更多的隱性失血[41]。( 8 ) 術(shù)后體位及康復(fù)：術(shù)后抬高患肢可促進(jìn)血液回流從而減少隱性失血，屈曲體位 ( 髖關(guān)節(jié)抬高 45° ) 比伸直體位也可以減少隱性失血。術(shù)后積極的康復(fù)運動也可以盡快恢復(fù)肌肉、軟組織的正常彈性與結(jié)構(gòu)，從而一定程度上減少隱性失血[21,45]。( 9 ) 其它手術(shù)客觀處理因素：包括手術(shù)時間、冰敷與彈力繃帶等加壓包扎等。手術(shù)時間明顯延長可增加軟組織損傷與氧化應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，增加隱性失血量，但時間延長也可能因為患者本身病情復(fù)雜或者合并多系統(tǒng)疾病[22]。冰敷可以刺激皮膚冷覺感受器，引起局部血管收縮、肌肉緊張，減少組織間隙的隱匿儲血空間，同時具有一定的消腫、鎮(zhèn)痛的作用[46]。THA 術(shù)后腰圍骨盆彈力繃帶加壓包扎同樣可以減少術(shù)后隱性失血[46]。

三、減少 THA 術(shù)后隱性失血及其并發(fā)癥的圍術(shù)期防治的管理策略

單純關(guān)注 THA 術(shù)后隱性失血的血液管理往往不能夠及時地減少隱性失血及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，具有一定的延后性，因此根據(jù)其影響因素進(jìn)行積極的手術(shù)、藥物、血液管理三個方面的綜合防治管理策略顯得更有必要。

1. 手術(shù)管理：( 1 ) 麻醉：對于可以采用硬膜外麻醉方式的患者盡量避免使用全身麻醉來減少隱性失血量及術(shù)后并發(fā)癥[47]。術(shù)中可行控制性降壓，其具有提供清晰術(shù)野和減少手術(shù)時間、組織損傷與失血量等優(yōu)點，通過保護(hù)軟組織減少隱性失血量，同時在手術(shù)縫合前及時升壓及電凝止血，減少隱性失血量。( 2 ) 手術(shù)方式及技術(shù)：同時雙側(cè)置換雖然會增加隱性失血量，但是對于某些特定患者而言，同時置換可以使雙側(cè)同時康復(fù)鍛煉獲得更好的活動度與生活質(zhì)量[48]，應(yīng)酌情考慮[49]。手術(shù)操作技術(shù)也是不可忽視的一個重要因素，對軟組織及骨的損傷越小不僅能減少術(shù)中顯性失血，而且可以加快術(shù)后肌肉功能恢復(fù)，從而減少術(shù)后隱性失血。切忌為減少手術(shù)切口盲目反復(fù)牽拉肌肉等軟組織增加損傷[2]，在具有骨科相應(yīng)的微創(chuàng)理念的同時定位精準(zhǔn)、操作程序化、及時止血等都顯得尤為重要[50]。手術(shù)入路的影響尚無統(tǒng)一定論，選用切口損傷更小手術(shù)入路，或者高熟練度的單一手術(shù)入路都是可以優(yōu)化患者術(shù)后管理的選擇[28]。( 3 ) 術(shù)后管理與康復(fù)：① 減少術(shù)后總失血：術(shù)后夾閉引流管 1～2 h 可以明顯減少術(shù)后隱性失血量和總失血量。術(shù)后予以冰敷、彈力繃帶也可以減少 THA術(shù)后隱性失血量，但使用時應(yīng)注意監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生。同時要關(guān)注患者皮膚、黏膜及胃腸在術(shù)后應(yīng)激或內(nèi)環(huán)境改變所引起的出血。② 術(shù)后體位及康復(fù)：術(shù)后早期積極康復(fù)可以盡快恢復(fù)肌肉等軟組織情況[2]，通過適量主動運動配合被動活動的康復(fù)鍛煉方式，可以明顯減少隱性失血量，改善患者預(yù)后[21,45]。

2. 藥物管理：( 1 ) 術(shù)前及術(shù)中藥物：術(shù)前及術(shù)中應(yīng)用抗纖溶藥物可以競爭抑制纖溶進(jìn)程，減少因手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激發(fā)生纖溶亢進(jìn)、氧化應(yīng)激所導(dǎo)致的隱性失血增加。氨甲環(huán)酸可以在切皮前 10 min 內(nèi)靜滴，或者切口關(guān)閉前 2 g 局部應(yīng)用；聯(lián)合腎上腺素 0.25 g 稀釋后局部應(yīng)用對隱性失血量的減少效果更佳[51]，且圍術(shù)期無不良反應(yīng)增加[52]。( 2 )術(shù)后抗凝藥的合理使用及監(jiān)測：術(shù)后抗凝藥的合理應(yīng)用及監(jiān)測不僅可以有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生，而且可以減少不必要的出血與隱性失血，包括觀察皮下出血、復(fù)查凝血指標(biāo)、調(diào)整用藥劑量等，在安全的基礎(chǔ)上減少抗凝藥的使用可以預(yù)防不必要的血液風(fēng)險。

