周 新，張勍燁，張利平，趙 霞

營(yíng)養(yǎng)不良是影響維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者生活質(zhì)量及生存率的重要因素[1-2]。2012年美國(guó)腎臟病與透析臨床實(shí)踐指南(K/DOQI)推薦每6個(gè)月應(yīng)對(duì)MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況做全面評(píng)估，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，以降低患者感染率及病死率[3]。

目前評(píng)估MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的方法較多，其中包括多種評(píng)估量表，如營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分(malnutrition inflammation score，MIS)和改良主觀綜合評(píng)估法(modified quantitative subjective global assessment，MQSGA)等方法均被用于透析患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估[1-2,4-5]。2019年各國(guó)腸內(nèi)腸外學(xué)會(huì)發(fā)布了全球領(lǐng)導(dǎo)人發(fā)起的營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)(global leadership initiative on malnutrition，GLIM)，也為營(yíng)養(yǎng)不良診斷提供了新標(biāo)準(zhǔn)[6]。本研究通過(guò)上述三個(gè)不同的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法對(duì)MHD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，并隨訪患者預(yù)后情況，比較不同方法對(duì)MHD患者死亡的預(yù)測(cè)作用。為臨床選擇適用于MHD患者的綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2015-07-31已在北京積水潭醫(yī)院腎內(nèi)科行維持性血液透析治療3個(gè)月以上，且在近1個(gè)月無(wú)感染性疾病、嚴(yán)重心力衰竭、急性心肌梗死及活動(dòng)性肝病、惡性腫瘤、活動(dòng)性風(fēng)濕病，愿意接受此項(xiàng)研究的患者，共95例。其中男50例，女45例，年齡28～87歲，平均(60±13.8)歲，透析時(shí)間P2511個(gè)月，P5022個(gè)月，P7540個(gè)月。所有患者平均每周透析3次，每次4 h。

隨訪研究從2015年7月31日開(kāi)始，截至2018年12月31日，共計(jì)41個(gè)月。記錄患者生存、死亡或退出等結(jié)局。包括死亡或退出MHD的時(shí)間及原因。以死亡及退出作為觀察終點(diǎn)，存活者以研究截止日為研究終點(diǎn)。隨訪流程見(jiàn)圖1。

圖1 血液透析患者隨訪流程

1.2 研究方法 主要研究工作均在2015年6-8月進(jìn)行，由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的營(yíng)養(yǎng)師及血液透析室護(hù)士共同完成。

1.2.1 MQSGA法 MQSGA評(píng)分法包括6個(gè)月內(nèi)的體重變化、飲食變化、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力、并發(fā)癥、皮下脂肪減少程度及肌肉消耗共計(jì)7項(xiàng)，每項(xiàng)按1分(無(wú)變化)～5分(非常嚴(yán)重)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分≤10為患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好，評(píng)分>10～20分為輕度及中度營(yíng)養(yǎng)不良，評(píng)分>20分為重度營(yíng)養(yǎng)不良。按照總分≤10分和總分>10分，分為營(yíng)養(yǎng)正常和營(yíng)養(yǎng)不良組。

1.2.2 MIS法 MIS法包括主觀評(píng)估、體格檢查、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和實(shí)驗(yàn)室測(cè)定4部分，共計(jì)10項(xiàng)，每項(xiàng)按0分(無(wú)變化)～3分(非常嚴(yán)重)進(jìn)行評(píng)估，按照總分≤8分和總分>8分分為營(yíng)養(yǎng)正常和營(yíng)養(yǎng)不良組。

1.2.3 GLIM營(yíng)養(yǎng)不良診斷 GLIM營(yíng)養(yǎng)不良診斷包括任一表型標(biāo)準(zhǔn)+任一病因標(biāo)準(zhǔn)。表型標(biāo)準(zhǔn)為：6個(gè)月內(nèi)體重下降大于5%或超過(guò)6個(gè)月體重下降大于10%；BMI<18.5 kg/m2且年齡<70歲或BMI<20 kg/m2且年齡>70歲；通過(guò)生物阻抗分析評(píng)估機(jī)體肌肉減少。病因標(biāo)準(zhǔn)：攝入≤50%能量需求大于1周或攝入減少超過(guò)2周，或患有任何影響食物消化吸收的慢性胃腸疾病；炎性相關(guān)疾病如急性疾病、創(chuàng)傷或慢性相關(guān)疾病。

