王艷國，孫武權(quán)，詹 強(qiáng)，HQCC中國小兒推拿標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與認(rèn)證委員會專家組

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；3.杭州市兒童醫(yī)院，杭州 310014）

2019年12月以來，中國持續(xù)發(fā)生新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）流行，中國政府采取了嚴(yán)格的、卓有成效的防控措施，國內(nèi)疫情已得到初步控制，但形勢仍較嚴(yán)峻。截止2020年3月14日，全球已有135個國家存在新冠肺炎確診病例，世界衛(wèi)生組織宣布該病為全球大流行疾病[1]。在發(fā)病人群中，兒童和嬰幼兒作為易感人群，感染報(bào)告病例逐漸增多，目前國內(nèi)病例數(shù)據(jù)顯示，18歲及以下人群罹患率為報(bào)道病例的2.4%[2]，具有癥狀相比成人較輕、潛伏期和排毒時間較長、預(yù)后較好等特點(diǎn)[3-4]。新冠肺炎屬中醫(yī)“疫病”范疇，早在隋代《諸病源候論》就有記載針對“時行寒疫”采用“挽耳引鬢升陽法、浴面去肝氣法、干浴勝風(fēng)寒法”等自我按摩來防治瘟疫的方法。明代龔云林在《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書》中提到“一有吐泄、驚風(fēng)、痰喘、咳嗽諸證……即可醫(yī)治，手到病除，效驗(yàn)立見”。小兒推拿形成完善的理論體系已有四百余年歷史，現(xiàn)代臨床和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，小兒推拿可以調(diào)節(jié)改善兒童免疫力，針對發(fā)熱、咳嗽、乏力、腹瀉等癥狀進(jìn)行有效的辨證和對癥治療[5-7]。

為進(jìn)一步指導(dǎo)兒童新冠肺炎的救治工作，充分發(fā)揮小兒推拿在醫(yī)療觀察期、臨床治療期輕型和恢復(fù)期的介入治療優(yōu)勢，專家組對前期小兒推拿醫(yī)療救治工作進(jìn)行分析和總結(jié)，并基于古代和現(xiàn)代小兒推拿的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)和研究成果，以國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[8]和《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療及預(yù)防專家共識（第二版）》[9]為參照，衛(wèi)生健康認(rèn)證委員會（HQCC）中國小兒推拿標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與認(rèn)證委員會的專家組成員制定了《兒童新型冠狀病毒肺炎小兒推拿干預(yù)專家共識（第一版）》，為醫(yī)務(wù)工作者和在醫(yī)療人員指導(dǎo)下的應(yīng)用提供指導(dǎo)，助力新冠肺炎疫情防控，守護(hù)兒童健康。

1 共識制定方法

在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，專家組對前期小兒推拿醫(yī)療救治工作進(jìn)行分析和總結(jié)，參考國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[8]和《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療及預(yù)防專家共識（第二版）》[9]，在分析評價(jià)兒童新冠肺炎小兒推拿臨床治療證據(jù)的基礎(chǔ)上，充分考慮小兒推拿治療的現(xiàn)狀和經(jīng)驗(yàn)，兼顧療效、風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)因素及臨床可操作性，進(jìn)行制定兒童新冠肺炎小兒推拿干預(yù)專家共識。在共識制定過程中，起草組進(jìn)行多次討論修改，在此基礎(chǔ)上，由HQCC中國小兒推拿標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與認(rèn)證委員會于2020年3月5—16日組織召開多次專家共識電話會議對內(nèi)容進(jìn)行充分討論和修改，形成《兒童新型冠狀病毒肺炎小兒推拿干預(yù)專家共識》（簡稱《共識》）。

本《共識》屬階段性專家意見，隨著對兒童新冠肺炎的進(jìn)一步了解和小兒推拿臨床經(jīng)驗(yàn)的積累將作進(jìn)一步完善。

2 小兒推拿干預(yù)原則

1）本共識是對《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》和《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療及預(yù)防專家共識》的小兒推拿外治療法的補(bǔ)充與完善。

