張世清

為加快我國消除血吸蟲病進(jìn)程，原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會等6部委編制并下發(fā)了《“十三五”全國血吸蟲病防治規(guī)劃》，提出到2020年底，四川、江蘇、云南、湖北、湖南5省達(dá)到傳播阻斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。國家衛(wèi)生健康委等10部門制定了《地方病防治專項(xiàng)三年攻堅(jiān)行動方案(2018-2020年)》，要求到2020年底有效控制和消除血吸蟲病危害[2]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出到2030年全國實(shí)現(xiàn)消除血吸蟲病目標(biāo)[3]。因此，按照既定目標(biāo)，2020年底全國至少有96.5%的血吸蟲病流行縣(市、區(qū))將達(dá)到傳播阻斷或消除標(biāo)準(zhǔn)[1]；2020-2030年將是我國血吸蟲病處于極低流行水平的傳播阻斷后防治階段，這個(gè)階段意味著我國將向消除血吸蟲病目標(biāo)全面推進(jìn)。因此，科學(xué)分析和研判傳播阻斷后階段我國血吸蟲病流行特征及防治策略[4-6]，對不斷鞏固血防成果，全面實(shí)現(xiàn)我國消除血吸蟲病的終極目標(biāo)具有重要意義。

1 我國血吸蟲病防治進(jìn)程

經(jīng)過近70年持續(xù)不斷的努力和積極有效的防治，我國血吸蟲病防治取得了舉世矚目的成績。1958年江西省余江縣率先在全國實(shí)現(xiàn)了消滅血吸蟲病目標(biāo)[7]；廣東和上海于1985年、福建于1987年、廣西于1989年、浙江于1995年分別達(dá)到血吸蟲病傳播阻斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；2008年全國達(dá)到疫情控制標(biāo)準(zhǔn)[9]；四川、云南、江蘇、湖北、安徽、江西、湖南等7省于2015年底全部達(dá)到血吸蟲病傳播控制標(biāo)準(zhǔn)[10]；2016年上海、浙江、福建、廣東、廣西通過血吸蟲病消除標(biāo)準(zhǔn)復(fù)核[11]；2017年四川省達(dá)到血吸蟲病傳播阻斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。截至2018年底，全國86%的血吸蟲病流行縣(市、區(qū))達(dá)到傳播阻斷或消除標(biāo)準(zhǔn)[13]，全國血吸蟲病疫情持續(xù)下降，為實(shí)現(xiàn)“十三五”規(guī)劃目標(biāo)打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。盡管如此，我國血吸蟲病傳播風(fēng)險(xiǎn)依然存在，順利實(shí)現(xiàn)2030年全國消除血吸蟲病目標(biāo)仍存在諸多挑戰(zhàn)。

2 傳播阻斷后防治階段流行特征

2.1 傳染源 眾多研究表明，人、家畜是我國血吸蟲病主要傳染源[14,15]。進(jìn)入21世紀(jì)以來，我國采取以淘汰耕牛、家畜圈養(yǎng)、以機(jī)代牛、封洲禁牧等傳染源控制為主的綜合防治策略，取得了顯著的防治成效[16]。隨著傳染源控制措施的不斷推進(jìn)，我國血吸蟲病流行區(qū)存欄家畜的數(shù)量逐步減少，重點(diǎn)流行區(qū)甚至出現(xiàn)無牛村、無牛鄉(xiāng)乃至無?？h[17]。在我國血吸蟲病防治進(jìn)入傳播阻斷后階段，曾作為主要傳染源的人、畜將處于無新感染或極低度感染狀態(tài)，采取目前常規(guī)的病原學(xué)檢測方法已經(jīng)難以發(fā)現(xiàn)血吸蟲感染的人、畜。2018年全國開展病原學(xué)檢查53.22萬人，僅發(fā)現(xiàn)陽性8人；家畜糞檢查病16.48萬頭，陽性2頭[13]。由此可見，人、畜作為主要傳染源的地位逐漸弱化。日本血吸蟲病是一種自然疫源性疾病，除人、畜外，尚有多達(dá)40余種其他哺乳動物感染血吸蟲，野鼠、野兔等野生動物傳染源往往可以維持自然疫源性的持續(xù)存在。目前，在一些已經(jīng)實(shí)施淘汰牛、羊多年的地區(qū)，風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測仍能夠查獲感染性釘螺和感染野鼠。在傳播阻斷后防治階段，以前未引起足夠重視的野生動物傳染源，由于自然疫源性的存在以及傳播能量的不斷積聚，其作為傳染源的作用將逐漸顯現(xiàn)[18-24]。此外，由于人口流動頻繁，外來傳染源的輸入幾率增加，是傳播阻斷后防治階段疫情反彈的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[25-27]。因此，在血吸蟲病傳播阻斷后防治階段，野鼠類動物傳染源以及外來輸入性傳染源可能成為疫情回升的潛在隱患。

