戴明紅,陳娟娟,朱 明,夏 艷,劉培培,趙得鳳

經(jīng)外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)是一種從周圍靜脈導入且導管尖端位于上、下腔靜脈的深靜脈置管技術，具有安全、方便、留置時間長、感染率低等優(yōu)點。PICC要達到中心靜脈的治療效果，防止導管相關并發(fā)癥發(fā)生，導管尖端位置非常重要[1]。目前推薦的PICC導管尖端最佳位置為上腔靜脈中下 1/3段到上腔靜脈與右心房交界(cavo-atrial junction CAJ)之間[2-3]。PICC尖端定位方法有X線胸片定位、靜脈內(nèi)心電圖定位法、超聲心動圖定位、數(shù)字減影血管造影(DSA)、模擬機、CT檢查等[1,4-5]。 X線攝片確認導管尖端位置是目前應用最廣泛的定位方法[6]，但在危重癥病人中往往難以及時執(zhí)行[7]；胸部X線檢查也存在一定的主觀因素，由于胸部X線片的清晰程度不同，有時難以辨別導管尖端的位置[5]；攝片顯示異位的導管重新調(diào)整時容易污染，并且沒有導入鞘及導絲導引，導管易折曲導致送管困難。心電圖定位技術是指通過轉換器將心房內(nèi)心電圖轉換為體表心電圖，通過穿刺過程中病人心電圖P波的變化來確定PICC導管尖端位置的一種新技術。國外2010年將此技術應用于PICC尖端定位，并取代X線攝片確認導管尖端位置[2,8]，國內(nèi)學者[9-12]也研究應用心電圖定位技術，但僅限于成人和新生兒PICC尖端定位，鮮見應用于重癥小兒中的報道。我科兒科重癥監(jiān)護病房(pediatric intensive care unit,PICU)自2016年采用靜脈內(nèi)心電圖定位技術對60例重癥小兒行PICC置管時輔助PICC尖端定位取得良好效果?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院PICU 2016年1月至2017年9月收治的重癥患兒。納入標準：(1) 年齡1個月至14歲；(2)符合PICC置管指征；(3)家長簽署PICC置管知情同意書；(4)1年內(nèi)無穿刺肢體手術史、外傷史，無其他中心靜脈置管史，無靜脈血栓史，穿刺局部無破損、瘢痕，無上腔靜脈阻塞綜合征、肢體活動障礙等并發(fā)癥；(5)基礎心電圖P波形態(tài)正常。排除標準：患兒或家長不愿意參加本研究；患兒為房顫心律或可能影響P波觀察者。共收集60例患兒資料，其中男45例，女15例，年齡30 d至14歲，體質(zhì)量1.3～45 kg；穿刺血管選擇：右側血管33例、左側血管27例，上肢血管44例、頭皮血管9例、頸外靜脈7例；導管置入長度8～45 cm；疾病構成：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染33例、重癥肺炎10例、營養(yǎng)不良7例、巨細胞病毒感染4例、敗血癥2例、白血病1例、腎功能衰竭1例、腸套疊術后1例、橫紋肌肉瘤術后1例，其中應用呼吸機輔助呼吸10例。

1.2 方法

1.2.1 PICC置管及心電圖定位方法

1.2.1.1 簽署PICC置管知情同意書，準備用物 向家長介紹PICC置管目的、置管過程及相關并發(fā)癥，取得家長同意并簽署PICC置管知情同意書；用物準備除PICC常規(guī)穿刺用物外，需加備EDANiM50心電監(jiān)護儀(導聯(lián)線接頭為夾子式)、肝素帽、5.5號一次性使用靜脈輸液針、10 mL注射器、無菌治療巾、75%乙醇溶液及浸泡容器。

1.2.1.2 獲取基礎心電圖 清潔患兒心電監(jiān)護儀電極片連接處皮膚，粘貼電極片分別于左、右鎖骨中線第一肋間及左鎖骨中線平劍突處，打開心電監(jiān)護儀，將病人類型調(diào)節(jié)至“小兒”，計算導聯(lián)調(diào)節(jié)至“Ⅱ”導聯(lián)，連接導聯(lián)夾(RA、LA、LL)，獲取P波清晰可辨的心電圖并打印 。取下右上(RA)導聯(lián)夾，將導聯(lián)夾及部分導聯(lián)線置于75%乙醇溶液中浸泡30 min。