2）達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的恢復(fù)期后14 d居家隔離兒童由醫(yī)生或家人經(jīng)培訓(xùn)后進(jìn)行推拿操作，疑似或確診病例由醫(yī)生或經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)的護(hù)士在醫(yī)院隔離病區(qū)操作。隔離病區(qū)現(xiàn)場操作的醫(yī)護(hù)人員要做好三級防護(hù)措施。

3）因穿戴防護(hù)服增加手法操作難度，為降低感染風(fēng)險(xiǎn)并確保療效，在借鑒小兒推拿古代文獻(xiàn)和現(xiàn)代臨床研究證據(jù)，以及吸納小兒推拿專家治療新冠肺炎兒童經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，精選出以易操作、療效強(qiáng)為核心穴位組成的推拿干預(yù)處方。

4）基于《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預(yù)防專家共識（第二版）》中提到多數(shù)患兒臨床表現(xiàn)相對較輕、可無發(fā)熱或肺炎表現(xiàn)、多在1～2周內(nèi)恢復(fù)等不同于成人發(fā)病的臨床特征，并結(jié)合一線兒推專家共識，認(rèn)為兒童發(fā)病中醫(yī)證候類型有別于成人，所以為更真實(shí)有效的指導(dǎo)臨床，臨床治療期只針對臨床多見的中醫(yī)疫毒襲表證和疫困中焦證予以小兒推拿干預(yù)，其余證型待積累臨床證據(jù)后逐步完善。小兒推拿具有扶助正氣、提高免疫力的施治優(yōu)勢?；凇拔床∠确馈薄安『蠓缽?fù)”的理論，對易感及免疫力低下兒童給予推拿干預(yù)，以防治新冠肺炎，或促進(jìn)病后康復(fù)。小兒推拿適宜的年齡為0～14歲。

5）為進(jìn)一步提高新冠肺炎兒童的療效，本共識同時包括了小兒刮痧、艾灸、藥膳食療、香囊等安全有效的中醫(yī)外治方法，以上技術(shù)可酌情在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。

3 小兒推拿干預(yù)措施

推拿處方的操作參照《小兒推拿學(xué)》[10]。

3.1 醫(yī)學(xué)觀察期（疑似病例）和無癥狀感染兒童（隱性感染）[5-6，8，11-13]

適用對象：疑似病例、無癥狀感染兒童，免疫力低下的易感兒童。

調(diào)理原則：健脾益肺，扶助正氣。

推拿干預(yù)：開天門、推坎宮、揉太陽、揉耳后高骨（各 1 min），補(bǔ)脾經(jīng)、推肺經(jīng)、按揉膻中、膏肓、足三里（各2 min），捏脊（6遍）。每日1次。

醫(yī)學(xué)觀察期（疑似病例）癥狀加減：乏力配補(bǔ)腎經(jīng)（2 min）；發(fā)熱配清天河水（2 min）；胃腸不適配順時針摩腹（2 min）。疑似病例推肺經(jīng)采用清肺經(jīng)。

無癥狀感染兒童和易感兒童推肺經(jīng)采用清補(bǔ)肺經(jīng)。

3.2 臨床治療期（確診病例）

3.2.1 適用對象 西醫(yī)確診病例的急性上呼吸道感染和輕癥肺炎兩型。

3.2.2 小兒推拿干預(yù)

1）疫毒襲表證[9，14-16]

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱或不發(fā)熱，干咳，咽稍痛或咽癢或咽干，輕微乏力，舌紅或淡紅，苔薄白微膩或微黃，指紋浮紫或脈浮。

