曹喜云，王志強(qiáng)，龐國(guó)明，岳瑞文，何孟霞，代珍珍，王凱鋒

（河南省開封市中醫(yī)院，河南 開封 475001）

甲狀腺功能減退癥簡(jiǎn)稱甲減癥，是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌不足或生物效應(yīng)不足而發(fā)生的機(jī)體基礎(chǔ)代謝低減和水鹽代謝障礙綜合征［1］，包括臨床甲減癥、亞臨床甲減癥。2010年我國(guó)十城市甲狀腺疾病患病率調(diào)查顯示，如果以TSH＞4.2 mLU/L為診斷標(biāo)準(zhǔn)，甲減癥的患病率高達(dá)17.8%，其中亞臨床甲減癥患病率為16.7%，臨床甲減癥患病率為1.1%［2］。甲減癥的主要臨床表現(xiàn)有畏寒、乏力、表情呆滯、顏面水腫、脛前黏液性水腫、記憶力減退、嗜睡、便秘、女性月經(jīng)紊亂、月經(jīng)過少或者不孕等，主要由基礎(chǔ)代謝率減低以及交感神經(jīng)興奮性下降引起。我院用甲減康沖劑聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療甲狀腺功能減退癥取得良好療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共66例，均為開封市中醫(yī)院2017年9月至 2019年6月門診及住院患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各33例。對(duì)照組男13例，女20例；年齡25～64歲，平均（50.74±4.15）歲；病程3個(gè)月～6年，平均（3.57±1.41）年。觀察組男15例，女18例；年齡27～65歲，平均（53.48±4.39）歲；病程1～6年，平均（3.12±1.56）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017年《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》［2］制定：①有甲減癥的癥狀和體征如疲倦乏力、嗜睡、腹脹、便秘、怕冷、顏面及四肢水腫、皮膚干燥、毛發(fā)脫落、體溫偏低、腱反射遲鈍等。②符合實(shí)驗(yàn)室檢查血清促甲狀腺激素（TSH）增高，血清游離甲狀腺素（FT4）減低，原發(fā)性甲減即可成立。實(shí)驗(yàn)室參考值（ FT3為1.21～4.18pg/L，F(xiàn)T4為8.9～17.2pg/L，TSH為0.3～5.4uIU/mL）。③可有甲狀腺疾病史如甲狀腺炎等，或甲狀腺手術(shù)放射治療史，或抗甲狀腺藥物應(yīng)用史。

脾腎陽虛型甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定發(fā)布）和2013年的《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社出版）脾腎陽虛證辨證。主癥為神疲倦怠，肢冷畏寒，顏面和（或）眼瞼水腫，腰膝酸軟。次癥為健忘，納呆腹脹，便秘或便溏，皮膚粗糙或脫皮屑，呈姜黃色，毛發(fā)稀疏干燥，性欲減退，男子陽痿、早泄，女子月經(jīng)不調(diào)甚則閉經(jīng)，甚或不孕（不育）。舌脈為舌胖質(zhì)暗淡，或有瘀斑，舌苔薄白或厚膩，脈沉遲或沉緩。具備主癥2項(xiàng)及次癥2項(xiàng)以上，結(jié)合舌脈即可確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合甲減癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)選擇脾腎陽虛證，年齡18～65歲，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重或急性并發(fā)癥，中樞性甲減，因藥物因素及甲狀腺切除術(shù)引起的甲狀腺功能減退，嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能不全和惡性腫瘤，妊娠或哺乳期婦女，智能障礙或患有精神疾病不能配合治療，過敏體質(zhì)者和對(duì)所用藥物過敏。

2 治療方法

兩組均給予左甲狀腺素鈉片（德國(guó)默克制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140052），從小劑量每次25μg/d開始，每周增加25μg，逐漸加量至每次100～150μg，以達(dá)到最佳療效，每天1次，口服。

治療組加用甲減康沖劑（炮附子、黨參、干姜、炒白術(shù)、肉桂、熟地、炒山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、桂枝、煅龍骨、煅牡蠣、夏枯草、川牛膝、升麻、炒枳殼等），免煎顆粒劑，廣東一方制藥有限公司生產(chǎn)），每日1劑，溫開水沖服200mL，早晚分服。