當(dāng)表型標(biāo)準(zhǔn)中有下述任一情況時(shí)視為存在中度或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。中度營(yíng)養(yǎng)不良包括：(1)6個(gè)月內(nèi)體重下降5%～10%或超過(guò) 6個(gè)月體重下降10%～20%；(2)BMI<20.0 kg/m2且年齡﹤70歲或BMI<22 kg/m2且年齡﹥70歲；(3)機(jī)體肌肉輕、中度減少。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)6個(gè)月內(nèi)體重下降大于10%或超過(guò) 6個(gè)月體重下降大于20%；(2)BMI<18.5 kg/m2且年齡<70歲或BMI<20 kg/m2且年齡>70歲；(3)機(jī)體肌肉嚴(yán)重減少。

1.2.4 人體測(cè)量 人體測(cè)量指標(biāo)包括身高、體重(身高體重秤測(cè)量)、腰圍(waistline)、肱三頭肌皮褶厚度(triceps skin fold thickness，TSF)(江陰宏亞科教器材有限公司)、上臂圍(middle upper arm circumference，MAC)及上臂肌圍(middle upper arm muscle circumference，MAMC)、握力(香山，EH101)。TSF、MAC及握力分別用皮脂厚度計(jì)及軟尺測(cè)量3次取平均值，MAMC(cm)=MAC(cm)-3.14×TSF(cm)。

1.2.5 體成分檢測(cè) 體成分分析檢測(cè)方法為透析前患者平臥20 min，應(yīng)用費(fèi)森尤斯人體成分分析儀BCM(美國(guó))進(jìn)行瘦組織質(zhì)量(lean tissue mass，LTM)、瘦組織指數(shù)(lean tissue index，LTI)、瘦組織相對(duì)總體重百分比(Rel. LTM)、脂肪組織質(zhì)量(fat tissue mass，F(xiàn)TM)、脂肪組織指數(shù)(fat tissue index，F(xiàn)TI)、總脂肪量相對(duì)總體重百分比(Rel. Fat)、體細(xì)胞質(zhì)量(body cell mass，BCM)及容量負(fù)荷(over hydration，OH)等指標(biāo)的檢測(cè)。

1.2.6 實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查患者2015年6-7月的血紅蛋白(hemoglobulin，Hb)、白蛋白(albumin，Alb)、總蛋白(total protein，TP)、前白蛋白(pre albumin，PA)、肌酐(serum creatine，SCr)、尿素氮(urea nitrogen，BUN)、總膽固醇(cholesterol，CHOL)、同型半胱氨酸(homocysteine，hcy)、超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C reactive protein，hscrp)、鈣(calcium，Ca)、磷(phosphorous，P)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、血清鐵蛋白(serum，ferritin，SF)、總鐵結(jié)合力(total Iron binding capacity，TIBC)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(transferrin saturation，TSAT)及25(OH)維生素D各指標(biāo)由同期空腹透析上機(jī)前采血檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪研究結(jié)果及基線資料比較 截至2018-12-31，對(duì)95例患者的全因死亡情況進(jìn)行隨訪，19例死亡，7例失訪(腎移植3例)。死亡原因包括心腦血管疾病(包括腦出血、心肌梗死、心力衰竭)7例，肺部感染及感染中毒性休克6例，消化道出血2例，慢性消耗2例，動(dòng)脈瘤1例，肝衰竭1例。

死亡組與非死亡組患者Hb、MIS評(píng)分、MQSGA評(píng)分、Rel. LTM、Fat、Rel. Fat、ATM、FTI及OH比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而年齡、性別、人體測(cè)量指標(biāo)及其他生化指標(biāo)(Alb、TP、PA、SCr、BUN、CHOL、hcy、hscrp、Ca、P、CRP、Fe、SF、TIBC、TSAT、25(OH)D、CRP)兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法的結(jié)果分析 以MQSGA法評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)狀況良好55例(57.9%)，輕度及中度營(yíng)養(yǎng)不良38例(40.0%)，重度營(yíng)養(yǎng)不良2例(2.1%)。以MIS法評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)狀況良好80例(84.2%)，營(yíng)養(yǎng)不良15例(15.8%)。以GLIM法評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)狀況正常60例(63.2%)，中度營(yíng)養(yǎng)不良29例(30.5%)，重度營(yíng)養(yǎng)不良6例(6.3%)。

