尹 強

（四川省綿陽市第三人民醫(yī)院/四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 621000）

環(huán)狀混合痔是指肛緣周圍外痔突起成連接成環(huán)狀，是混合痔非常嚴重的階段。手術是治療環(huán)狀混合痔比較有效的方法，其中外剝內扎術是臨床治療混合痔較常用的手術方式之一［1］。環(huán)狀混合痔以內痔脫出及外痔環(huán)狀脫垂為主要表現(xiàn)，因其相鄰外痔無明顯分界，手術時切口設計難度較大，故用傳統(tǒng)外剝內扎術治療環(huán)狀混合痔。這就可能出現(xiàn)術后肛門疼痛、水腫等并發(fā)癥，影響術后傷口愈合、肛門功能恢復及患者的生活質量。筆者將傳統(tǒng)外剝內扎術進行改良，術后配合中藥熏洗治療環(huán)狀混合痔取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共106例，均為2018年1月至2019年1月我院就診的環(huán)狀混合痔患者，隨機分為觀察組和對照組各53例。觀察組男25例，女28例；年齡31～58歲，平均（41.33±7.66）歲；病程4～10年，平均（6.22±1.57）年；Ⅲ度20例，Ⅳ度33例。對照組男23例，女30例；年齡27～56歲，平均（42.14±6.95）歲；病程3～10年，平均（5.49±1.38）年；Ⅲ度25例，Ⅳ度28例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：參照中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛口外科學組等制定《痔臨床診治指南（2006版）》［2］中混合痔診斷標準。

納入標準：符合混合痔診斷標準且臨床表現(xiàn)以環(huán)形脫出為主，18～65歲。

排除標準：月經(jīng)期、妊娠期及哺乳期，既往肛周手術史；合并肛門狹窄、肛裂，拒絕中藥治療，合并嚴重基礎疾病或近期接受抗凝等藥物治療。

2 治療方法

對照組：用外剝內扎術聯(lián)合1∶5000高錳酸鉀液熏洗治療。①患者取膀胱截石位，全身麻醉后，常規(guī)消毒會陰部及肛管后鋪洞巾。②以食指或中指適當擴肛，擴肛完畢后以中彎鉗夾并提起最突出外痔頂端，沿痔邊緣做放射狀切口至齒線處，以大彎鉗鉗夾內痔核基底部，以0號慕絲線于彎鉗下結扎內痔基底部，剪去殘端，保留0.5cm，同法處理其他點位混合痔。③檢查無活動性出血后，肛內填塞凡士林油紗，塔紗加壓后包扎固定，術畢。術后第1天開始以1∶5000高錳酸鉀液3000mL熏洗，熱氣熏5min，溫度適宜后清洗10min，1日2次。熏洗7天。

觀察組：用改良外剝內扎術聯(lián)合中藥熏洗治療?；颊呗樽?、消毒、擴肛及手術結束時止血、包扎步驟與對照組相同。手術過程：擴肛完畢后以中彎鉗夾并提起最突出外痔頂端，沿痔邊緣做放射狀切口至齒線處，以大彎鉗鉗夾內痔核基底部，將7號絲線尾部對齊，以中圓針在大彎鉗鉗夾時中間處進針后拉出縫線，拉出雙線后分別向痔核近端、遠端結扎，形成分段縫扎，剪去殘端，保留0.5cm。同法處理其他點位主要外痔。組織剪從兩側清理相鄰切口見殘留皮橋下靜脈叢及結締組織，以血管鉗鉗夾皮橋基底3～5s使皮膚對合，沿血管鉗壓痕橫向切除上方外痔。修剪多余皮瓣以可無張力縫合為度，4-0可吸收橫向整形對合縫合皮瓣、創(chuàng)面及肛管?？p合時注意將皮瓣固定于內括約肌上，縫線結扎時不宜過緊，防止過早脫落導致創(chuàng)緣分開及疼痛增加。術后第1天開始用苦參30g，蛇床子30g，地膚子30g，生黃柏30g，生大黃30g，石菖蒲30g，魚腥草30g。水煎后熱氣熏5min，溫度適宜后清洗10min，1日2次。熏洗7天。