治則：解表透邪，宣肺利咽。

推拿處方：開天門、推坎宮、揉太陽、揉耳后高骨（手法力度較醫(yī)學(xué)觀察期重，各1 min），清肺平肝（2 min），清補(bǔ)脾經(jīng)（2 min），拿風(fēng)池和拿肩井（1 min），推上三關(guān)和退下六腑（熱象明顯時，三關(guān)：六腑操作時間比例為 1∶3；寒象明顯為 3∶1，共 4 min），揉擦肺俞（2 min）。

2）疫困中焦證[9，14]

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，頭痛，活動減少，食欲不振，惡心、嘔吐，泄瀉，腹脹，或伴干咳，年長兒可見胸悶，舌質(zhì)紅，苔黃膩，指紋紫滯或脈濡。

治則：宣通祛濁，調(diào)暢氣機(jī)。

推拿處方：清肺經(jīng)、清脾經(jīng)、清胃經(jīng)、清大腸、揉四橫紋（各2 min），推上三關(guān)和退下六腑（操作時間比例 1∶3，共 4 min），順時針摩腹（2 min），分推腹陰陽（2 min）。

以上兩種證型加減：發(fā)熱者加推天柱骨、清天河水（各2 min）；干咳、咽痛者加掐少商（10次），揉天突（1 min）；嘔吐者加清胃經(jīng)、橫紋推向板門（各2 min）；胸悶者加開璇璣和按弦走搓摩（各2 min）；腹瀉者揉龜尾、推上七節(jié)骨（各2 min）。

3.3 恢復(fù)期

3.3.1 適用對象：符合新冠肺炎出院標(biāo)準(zhǔn)的患兒。

3.3.2 小兒推拿干預(yù)

基礎(chǔ)方：補(bǔ)肺經(jīng)、補(bǔ)脾經(jīng)、推上三關(guān)（各2 min），按揉肺俞、脾俞、足三里（各2 min），順時針摩腹（2 min），捏脊（6遍）。

1）肺脾氣虛證[9，12，17-19]

臨床表現(xiàn)：偶咳，倦怠乏力，自汗，納差，便溏不爽，舌淡，苔白膩，脈細(xì)無力。

治則：補(bǔ)益肺脾。

辨證加減：基礎(chǔ)方在捏脊時重提肺俞、脾俞，運(yùn)內(nèi)八卦（2 min）、揉腎頂（1 min）、揉板門（1 min）。

2）氣陰兩虛證[9，20]

臨床表現(xiàn)：午后低熱，偶咳，少氣懶言，倦怠乏力，汗多，納差，口干喜飲，大便稀溏量少，舌淡紅苔少，指紋淡紫，脈細(xì)數(shù)。

治則：益氣養(yǎng)陰。

辨證加減：基礎(chǔ)方加按揉涌泉、二馬、三陰交、內(nèi)勞宮（各 1 min）。

3）正虛邪戀證[9，21]

臨床表現(xiàn)：鼻咽或大便病毒核酸長期不轉(zhuǎn)陰，偶咳，略乏力，納可，自汗或盜汗，便干或不爽，舌淡，苔薄白或膩，舌體略胖，指紋淡，脈弦細(xì)。

治則：扶正祛邪。

辨證加減：基礎(chǔ)方加清肺經(jīng)、清大腸、清天河水和推下七節(jié)骨（各1 min）。

結(jié)合患兒病情，每日推拿1～2次。推拿介質(zhì)可選用醫(yī)用滑石粉、蔥姜水、薄荷水等，介質(zhì)應(yīng)當(dāng)專人專用，推拿操作過程需嚴(yán)格按照隔離消毒標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，推拿時間可根據(jù)患兒病情進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

4 中醫(yī)其他外治技術(shù)干預(yù)措施

4.1 刮痧干預(yù)措施[22-25]