3 觀察指標(biāo)

安全性觀察指標(biāo)：①常規(guī)體格檢查：包括身高、體重、腰圍及臀圍等；②三大常規(guī)，心電圖，血脂，肝、腎功能，血糖等治療前后各測(cè)1次；③不良反應(yīng)：服用藥物后是否產(chǎn)生不適，并行三大常規(guī)、血脂、肝功能、腎功能等檢查。

療效觀察指標(biāo)：①臨床癥狀、體征、舌象、脈象變化，參考2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》而采用中醫(yī)癥狀積分法；②游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）水平。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

甲減療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：癥狀體征基本消失，甲狀腺功能水平恢復(fù)正常，或較治療前改善30%以上。有效：癥狀體征明顯改善，甲狀腺功能水平較前明顯好轉(zhuǎn)，或較治療前改善10%～30%。無效：癥狀體征改善不明顯，甲狀腺功能水平無改善或改善情況未達(dá)到“有效”標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，癥狀積分減少大于等于70%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥狀積分減少30%～69%。無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善甚至加重，癥狀積分減少不足30%。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后各癥狀積分比較見表2。

表2 兩組治療前后各癥狀積分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后各癥狀積分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時(shí)間 神疲倦怠 水腫 畏寒肢冷 腰膝酸軟治療前 3.70±1.33 4.00±1.41 4.24±1.30 3.82±1.53治療后 1.45±1.35*△ 1.39±1.27*△ 1.27±1.21*△ 1.52±1.23*△對(duì)照組 治療前 3.94±1.37 3.70±1.51 3.82±1.45 4.12±1.50治療后 2.85±1.00*3.03±1.24*2.70±1.07*2.30±1.42*治療組

兩組生化指標(biāo)比較見表3。

表3 兩組治療前后FT4、FT3、TSH指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組治療前后FT4、FT3、TSH指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時(shí)間 FT4 FT3 TSH治療組 治療前 5.54±0.61 1.07±0.16 40.46±4.09治療后 12.63±2.37*△ 3.23±0.66*△ 4.19±0.70*△對(duì)照組 治療前 5.58±0.70 1.08±0.09 39.42±4.92治療后 8.98±2.37* 2.76±0.65* 5.67±0.91*

兩組安全性比較。治療組有1例口干，對(duì)照組有2例頭暈、口干、乏力，均未經(jīng)過特殊處理自行緩解。

6 討 論

甲狀腺功能減退癥屬中醫(yī)“癭病”范疇。病因病機(jī)為稟賦不足，元?dú)馓澨?，病性屬虛，病位在脾腎。腎為先天之本，內(nèi)寓真陽，主命門火，腎陽虧虛，則命門火衰，無以滋養(yǎng)和推動(dòng)各臟腑功能。脾為后天之本，脾虛則健運(yùn)乏力，氣血生化乏源，氣血虛弱從而無以抵抗病邪。林蘭教授認(rèn)為主要病機(jī)為腎陽不足［4］，謝春光教授認(rèn)為甲減主要以脾腎陽虛為病機(jī)，兼以水濕、痰濁、瘀血［5］。我們認(rèn)為甲減癥以陽虛為本，痰濕水飲瘀血為標(biāo)。甲減康沖劑方中炮附子、干姜溫補(bǔ)脾腎，黨參、炒白術(shù)、炒山藥健脾益氣，熟地、山茱萸補(bǔ)腎益精，茯苓、澤瀉健脾滲濕以除痰濁，桂枝溫陽化氣、溫化痰飲，煅龍骨、煅牡蠣、夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)，炒枳殼理氣以防壅滯，川牛膝活血化瘀，升麻善引脾胃清陽之氣上升。全方寒熱共用、攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼治，有溫陽益氣、理氣化痰之功。甲減康沖劑聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療原發(fā)性甲狀腺功能減退癥可顯著改善臨床癥狀，提高FT4、FT3水平，降低TSH水平，且應(yīng)用安全。