表1 兩組維持性血液透析治療患者基線資料比較

MQSGA與MIS的Kappa檢驗(yàn)值為0.776，MQSGA與GLIM的Kappa檢驗(yàn)值為0.318，MIS與GLIM的Kappa檢驗(yàn)值為0.311。結(jié)果提示MQSGA與MIS兩種評(píng)分法的一致性較好，GLIM法與這兩種評(píng)分的一致性不夠理想。

2.3 Kaplan-Meier生存分析結(jié)果 以MIS及MQSGA評(píng)分作為分組標(biāo)準(zhǔn)，營(yíng)養(yǎng)不良組患者的中位生存時(shí)間及累計(jì)生存率均明顯低于營(yíng)養(yǎng)良好組(P<0.001)。以GLIM法分組后，營(yíng)養(yǎng)不良組患者的累計(jì)生存率也低于營(yíng)養(yǎng)良好組(P=0.039)，各組中位生存時(shí)間見(jiàn)表2，生存曲線見(jiàn)圖2-4。

表2 兩組維持性血液透析治療患者營(yíng)養(yǎng)狀況與生存時(shí)間比較 [P50(P25，P75)]

2.3 多因素COX回歸分析結(jié)果 在校正透析時(shí)間、血紅蛋白、瘦組織指數(shù)、脂肪組織指數(shù)及容量負(fù)荷(多元COX回歸分析P<0.05的指標(biāo))后，提示以MIS及MQSGA評(píng)分作為營(yíng)養(yǎng)不良的分組標(biāo)準(zhǔn)，營(yíng)養(yǎng)不良組血液透析患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高(P<0.05)。根據(jù)95%CI值可以判斷，根據(jù)MIS法評(píng)價(jià)血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，與患者長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性可信度更高。而以GLIM法對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行分組，各組的死亡風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。而患者的血液透析時(shí)間、血紅蛋白、脂肪組織指數(shù)及容量負(fù)荷也與患者的長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)存在相關(guān)性(表3)。

圖2 維持性血液透析MIS分組患者營(yíng)養(yǎng)狀況與生存曲線的關(guān)系

圖3 MQSGA分組維持性血液透析患者的生存曲線

圖4 維持性血液透析GLIM分組患者營(yíng)養(yǎng)狀況與生存曲線的關(guān)系GLIM為全球營(yíng)養(yǎng)不良領(lǐng)導(dǎo)倡議標(biāo)準(zhǔn)

表3 維持性血液透析治療患者不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與死亡的COX分析

3 討 論

營(yíng)養(yǎng)不良是血液透析患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，直接影響透析患者的長(zhǎng)期預(yù)后[1,2]。在隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，血液透析患者的主要死亡原因是心腦血管疾病、感染和慢性消耗[7]。這與患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及慢性微炎癥狀態(tài)均有密切關(guān)系[5,8]。因此，定期對(duì)透析患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，并給予有效的干預(yù)是改善血液透析患者預(yù)后的重要措施。

本研究的營(yíng)養(yǎng)不良人數(shù)占比為15.8%～42.1%，其中MIS評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良人數(shù)最少，為15例(15.8%)，MQSGA評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良人數(shù)最多40例(42.1%)，與文獻(xiàn)[5,8]報(bào)道一致。三種營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)良好的透析患者其死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯低于營(yíng)養(yǎng)不良的患者。雖然MIS與MQSGA兩種營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法得出的營(yíng)養(yǎng)不良人數(shù)相差較大，但統(tǒng)計(jì)結(jié)果一致性較好(Kappa檢驗(yàn)值為0.776)。但多因素COX回歸的95%CI結(jié)果表明應(yīng)用MIS法評(píng)價(jià)血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，患者營(yíng)養(yǎng)不良與長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性可信度更高。MQSGA法和MIS法是近年較為常用的評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的方法。MIS在改良SGA評(píng)估方法的基礎(chǔ)上加入了BMI、Alb及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度的評(píng)價(jià)，使評(píng)估更全面、客觀，研究發(fā)現(xiàn)其與動(dòng)脈粥樣硬化、透析患者預(yù)后均有相關(guān)[8-11]。