2.2 血吸蟲感染 自實(shí)施《全國預(yù)防控制血吸蟲病中長期規(guī)劃綱要(2004-2015年)》以來，查滅螺、查治病、傳染源控制等綜合治理措施實(shí)施力度不斷加大，加之我國經(jīng)濟(jì)的快速增長及農(nóng)村安全用水覆蓋率的不斷提高，流行區(qū)居民血吸蟲感染風(fēng)險(xiǎn)不斷下降。在傳播阻斷后防治階段，血吸蟲感染后對流行區(qū)居民的危害仍將持續(xù)存在，部分歷史遺留病例因未進(jìn)行徹底有效的治療或漏查漏治等原因，新發(fā)晚期血吸蟲病病例時(shí)有發(fā)生[28,29]。由于自然疫源性的存在，在部分地區(qū)仍將會有人群血吸蟲感染發(fā)生，但一般呈現(xiàn)偶發(fā)、散發(fā)狀態(tài)，感染地點(diǎn)多為局部的小環(huán)境，呈點(diǎn)狀分布。而洪澇災(zāi)害等自然因素，對血吸蟲病傳播仍將產(chǎn)生嚴(yán)重影響，突發(fā)疫情依然有可能發(fā)生[30]。

2.3 中間宿主 多年來通過實(shí)施農(nóng)、林、水、國土等綜合治理及藥物滅螺措施，我國釘螺面積由防治初期的148億m2[31]降至2018年底的36.3億m2[13]?？刂坪拖麥玑斅菔冀K是我國阻斷乃至消除血吸蟲病的重要措施，是否有釘螺存在曾作為血吸蟲病傳播阻斷的重要指標(biāo)之一[32]。2015年及以前實(shí)現(xiàn)傳播阻斷地區(qū)，多數(shù)地區(qū)仍保持無螺狀態(tài)，部分有殘存釘螺地區(qū)，其分布多呈現(xiàn)零星點(diǎn)狀、孤立分散的特點(diǎn)。而歷史有螺區(qū)自然環(huán)境多數(shù)未發(fā)生根本性變化，仍存在釘螺面積回升和反復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)，致使在血吸蟲病傳播阻斷后防治階段仍然會發(fā)生殘存釘螺回升及擴(kuò)散現(xiàn)象。如上海、浙江、福建、廣西等4個(gè)省(直轄市、自治區(qū))達(dá)傳播阻斷乃至消除后仍然有殘存釘螺存在[13]；廣東省在連續(xù)20余年未再查獲活釘螺的情況下，2019年在英德、韶關(guān)等地發(fā)現(xiàn)釘螺回升。2015年以后實(shí)現(xiàn)傳播阻斷目標(biāo)的地區(qū)，由于在進(jìn)行傳播阻斷達(dá)標(biāo)考核評估過程中，大多數(shù)保持著帶螺狀態(tài)，釘螺孳生環(huán)境及釘螺面積未發(fā)生明顯變化，尤其在湖沼型流行區(qū)，釘螺面積的基數(shù)仍然較大[10-13]。隨著綜合治理力度的下降、環(huán)境保護(hù)的限制、藥物滅螺范圍的減少等各種因素制約，釘螺控制力度將有所減弱，這類流行地區(qū)在傳播阻斷后階段可能出現(xiàn)釘螺面積回升、活螺密度升高等問題。

2.4 “螺、病”背離現(xiàn)象 目前我國釘螺面積主要分布在環(huán)境復(fù)雜的江洲湖灘及高山峽谷地區(qū)，即使在傳播阻斷后階段，釘螺分布的范圍及點(diǎn)多面廣的分布特征將難以根本性改變。由于自然疫源性的存在，局部范圍感染性釘螺仍將時(shí)有發(fā)現(xiàn)。這類疫點(diǎn)多分布在人、畜不常到的偏遠(yuǎn)有螺環(huán)境，隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生產(chǎn)作業(yè)模式發(fā)生改變(機(jī)械作業(yè)代替人工作業(yè))，外出務(wù)工人員不斷增加，安全用水普遍覆蓋導(dǎo)致生活性接觸疫水大幅度減少等多種因素，進(jìn)一步降低人群血吸蟲感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，在血吸蟲病流行區(qū)可能會出現(xiàn)“有螺無病”現(xiàn)象，即有感染性釘螺存在，但無新感染的血吸蟲病病人和病畜發(fā)生。

