盧 納，楊青霖，范柳笛

（漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 漯河 462002）

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，人類對(duì)于疾病的治療方法和手段也越來(lái)越豐富，這些治療方法和手段都在實(shí)踐中得到證明，其對(duì)疾病的預(yù)防和治療是有效的。但與此同時(shí)，也有部分方法和手段的療效還不明確，或者效果不好，仍需醫(yī)學(xué)工作者對(duì)其進(jìn)行深入的研究和改進(jìn)。例如，對(duì)于晚期惡性腫瘤，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從基因角度對(duì)其提出了新的治療思路，通過(guò)進(jìn)行基因測(cè)序調(diào)控，在微觀角度分子層面對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行治療，這為惡性腫瘤的治療工作，找到了一個(gè)新的方向。當(dāng)然，在當(dāng)前來(lái)說(shuō)，要將這種新的治療思路實(shí)際應(yīng)用于臨床，并取得良好的療效，還需要更長(zhǎng)時(shí)間的研究和建設(shè)，但這對(duì)人類醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，具有極為重要的現(xiàn)實(shí)意義。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)也是如此，在當(dāng)前，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)還無(wú)法解釋全部的醫(yī)療方法原理，但這并不意味著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展沒(méi)有意義。恰恰相反，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念的提出，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，為人類更加深入的了解疾病根源，有效預(yù)防和治療疾病，提出了新的思路和途徑，這對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步起到了重要的推動(dòng)及引導(dǎo)作用。雖然在當(dāng)前的臨床工作中，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)對(duì)臨床工作提出新的挑戰(zhàn)，但這不能成為否定精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐價(jià)和意義的原由。面對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)帶來(lái)的新挑戰(zhàn)，臨床醫(yī)生更要對(duì)其加強(qiáng)重視，在實(shí)踐過(guò)程中進(jìn)行更深層次的分析和研究，對(duì)于臨床工作如何做到精準(zhǔn)，精準(zhǔn)的程度等問(wèn)題，加深認(rèn)識(shí)和了解，從而為患者提供更高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)服務(wù)。這也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，對(duì)臨床醫(yī)生提出的必然要求。

1 臨床醫(yī)生對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐意義提出意見(jiàn)和疑慮的主要原因

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)或精確醫(yī)學(xué)這一名稱，是由英文Precision medicine翻譯而來(lái)，這一概念被提出后，最先計(jì)劃以腫瘤和糖尿病這兩類疾病為主要研究對(duì)象，開(kāi)展對(duì)患者基因序列、生活方式和環(huán)境等方面的研究工作，同時(shí)對(duì)患病對(duì)象個(gè)體從分子生物學(xué)層面對(duì)疾病根源進(jìn)行探索，并以此為根據(jù)給予相應(yīng)的預(yù)防和治療。隨著對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的不斷深化，其研究范圍也在不斷擴(kuò)大，在臨床工作中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。在這種情況下，對(duì)于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的定義，部分臨床醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況提出了不同的意見(jiàn)，并對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在臨床中的實(shí)踐意義產(chǎn)生了疑慮。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念主要是指在治療疾病的過(guò)程中，要求所有針對(duì)疾病的醫(yī)療行為和方法都要達(dá)到精準(zhǔn)程度。但目前，在臨床診療工作中，醫(yī)生對(duì)病人所制定的治療方案以及采取的治療措施，大多在基因分子層面都沒(méi)有得到有效及圓滿的解釋，甚至部分治療方法或措施，與基因排序等相關(guān)指標(biāo)關(guān)系不大?；谶@一現(xiàn)狀，很多臨床醫(yī)生不認(rèn)為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在臨床工作中具有必要的價(jià)值和意義，甚至否認(rèn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的價(jià)值和意義，也不能對(duì)自身在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用工作中，進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，這是導(dǎo)致部分臨床醫(yī)生對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐意義提出意見(jiàn)和疑慮的主要因[1]。

造成這一現(xiàn)象，主要是由于臨床實(shí)踐過(guò)程中，對(duì)于精準(zhǔn)的要求標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)驗(yàn)室基因測(cè)序調(diào)控提出的精準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)不同。在臨床工作中，對(duì)病人的治療方法要在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)可范圍內(nèi)，同時(shí)還要做到恰如其分，這就是臨床工作中的精準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)。而在實(shí)驗(yàn)室中，對(duì)于精準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)，則是以循證醫(yī)學(xué)作為基礎(chǔ)的，同時(shí)還要求必須要兼具現(xiàn)實(shí)、實(shí)用、實(shí)踐以及靈活等方面的性質(zhì)和特征?？梢哉f(shuō)，要達(dá)到實(shí)驗(yàn)室基因測(cè)序調(diào)控提出的精準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)，是非常困難的?；趦烧邔?duì)于精準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定不同，就導(dǎo)致精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐過(guò)程中出現(xiàn)了分歧，進(jìn)而促使很多臨床醫(yī)生對(duì)于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐意義提出了意義和疑慮。