操作方法：在刮痧板上涂抹適量的刮痧油，患兒取坐位或俯臥位，操作者手持刮痧板與皮膚夾角呈45°，力量均勻。先刮項(xiàng)背部大椎、肺俞，再從上向下、向外反復(fù)刮脊柱及其兩側(cè)（督脈、足太陽膀胱經(jīng)第1、2側(cè)線）。咽痛者刮頸前中線兩側(cè)；干咳明顯者刮膻中。以皮膚有紅色痧點(diǎn)或痧斑為度。

辨證加減：疫毒襲表證在大椎、雙肺俞部位重刮；疫困中焦證在雙脾俞、胃俞部位重刮。

適應(yīng)癥：用于疫毒襲表證和疫困中焦證，適用于1歲以上小兒。

注意事項(xiàng)：刮痧過程中避風(fēng)，室溫適宜，刮痧后飲溫開水1杯以加快排毒。不要刮破皮膚出血。

4.2 艾灸干預(yù)措施[24，26]

4.2.1 選穴

臨床治療期：大椎、肺俞（雙）、膻中、足三里（雙）。

恢復(fù)期：肺俞（雙）、脾俞（雙）、中脘、關(guān)元。

4.2.2 操作方法 背部穴位采用俯臥位，胸腹部和下肢穴位采用仰臥位，用溫和灸方法，神闕用隔附子餅灸。每穴3～5 min，每天灸1次。

溫和灸操作：手持艾條，點(diǎn)燃一端，懸于穴位正上方2～3 cm，使熱力較為溫和地作用于施灸部位，以局部溫?zé)岣卸鵁o灼痛為宜，皮膚紅暈為度。

4.2.3 注意事項(xiàng) 施術(shù)部位皮膚破潰或過敏、瘢痕體質(zhì)兒童禁用。

4.3 食療干預(yù)措施[27]

4.3.1 百合陳皮粥

配方：鮮百合20 g，陳皮10 g，玉米粉150 g。

制法與用法：將玉米粉及適量水加入碗中，調(diào)成糊備用。鍋內(nèi)加入600 mL清水，加入陳皮丁、鮮百合，大火煮沸，改用小火煮10 min，倒入玉米糊攪勻煮熟即可。分早晚食用。

適用范圍：宜臨床治療期服用。適合2歲以上小兒服用。

4.3.2 黃芪瘦肉湯

配方：黃芪10 g，太子參10 g，麥門冬10 g，豬瘦肉適量，調(diào)味品適量。

制法與用法：中藥洗凈，與切成小塊的豬瘦肉一起放入砂鍋，加蔥姜及適量水，先大火后小火，煮至肉熟服用。適合2歲以上小兒服用。

適用對象：宜恢復(fù)期服用。

4.4 香囊干預(yù)措施[28]

香囊配方：藿香、佩蘭、艾葉、羌活、柴胡、蒼術(shù)、細(xì)辛、吳茱萸、辛夷各等分。

制作方法：將飲片粉碎，用細(xì)目過篩后裝入布袋，每袋10 g。

用法：隨身佩戴香囊或懸掛于車內(nèi)、室內(nèi)，便于吸入芳香藥氣。建議2～4周更換香囊或香囊內(nèi)的藥袋。

注意事項(xiàng)：1）藥物過敏者慎用。2）香囊不可沾水，否則藥材會產(chǎn)生性變，遇水請及時更換。

《兒童新型冠狀病毒肺炎小兒推拿干預(yù)專家共識（第一版）》專家組

顧 問：金義成 張素芳 王立新

組 長：

王艷國（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

孫武權(quán)（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）

專家組成員（排名不分先后）：

王艷國 孫武權(quán) 詹 強(qiáng) 王雪峰 邰先桃

布赫巴雅爾 井夫杰 彭 玉 邵 瑛

王 智 吳云川 許 麗 張建國 邱麗漪

王 麗 馮燕華 崔 霞 翟 偉 林麗莉

湯 偉 王德軍 范美麗 遲振海 趙 霞

劉 英 朱 玲 汪新華 李 強(qiáng) 崔雪梅

張 明 萬珂希

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。