3 傳播阻斷后階段防控建議

3.1 設(shè)立“血吸蟲病防治日”，強(qiáng)化血防工作意識 血吸蟲病是嚴(yán)重影響流行區(qū)居民健康、生命安全和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的重要地方病之一，也是影響我國全面建成小康社會和脫貧攻堅(jiān)的重要制約因素[2]。習(xí)近平總書記提出“對地方病防治需要專項(xiàng)安排，采取有效舉措解決?！弊龊醚拦ぷ餍枰谡畯?qiáng)有力的組織領(lǐng)導(dǎo)下，多部門協(xié)作，全社會參與，齊抓共管，才能不斷鞏固防治成果，最終實(shí)現(xiàn)消除血吸蟲病的目標(biāo)。否則，即使在傳播阻斷后階段，血吸蟲病疫情也會發(fā)生回升反彈的風(fēng)險(xiǎn)。2020-2030年將是我國全面實(shí)現(xiàn)消除血吸蟲病目標(biāo)的沖刺階段，隨著疫情進(jìn)一步下降，危害程度減輕，血防工作的組織領(lǐng)導(dǎo)及社會關(guān)注度將不同程度進(jìn)一步弱化。為了持續(xù)保持血防工作應(yīng)有的力度以及全社會對血防工作重要性的認(rèn)識，建議參照艾滋病、病毒性肝炎、結(jié)核病等重大傳染病，設(shè)立“血吸蟲病防治日”，以喚起社會對血防工作的意識和廣泛持久的支持。建議把每年的6月30日作為“血吸蟲病防治日”，其意義至少表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：一是紀(jì)念毛主席發(fā)表《七律二首·送瘟神》。1958年6月30日《人民日報(bào)》報(bào)道江西省余江縣消滅血吸蟲病的經(jīng)過，毛澤東閱后浮想聯(lián)翩，夜不能寐，欣然命筆，寫下了《七律二首·送瘟神》的不朽詩篇。60余年來，這首詩篇一直激勵著我國人民消滅血吸蟲病的決心和斗志，對我國血吸蟲病防治具有巨大的推動作用，很多人正是通過這首詩詞了解和關(guān)注血吸蟲病。二是宣傳我國在世界血吸蟲病防治歷史上所作出的巨大貢獻(xiàn)和成功經(jīng)驗(yàn)。血吸蟲病流行于世界上78個(gè)國家和地區(qū)，目前也只有日本等少數(shù)幾個(gè)流行范圍較小的國家和地區(qū)實(shí)現(xiàn)消除血吸蟲病目標(biāo)[33]，我國即將實(shí)現(xiàn)消除血吸蟲病的目標(biāo)，這是世界重大傳染病防治史的壯舉，其經(jīng)驗(yàn)值得世界其他國家借鑒。三是不斷喚起人們持續(xù)鞏固血防工作成果的意識。我國血防工作所取得的成績是經(jīng)過幾代人的努力和奮斗，現(xiàn)在我們正處于全面實(shí)現(xiàn)消除血吸蟲病目標(biāo)的“最后一公里”，在思想和斗志上絕不能松懈麻痹，否則將會功虧一簣。