1.2.2.3 PICC穿刺置管 穿刺置管由具有PICC穿刺資質(zhì)的2名護士執(zhí)行，按照PICC操作規(guī)范流程進行PICC導管預留長度體外測量、皮膚消毒、準備導管，PICC導管體外端接口處連接肝素帽，用注射器抽取10 mL 0.9%氯化鈉溶液連接5.5號一次性使用靜脈輸液針，將輸液針頭前二分之一插入肝素帽內(nèi)備用，穿刺血管成功后遞送導管，當導管送至測量長度時如無回彈、抽取回血通暢后可進行心電圖引導PICC導管尖端定位，如送管不暢，無回血需撤出導管重新送管。

1.2.2.4 獲取靜脈內(nèi)心電圖 當導管送至體外測量長度時，穿刺血管在上肢的將患兒穿刺側肢體放置于與軀干角度約45°的位置，穿刺頭皮血管及頸外靜脈的患兒將其頭部保持中立位；把浸泡的右上心電導聯(lián)夾取出，導聯(lián)線用無菌治療巾包裹，導聯(lián)夾用0.9%氯化鈉溶液沖洗后夾在PICC導管體外端連接的輸液針頭上，以使導聯(lián)夾、輸液針頭及PICC導管中的0.9%氯化鈉溶液形成導電系統(tǒng)，連接完好后心電監(jiān)護儀上會有心電圖波形出現(xiàn)，如未出現(xiàn)心電圖波形可輕輕勻速推注0.9%氯化鈉溶液(推注速度約1 mL/min，以導管尖端液體能連續(xù)滴出為宜)。同時觀察心電監(jiān)護儀上心電圖P波的形態(tài)及振幅，如果P波顯示不理想時可適當遞送或回撤導管，當見到高尖P波后繼續(xù)緩慢遞送導管直到P波呈雙向改變時(正向高振幅P波起始段出現(xiàn)位于心電圖基線下方的小負向波)打印心電圖，再緩慢撤出導管，調(diào)節(jié)導管位置至P波為正向且振幅最大時停止送、撤管，打印此時的心電圖，如導管為三向瓣膜式則需再回撤導管0.5 cm；撤去心電導聯(lián)夾和輸液針頭。妥善固定PICC導管。胸部X線攝片定位并與心電圖定位結果比較。

1.2.2 X線胸片PICC導管尖端位置判斷 (1)導管異位：導管尖端未進入上腔靜脈中下段或CAJ，或進入其他靜脈。(2)導管正位：導管尖端位于上腔靜脈中下 1/3 或CAJ部位。(3)X線胸片CAJ位置認定：以氣管隆突作定位標志，CAJ位于氣管隆突下1～2 cm(1個月至3歲)、1.5～3 cm(4～11歲)、2～4 cm(12～14歲)[14]。(4)如果氣管隆突識別困難者以后肋作為定位標志，CAJ位于第5～7后肋(T5～7)，T4相當于胸鎖關節(jié)位置(過淺)，T8以下為進入心房(過深)[15]。

1.2.3 心電圖引導PICC尖端位置判斷 根據(jù)心電監(jiān)護儀上心電圖P波的形態(tài)及振幅判斷。導管尖端位于(1)CAJ上方：P波較體表心電圖的P波增大；(2)CAJ：P波形態(tài)最大，振幅達峰值或雙峰P波;(3)CAJ下方：P波振幅減小，P波起始段出現(xiàn)位于心電圖基線下方的負向波(雙向P波)或P波倒置；(4)其他部位：P波的形態(tài)及振幅類似于基礎心電圖[4,14,16-17]。

1.2.4 統(tǒng)計數(shù)據(jù) 計算心電圖輔助PICC導管尖端定位的靈敏度和特異度(出現(xiàn)特異性P波形態(tài)變化的患兒中 ，導管尖端位于上腔靜脈下1/3段的百分率，即真陽性率)和特異度(未出現(xiàn)特異性 P波形態(tài)變化的患兒中，導管尖端未進入上腔靜脈的百分率，即真陰性率)。

2 結果

60例患兒中49例患兒心電圖出現(xiàn)特征性的高尖P波，其中導管尖端位置位于鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、無名靜脈、右心房者各1例，位于上腔靜脈45例；11例患兒心電圖未出現(xiàn)特征性的高尖P波，其中導管尖端位置位于鎖骨下靜脈2例，無名靜脈4例，頸內(nèi)靜脈4例，上腔靜脈1例。

心電圖輔助PICC導管尖端定位的靈敏度為91.84%(45/49)，特異度為90.91%(10/11)。胸部X線攝片顯示PICC導管尖端正位率為76.67%(46/60)。