GLIM是目前權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的最新?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)，綜合考慮了患者的表型和病因特征，并且給出了明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，解決了以往營(yíng)養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問(wèn)題[6]。本研究也發(fā)現(xiàn)通過(guò)GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)血液透析患者進(jìn)行分組后，營(yíng)養(yǎng)不良組患者的累計(jì)生存率也低于營(yíng)養(yǎng)良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.039)，但是多元COX回歸結(jié)果并不理想(P=0.081)。目前國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)GLIM診斷營(yíng)養(yǎng)不良與腫瘤、腹部手術(shù)以及肌萎縮側(cè)索硬化癥等疾病的臨床結(jié)局相關(guān)[12-15]。但是對(duì)于本研究的血液透析患者而言，GLIM缺乏國(guó)人數(shù)據(jù)，診斷標(biāo)準(zhǔn)的適用性還有待進(jìn)一步研究。

除了以上三種營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià)及診斷方法，本研究還觀察了患者的人體測(cè)量學(xué)及生化相關(guān)指標(biāo)與生存之間的關(guān)系。傳統(tǒng)的BMI、腰圍、上臂肌圍及握力等人體測(cè)量學(xué)檢測(cè)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)死亡組與非死亡組間的差異。而BCM檢測(cè)較傳統(tǒng)人體測(cè)量學(xué)方法能夠更加準(zhǔn)確及全面的分析患者的組織成分[16，17]，得到患者的肌肉含量、脂肪含量及身體水分等信息，有助于醫(yī)師更好地找準(zhǔn)透析患者的干體重，更好地評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

本研究發(fā)現(xiàn)死亡組較非死亡組患者的瘦組織質(zhì)量和百分比更低、總脂肪量及百分比更高，容量負(fù)荷更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且多因素COX回歸分析中，脂肪組織指數(shù)(95%CI1.022～3.222)及容量負(fù)荷(95%CI1.017～7.370)與患者死亡直接相關(guān)。說(shuō)明瘦體重越大，脂肪組織越少，透析更充分，容量負(fù)荷較小的患者其死亡風(fēng)險(xiǎn)更低[16]。提示患者應(yīng)該避免液體容量超負(fù)荷對(duì)透析患者的不良影響，同時(shí)攝入充足的蛋白質(zhì)及能量的同時(shí)，避免高脂肪飲食，根據(jù)患者的體力情況適當(dāng)增加抗阻力鍛煉。王國(guó)勤等[2]報(bào)道，根據(jù)MQSGA評(píng)分分組后，BCM檢測(cè)結(jié)果為營(yíng)養(yǎng)良好組較營(yíng)養(yǎng)不良組瘦組織指數(shù)及脂肪組織質(zhì)量更高。本研究中非死亡組患者較死亡組瘦體重更高，與文獻(xiàn)結(jié)果一致，說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)狀況更好的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更低。但本研究中非死亡組患者較死亡組脂肪量更低，可能與死亡組患者內(nèi)臟脂肪量較高、心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加、因此患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，還有待更進(jìn)一步的研究證實(shí)。

此外，多因素COX回歸分析結(jié)果還發(fā)現(xiàn)血液透析患者的血紅蛋白(95%CI1.020～1.153)也與患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，與其他文獻(xiàn)[18]報(bào)道結(jié)果一致。透析預(yù)后和實(shí)踐研究(DOPPS)也發(fā)現(xiàn)透析患者血紅蛋白每降低10 g/L，死亡風(fēng)險(xiǎn)增高6%[18]。血紅蛋白既反映了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，可能也與貧血會(huì)增加血液透析患者心臟前負(fù)荷，易導(dǎo)致充血性心力衰竭有關(guān)。

總之，血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與患者的預(yù)后生存情況密切相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)顯著增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。MIS、MQSGA及GLIM三種營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估/診斷方法均可用于血液透析患者。其中MIS法有助于預(yù)測(cè)患者長(zhǎng)期生存情況。