3.2 強(qiáng)化傳染源管控，切斷血吸蟲病傳播鏈 經(jīng)過持續(xù)實(shí)施以傳染源控制為主的綜合防治策略，我國血吸蟲病流行區(qū)家畜存欄的數(shù)量不斷減少，牛、羊等家畜傳染源糞便對有螺環(huán)境污染得到有效控制，為我國實(shí)現(xiàn)傳播阻斷及消除血吸蟲病目標(biāo)打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。目前我國釘螺面積90%以上分布于環(huán)境復(fù)雜的江洲湖灘環(huán)境，這類環(huán)境草資源豐富，是天然的放牧場所，在當(dāng)下脫貧攻堅(jiān)階段，一些地區(qū)充分利用現(xiàn)有自然資源，鼓勵發(fā)展養(yǎng)殖業(yè)，將牛、羊養(yǎng)殖作為血防區(qū)脫貧攻堅(jiān)的手段之一。在傳播阻斷后階段，尤其在湖沼型地區(qū)，由于散在疫點(diǎn)的持續(xù)存在，養(yǎng)殖業(yè)的發(fā)展勢必會引起牛、羊等傳染源數(shù)量的增加，不可避免加劇疫點(diǎn)范圍的擴(kuò)大，對傳播阻斷后階段血防成果的鞏固產(chǎn)生較大隱患。為此，在距離全面實(shí)現(xiàn)消除血吸蟲病目標(biāo)的關(guān)鍵階段，應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化傳染源管理舉措，竭力尋找牛、羊養(yǎng)殖替代產(chǎn)業(yè)，協(xié)調(diào)解決養(yǎng)殖扶貧與傳染源控制的矛盾。為確保將傳染源控制措施持續(xù)落實(shí)到位，血防區(qū)各級政府應(yīng)將牛、羊等家畜傳染源管理納入“河湖長制”與“生態(tài)環(huán)?！狈懂牐瑖?yán)控牛、羊養(yǎng)殖數(shù)量反彈。在尚未達(dá)到消除標(biāo)準(zhǔn)地區(qū)，將牛、羊等家畜養(yǎng)殖活動場所遠(yuǎn)離有螺區(qū)域，嚴(yán)禁在有螺環(huán)境放牧，切斷血吸蟲病傳播鏈，消除血吸蟲病傳播風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)應(yīng)重視和關(guān)注野鼠等野生動物傳染源的監(jiān)測與控制。

3.3 強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測，精準(zhǔn)處置風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境 當(dāng)前在我國血吸蟲病主要流行區(qū)的長江沿線及洞庭湖、鄱陽湖區(qū)實(shí)行嚴(yán)格的水源保護(hù)措施，此外還分布眾多生態(tài)保護(hù)區(qū)(白鱀豚生態(tài)保護(hù)區(qū)、揚(yáng)子鱷生態(tài)保護(hù)區(qū)、候鳥生態(tài)保護(hù)區(qū)、生態(tài)濕地生態(tài)保護(hù)區(qū)等)，要求恢復(fù)灘地原貌，對藥物滅螺進(jìn)行嚴(yán)格控制甚至部分區(qū)域禁止實(shí)施藥物滅螺[34-36]。上述生態(tài)保護(hù)措施的實(shí)施，必將一定程度上制約大規(guī)模藥物滅螺的實(shí)施，進(jìn)而對釘螺控制產(chǎn)生影響，螺情回升甚至擴(kuò)散將成為不可避免的趨勢[37]。壓縮有螺面積，打擊感染性釘螺，是消除人群血吸蟲感染隱患，順利實(shí)現(xiàn)消除血吸蟲病的基礎(chǔ)和保障[38]。我國血吸蟲病流行范圍廣，流行環(huán)節(jié)未發(fā)生根本性改變，在血吸蟲病疫情普遍下降的情況下，由于監(jiān)測技術(shù)和方法缺乏足夠的敏感性，尚有部分風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境不能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。為此，在生態(tài)保護(hù)區(qū)域，常規(guī)藥物滅螺措施實(shí)施受到制約的情況下，應(yīng)逐步建立敏感有效的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測體系[39-42]，進(jìn)一步增加風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測覆蓋面以及風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測的頻次，及早發(fā)現(xiàn)、識別和評估血吸蟲病傳播或流行的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，依據(jù)環(huán)境特征及風(fēng)險(xiǎn)類別進(jìn)行精準(zhǔn)處置，及時(shí)化解傳播風(fēng)險(xiǎn)隱患，從而有效防范和應(yīng)對血吸蟲病傳播或疫情反彈風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)血吸蟲病消除進(jìn)程。鑒于藥物滅螺仍然是應(yīng)急處置風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境最為有效可行的方法，應(yīng)組織開展現(xiàn)有滅螺藥物對環(huán)境影響的評估。