3. 血液管理：行 THA 治療患者術(shù)前貧血率與術(shù)后貧血率分別可達(dá) 24.0%～49.0% 與 51.0%～89.1%[2]，無論術(shù)前貧血還是術(shù)后貧血，在同等隱性失血狀態(tài)下都將導(dǎo)致術(shù)后機(jī)體狀態(tài)惡化，增加感染率和病死率、減慢功能恢復(fù)、延長住院時間[9]，因此對 THA 患者圍術(shù)期的直接血液管理也尤為重要。此部分措施雖然存在一定的滯后性，不能直接減少術(shù)后隱性失血，但卻能明顯降低隱性失血產(chǎn)生的貧血等并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。( 1 ) 術(shù)前積極評估與貧血治療：① 積極評估：血紅蛋白男性＜120 g / L、女性＜110 g / L 可以診斷為貧血，老年患者中營養(yǎng)缺乏性貧血與慢性疾病性貧血分別占 34% 和 32%[9]，術(shù)前糾正營養(yǎng)缺乏的機(jī)體狀態(tài)與治療原發(fā)的慢性疾病顯得同等重要。評估患者血紅蛋白或貧血水平、營養(yǎng)狀況、出血或貧血以及是否有原發(fā)性疾病，通過術(shù)前對癥或?qū)σ蛑委煾纳苹颊叩臋C(jī)體狀態(tài)，減少術(shù)后隱性失血并發(fā)癥的發(fā)生。② 糾正貧血：最佳的貧血糾正方法依賴于病因治療。巨幼紅細(xì)胞貧血并不常見，可以對癥予以葉酸和維生素 B12 治療；缺鐵性貧血的患者可以根據(jù)患者體重、血紅蛋白水平、血清鐵水平計算出所需補鐵量，以鐵劑補足的同時預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。而原因不明的嚴(yán)重貧血可以暫予輸血糾正患者術(shù)前狀態(tài)，然后再做進(jìn)一步治療。EPO 具有廣譜的促紅細(xì)胞生成作用，術(shù)前應(yīng)用 EPO 可以安全地降低術(shù)后貧血率、輸血率及隱性失血率[53]。( 2 ) 自體血液回收 ( PAD )與術(shù)中、術(shù)后回輸：患者術(shù)前身體在不合并心、肺、腦、腎或其它嚴(yán)重慢性疾病、消耗性疾病的情況下可作為 PAD治療的對象，健康成人術(shù)前 1～3 天前完成 PAD 血液后，對手術(shù)耐受力幾乎沒有影響。自體血液采集后在通過稀釋血液刺激骨髓造血的同時，可以通過術(shù)前予以 EPO 聯(lián)合鐵劑增加患者手術(shù)耐受性。術(shù)前 1 天前完成采血，多次采血間隔應(yīng)＞3 天，然后置于 2 ℃～6 ℃ 儲備?；颊呓?jīng) PAD的預(yù)存血可以在術(shù)中回輸，以提升患者手術(shù)的耐受力、減少術(shù)后隱性失血的危害；也可在術(shù)后 6 h 內(nèi)聯(lián)合急性等容血液稀釋法補充晶體或膠體回輸，安全且有效，顯著減少術(shù)后急性期失血量、術(shù)后異體輸血率以及貧血、感染、惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生[38]。值得再提的是單純術(shù)中回輸自體未洗滌血液時由于紅細(xì)胞溶解等因素，并不會減少隱性失血的發(fā)生。( 3 ) 術(shù)后貧血治療：① 通過監(jiān)測患者飲食、血壓、血氧飽和度、尿量及心率等評估患者術(shù)后的貧血耐受度，同時予以吸氧、鎮(zhèn)痛等減少患者氧耗來提高患者的耐受度。② 術(shù)后的手術(shù)相關(guān)性貧血，可使用 EPO 聯(lián)合鐵劑治療。EPO 單獨使用或者聯(lián)合鐵劑均可有效改善THA 患者術(shù)后貧血狀況，減少隱性失血產(chǎn)生的貧血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，降低異體輸血率[54-55]。

四、總結(jié)與展望

由于 THA 術(shù)后隱性失血的發(fā)生導(dǎo)致術(shù)后貧血、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、皮下瘀血等意外事件的概率增加，嚴(yán)重影響患者術(shù)后切口愈合、功能鍛煉與身體恢復(fù)，隱性失血已經(jīng)普遍為人們所重視。針對 THA 術(shù)后隱性失血的圍術(shù)期防治管理策略包括手術(shù)、藥物、血液管理三個方面的綜合防治措施，在臨床中可以一定程度上減少隱性失血量，改善患者預(yù)后。目前大部分防治措施具有一定程度的臨床療效與認(rèn)可度，然而目前隱性失血的機(jī)制還有待完善補充，影響因素還不全面，對于關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的圍術(shù)期防治管理策略的認(rèn)識還很淺顯。綜上所述，進(jìn)一步探索隱性失血的發(fā)生機(jī)制不僅對于正確認(rèn)識隱性失血顯得至關(guān)重要，而且能夠有針對性的提出和完善隱性失血的圍術(shù)期防治管理策略，服務(wù)于臨床 THA，提高患者預(yù)后。