3 觀察指標

手術時間計時以麻醉效果滿意后開始直至創(chuàng)面包扎結束。術中出血量以手術過程中使用無菌紗布的重量換算。住院時間從手術當天開始直至出院的天數(shù)。

術后疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS），評分越高表示疼痛程度越重。

術后肛緣水腫程度以《中醫(yī)病證診斷療效標準》進行評價［3］：0分為無水腫，1分為水腫面積小于等于0.5cm2，2分為水腫面積0.5～1.0cm2，3分為水腫面積1.0～2.0cm2，4分為水腫面積大于等于2cm2。肛門墜脹及術后出血采用Likert 4級評分法，得分越高表示癥狀越重［4］。

肛門墜脹：0分為無墜脹感，1分為輕度墜脹、他人提起后覺墜脹，2分為墜脹可耐受，3分為墜脹感嚴重影響生活。

術后出血：0分為無出血，1分為便血僅紙上帶血，2分為術后便時滴血、可自止，3分為術后出血以噴血為主、需絲線縫扎止血。

4 療效標準

治愈：癥狀消失，痔核消失。顯效：癥狀改善，痔核明顯縮小。有效：癥狀輕微，痔核略縮小。無效：臨床癥狀及創(chuàng)面水腫未愈。

5 治療結果

兩組手術及住院情況比較見表1。

表1 兩組手術及住院情況比較 （±s）

表1 兩組手術及住院情況比較 （±s）

組別 例 手術時間（min） 術中出血（mL） 住院時間（d）對照組 53 25.45±4.53 27.45±7.83 8.53±2.31觀察組 53 32.27±5.17 20.21±5.32 5.28±1.47 t 25.662 20.226 10.331 P 0.000 0.000 0.000

兩組術后臨床癥狀評分比較見表2。

表2 兩組術后臨床癥狀評分比較 （分，±s）

表2 兩組術后臨床癥狀評分比較 （分，±s）

組別 例 創(chuàng)面疼痛 便時出血 肛門墜脹 肛緣水腫對照組 53 5.34±0.73 2.48±0.65 2.78±0.83 1.96±0.76觀察組 53 3.05±0.55 1.02±0.31 1.12±0.54 0.64±0.22 t 6.558 4.416 5.314 5.741 P 0.003 0.015 0.008 0.005

兩組臨床療效比較見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

6 討 論

環(huán)狀混合痔屬于混合痔發(fā)展過程中非常嚴重的階段，因其黏膜及外痔結締組織脫垂等屬于不可逆變化，藥物治療無明顯效果，故目前已以外科手術治療為主。外剝內扎術屬于肛腸科經(jīng)典術式，其操作簡單，可重復性強，對單個或多個界限清晰的混合痔治療效果較好。臨床發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)外剝內扎術操作過程可能因為單個痔核過大導致絲線結扎不穩(wěn)，術后出血增加，或手術創(chuàng)面較大，皮下組織長期暴露導致患者術后疼痛加劇，或因患者脫垂癥狀嚴重，術后保留贅皮過多且患者肛門不自主收縮，局部組織液回流不暢導致殘留贅皮水腫，而長久難消的水腫可能導致患者術后愈合時間延長，換藥時間久及治療費用增加等。若手術損傷組織較多，可能導致術后疼痛加劇或便意增強、次數(shù)增多等。結扎內痔時使用內痔分段縫扎，兩端絲線分別對內痔近端及遠端結扎，故減少手術切口，也保護了對應的神經(jīng)組織，且縫扎的絲線加大了血管的壓迫作用，可減少術后出血及內痔復發(fā)的幾率。

環(huán)狀混合痔患者因肛周脫垂癥狀嚴重，術后容易發(fā)生肛門墜脹、水腫、疼痛等并發(fā)癥。中醫(yī)認為其主要病機多為濕熱滯留、氣滯血瘀，血脈經(jīng)絡瘀阻。中藥熏洗可改善局部組織微循環(huán)，促進創(chuàng)面愈合。黃柏、苦參清熱燥濕，生大黃瀉火解毒，活血化瘀消腫，魚腥草清熱解毒，蛇床子、地膚子燥濕、止癢。諸藥合用，可清熱解毒化瘀，消腫止痛止血。肛周局部通過熏洗法可借助熱力使諸藥藥力直達病所，促進局部血運，降低痛覺神經(jīng)興奮，解除局部神經(jīng)末梢壓力，消除炎性水腫［5］。

改良外剝內扎術結合中藥熏洗治療環(huán)狀混合痔可減少術中及術后出血，減輕術后疼痛、肛門墜脹及肛緣水腫程度。