3.4 優(yōu)化隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，提高防控水平 盡管我國血吸蟲病防治取得巨大成績，但血防機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)并沒有得到顯著提升，專業(yè)隊(duì)伍數(shù)量減少、專業(yè)技能弱化的現(xiàn)象逐步顯現(xiàn)，疫情應(yīng)急處置能力與當(dāng)前血防工作的實(shí)際需要不相適應(yīng)，嚴(yán)重影響血吸蟲病疫情監(jiān)測質(zhì)量及應(yīng)急疫情處置效率[43,44]。保持一支高水平血防專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍是實(shí)現(xiàn)消除血吸蟲病目標(biāo)的重要支撐。隨著我國血吸蟲病疫情普遍進(jìn)入低流行水平的傳播阻斷后階段，開展人群大規(guī)模檢查治療顯然已經(jīng)不科學(xué)合理，人群查治的工作量和任務(wù)必然減少，但疫情監(jiān)測、風(fēng)險(xiǎn)評估等預(yù)防控制工作將更為重要，并逐步上升為常規(guī)血防工作的主要內(nèi)容。為此，在現(xiàn)有人力資源的基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)配置，合理分解職能，防、治任務(wù)分開。臨床診斷與治療逐步劃歸基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，同時(shí)加強(qiáng)對承擔(dān)相應(yīng)職能人員的技術(shù)培訓(xùn)，確保不影響查治工作質(zhì)量。在低度流行狀況下，病情監(jiān)測和螺情監(jiān)測的難度更大，對質(zhì)量和技術(shù)的要求更高。針對目前基層血防機(jī)構(gòu)監(jiān)測能力嚴(yán)重不足的情況，應(yīng)重視和加強(qiáng)研發(fā)敏感、操作便捷的監(jiān)測技術(shù)和方法，進(jìn)一步提高發(fā)現(xiàn)傳播風(fēng)險(xiǎn)因素的能力。組建相對穩(wěn)定的半專業(yè)化查滅螺隊(duì)伍，提高釘螺監(jiān)測與處置的質(zhì)量，逐步建立適應(yīng)低流行態(tài)勢下敏感有效的血吸蟲病監(jiān)測預(yù)警體系。

3.5 控制新發(fā)晚血的發(fā)生，消除血吸蟲病危害 晚期血吸蟲病(簡稱晚血)往往因病喪失勞動能力，給患者家庭和社會帶來沉重的疾病負(fù)擔(dān)[45,46]，控制和減少晚期血吸蟲病發(fā)生是防止流行區(qū)人群因病致貧、因病返貧的重要舉措之一。隨著疫情的逐步降低，流行區(qū)居民的查治病主動意識及依從性逐步下降，多數(shù)地區(qū)居民常規(guī)血吸蟲病查病模式也將發(fā)生改變，由過去血防人員主動多次上門查治向居民主動到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的方式轉(zhuǎn)變。在血吸蟲病傳播阻斷后階段，人群血吸蟲病漏查漏治及查漏治漏的人數(shù)將有所上升，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療血吸蟲病患者是控制晚期血吸蟲病發(fā)生的重要手段。為此，在血吸蟲病流行區(qū)應(yīng)不定期開展線索病例晚期血吸蟲病篩查工作，將晚期血吸蟲病早期篩查納入常住居民健康體檢項(xiàng)目，做到晚期血吸蟲病早篩查、早診斷、早干預(yù)、早治療，控制和減少新發(fā)病例發(fā)生，消除血吸蟲病對疫區(qū)居民的持續(xù)危害。同時(shí)，重視和加強(qiáng)晚期血吸蟲病發(fā)病機(jī)理及預(yù)防控制效果的相關(guān)研究，為早期干預(yù)晚期血吸蟲病的發(fā)生和發(fā)展提供科學(xué)依據(jù)。

4 結(jié)語

消除血吸蟲病危害，將“瘟神”危害群眾掃進(jìn)歷史，還一方水土清凈、百姓安寧，始終是我國防治血吸蟲病的終極目標(biāo)。在即將到來的“十四五”時(shí)期，我國血吸蟲病流行區(qū)基本處于低水平流行的傳播阻斷后階段，由于各地自然環(huán)境、釘螺分布、社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展等不同，血吸蟲病流行因素、流行特征以及傳播風(fēng)險(xiǎn)將存在一定差異。當(dāng)前，我國血防工作正處于攻堅(jiān)克難的關(guān)鍵時(shí)期，我們要緊緊圍繞2030年實(shí)現(xiàn)消除血吸蟲病的目標(biāo)，在認(rèn)真分析和研判當(dāng)前流行特征和流行因素的前提下，科學(xué)掌握疫情動態(tài)，因地制宜制訂精準(zhǔn)防控措施，狠抓綜合防治措施落實(shí)，堅(jiān)決切斷血吸蟲病傳播途徑，不斷鞏固傳播阻斷成果，持續(xù)推進(jìn)消除血吸蟲病防控進(jìn)程。