3 討論

靜脈內(nèi)心電圖定位技術在PICC 導管尖端定位中的應用越來越廣泛。其原理為通過心內(nèi)連接轉換器將心房內(nèi)心電圖轉換為體表心電圖，在心電監(jiān)護下直視心臟P波電生理的改變[10],由此指導 PICC 尖端定位及導管放置。本次研究60例患兒中49例出現(xiàn)心電圖特征性的高尖P波，經(jīng)X線攝片顯示45例PICC導管尖端位于上腔靜脈，心電圖輔助PICC導管尖端定位的靈敏度為91.84%(45/49)，其中有4例胸部X線攝片顯示PICC導管尖端不在上腔靜脈，分析原因為：(1)小兒上腔靜脈相對較短，在患兒躁動、哭鬧時胸腔壓力增大易導致導管移位至鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈，2例導管尖端異位患兒年齡分別為3個月和6個月。(2)PICC導管尖端位置會隨著患兒手臂運動及與肢體角度大小而改變，還與患兒體位有關：當上肢從內(nèi)收位到外展90°時，大多數(shù)導管尖端平均向上移動21 mm，且右側置管較左側移動度更大，只有少數(shù)向下移動[18]。CONNOLLY等[19]研究患兒置管側手臂移動對導管尖端位置移動影響，發(fā)現(xiàn)手臂位置的變化會引起PICC導管尖端位置移動，平均移動2.2個肋間距，最大可達3.5個肋間距。彎曲和內(nèi)收肘關節(jié)可使導管尖端向上腔靜脈心房端進入的更深，即使無劇烈運動、無負重，只是大角度的肘關節(jié)和/或肩關節(jié)移動也會導致導管尖端位置的大幅移位。而重癥患兒不合作，攝片時體位及肢體改變所以造成X線胸片上顯示PICC導管尖端稍淺或稍深，對于心電圖為正向高尖P波而X線胸片上顯示PICC導管尖端稍淺或稍深患兒，置管后未根據(jù)胸部X線攝片定位結果進行導管位置調(diào)整，患兒順利完成靜脈輸液治療，患兒也無與導管相關的不適癥狀。11例患兒PICC置管中心電圖未出現(xiàn)特征性的高尖P波，經(jīng)X線攝片顯示10例PICC導管尖端不在上腔靜脈，心電圖輔助PICC導管尖端定位的特異度為90.91%(10/11)，有1例患兒心電圖未出現(xiàn)特征性的高尖P波而胸部X線攝片顯示PICC導管尖端位于上腔靜脈，分析原因可能與重癥患兒心率快、呼吸快、躁動或使用儀器多干擾大使得P波振幅改變小不易辨別有關；在患兒病情穩(wěn)定后重新使用心電圖定位獲得了清晰可辨的特征性的高尖P波。

本研究顯示心電圖輔助PICC導管尖端定位的靈敏度為91.84%，略低于國外研究[14]，原因可能為：(1)本研究采用一次性使用靜脈輸液針推注0.9%氯化鈉溶液作為導電介質(zhì)，國外采用專用轉換器，兩者相比存在靈敏度上差異；(2)本次研究對象為PICU中重癥患兒，置管時如送管順暢，抽取回血通暢，為減少對患兒刺激，并沒有過多調(diào)整導管至心電圖出現(xiàn)高尖P波；(3)我科剛開展運用心電圖定位技術，與技術不成熟有關。心電圖輔助PICC導管尖端定位時如心電圖顯示不清或干擾大時可采取拔掉電源線、減少人員走動、查看電極連接、擦干穿刺處皮膚、換走潮濕的治療巾、減少固定患兒的工作人員肢體等方法減少電磁信號干擾[15]。心電圖定位技術在PICC置管術中即能發(fā)現(xiàn)導管異位并及時調(diào)整，有6例患兒心電圖未顯示特征性的高尖P波，經(jīng)回撤導管，改變肢體與軀干角度后重新送管使PICC 頭端到達了理想位置，保證了一次穿刺成功率，簡便有效。心電圖定位成功后即可進行靜脈輸液，避免了等待放射科攝片確認導管尖端位置的時間。

綜上所述，重癥小兒PICC置管中利用心電圖定位導管尖端位置，可以方便、實時確定PICC尖端位置，及時對異位的導管進行調(diào)整，提高PICC導管尖端正位率，對心電圖出現(xiàn)特征性P波改變,導管抽取回血通暢的患兒可直接進行靜脈輸液，不必行X線胸片確認導管尖端位置[2,11]，減少放射線對患兒的傷害，保證護理安全，減輕患兒痛苦，提高護理人員工作效率，值得在小兒PICC置管中推廣應用。