2 臨床精準(zhǔn)對(duì)于患者的生死和預(yù)后具有直接關(guān)系

臨床工作中，采用何種治療方法，以及醫(yī)療行為的精準(zhǔn)程度以及精準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)疑會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生直接的影響，進(jìn)而影響患者的生死和預(yù)后情況。在臨床工作中，臨床醫(yī)生對(duì)于醫(yī)療行為的精準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定，與實(shí)驗(yàn)室基因測(cè)序調(diào)探的精準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)具有極為明顯的異差，這主要是因?yàn)閮烧咚幍沫h(huán)境不同，面臨的情況也不同。在臨床中，臨床醫(yī)生面對(duì)的疾病是多種多樣的，即使是面對(duì)單一病種，在同的患者或時(shí)間段，也會(huì)出現(xiàn)千變?nèi)f化。因此，要有效治療這些疾病，不能只用單一的方法，而要應(yīng)用多種多樣的治療方法，甚至是多種治療方法進(jìn)行組合應(yīng)用，才能夠取得良好的治療效果，真正幫助患者解決疾病。在這些治療方法之中，基因調(diào)控只是其中之一，而對(duì)其他醫(yī)學(xué)學(xué)科診治知識(shí)的有效掌握和科學(xué)應(yīng)用，也是必不可少的。臨床工作的復(fù)雜性，是實(shí)驗(yàn)室基因測(cè)序調(diào)控未曾涉及的[2]。

3 基因序列調(diào)控精準(zhǔn)在臨床中的應(yīng)用

在臨床實(shí)踐工作中，醫(yī)學(xué)運(yùn)用精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)進(jìn)行臨床治療，需要考慮更多因素?？梢哉f(shuō)，醫(yī)生要考慮的精準(zhǔn)范圍及相關(guān)方法，遠(yuǎn)比實(shí)驗(yàn)室更大、更多。這就決定了基因序列調(diào)控精準(zhǔn)不可能是臨床中唯一的治療方法，除了這種治療方法之外，醫(yī)生需要根據(jù)患者的實(shí)際情況，在所有符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)定的治療方法中進(jìn)行科學(xué)選擇，進(jìn)而達(dá)到精準(zhǔn)、恰當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，即要解決患者的疾病痛苦，同時(shí)也要避免治療過(guò)度。但在臨床工作中，臨床醫(yī)生往往面臨患者要求或者情況復(fù)雜等因素的影響，進(jìn)而導(dǎo)致臨床治療無(wú)法達(dá)到分子表型選擇治療的精準(zhǔn)要求。針對(duì)這一問(wèn)題，還需要加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)于精準(zhǔn)醫(yī)療的實(shí)踐應(yīng)用水平，以患者的基因變異和分子表型為個(gè)體化靶向，進(jìn)行精準(zhǔn)治療，提高臨床精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐應(yīng)用水平，使精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中發(fā)揮更重要的作用。

4 臨床醫(yī)學(xué)與分子醫(yī)學(xué)的差異

臨床醫(yī)學(xué)和分子醫(yī)學(xué)雖然具有較為密切的關(guān)聯(lián)，但兩者之間仍存在較大的差別，甚至可以說(shuō)是兩個(gè)領(lǐng)域。基于這一點(diǎn)，兩者對(duì)于精準(zhǔn)的定義和標(biāo)準(zhǔn)要求也是各不相同的。在臨床醫(yī)學(xué)中，要求臨床醫(yī)生能夠良好的應(yīng)用現(xiàn)有醫(yī)學(xué)范圍內(nèi)的知識(shí)和方法，這也是成為一個(gè)好的臨床醫(yī)生的必要前提條件。臨床醫(yī)生在解決患者的疾病時(shí)，所運(yùn)用的治療方法包括但不限于分子生物醫(yī)學(xué)研究成果，而目前在臨床工作中應(yīng)用的很多治療方法，并不完全符合基因水平上的精準(zhǔn)，但在臨床中已被證實(shí)是具有良好療效的，而這就符合臨床醫(yī)生對(duì)于精準(zhǔn)的要求。由此可見(jiàn)，臨床醫(yī)學(xué)對(duì)于精準(zhǔn)的要求，與分子醫(yī)學(xué)對(duì)于精準(zhǔn)的要求是完全不同的，因此不能片面的以分子醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)要求對(duì)臨床工作進(jìn)行定意義。對(duì)于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在臨床的實(shí)踐應(yīng)用中，需要結(jié)合臨床的實(shí)踐情況，制定符合臨床的精準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)，促使精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)能夠在臨床中發(fā)揮更加重要的作用，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，發(fā)揮積極的作用[3]。

5 結(jié)束語(yǔ)

在臨床工作中，臨床醫(yī)生直接面對(duì)病人，針對(duì)病人的病情，要求臨床醫(yī)生必須要應(yīng)用符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)可的方法和手段來(lái)解決疾病問(wèn)題，包括但不限于基因分析結(jié)果，通過(guò)循證醫(yī)學(xué)作為基礎(chǔ)，在臨床實(shí)踐過(guò)程中落實(shí)廣義上的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)服務(wù)策略。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的提出以及在臨床中的實(shí)踐應(yīng)用，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，具有極為深遠(yuǎn)的影響。