戴 娣，喬 艷，武姍姍，張 靜，劉曉紅，沈 萃，趙冬梅，張 妹，蔡文娟，徐從翠

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)由新型冠狀病毒感染引起，屬于急性重癥呼吸道傳染病，傳染性強(qiáng)[1]。重型、危重型病人的臨床特征以及疾病進(jìn)程具有共性特點(diǎn)：肺部炎癥進(jìn)展迅速，嚴(yán)重低氧血癥和多臟器功能衰竭，最終的死亡原因多為呼吸衰竭、休克等多臟器功能衰竭和后期難以控制的繼發(fā)感染[2-3]。有效救治重型、危重型病人是降低該疾病病死率的關(guān)鍵，臨床護(hù)理在救治過程中起重要作用。2020年1月28日至3月1日，我們對(duì)重型、危重型COVID-19病人實(shí)施針對(duì)性護(hù)理措施，取得良好效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1月28日至3月1日我院感染性疾病科收治的21例重型、危重型COVID-19病人臨床資料，其中男11例，女10例；年齡21～78歲；重型19例，危重型2例；9例病人合并有基礎(chǔ)病史。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[4]。

1.2 方法 病人入院后遵照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版)》予以阿比多爾片、磷酸氯喹片、利巴韋林注射液等抗病毒治療，干擾素霧化吸入，中醫(yī)治療[4]。接受人工肝治療病人3例，COVID-19康復(fù)期病人血漿治療3例，高流量濕化氧療病人13例，鼻導(dǎo)管低流量吸氧病人5例，根據(jù)病人病情及治療方案實(shí)施針對(duì)性護(hù)理措施。

1.3 護(hù)理

1.3.1 呼吸系統(tǒng)護(hù)理 病人均進(jìn)行高流量濕化氧療，通過無需密封導(dǎo)管直接輸入經(jīng)過加溫濕化、高于病人吸氣峰流速、氧濃度精確可控的混合呼吸氣體，可提供2～70 L/min的高流量氧氣，濃度為21%～100%。(1)高流量濕化氧療護(hù)理：監(jiān)測(cè)病人呼吸頻率、血氧飽和度和血?dú)夥治鲋?，結(jié)合病人的臨床癥狀、體征、血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)節(jié)高流量濕化氧療流量和濃度；及時(shí)處理儀器報(bào)警(濕化液滴空、管路堵塞、連接管漏氣等常見問題)；清潔維護(hù)吸氧裝置，保持濕化罐及濕化液無菌狀態(tài)，預(yù)防交叉感染事件發(fā)生。(2)促進(jìn)有效排痰護(hù)理：配合病人取半臥位或頭高位，床頭抬高30°～45°，鼓勵(lì)病人咳嗽咳痰；對(duì)于不能配合的病人，幫助其擺放半臥位，每1～2 h翻身、拍背1次，促進(jìn)有效排痰；若病人年齡大、伴有基礎(chǔ)疾病，疲乏無力，痰多黏稠，聯(lián)合使用超聲霧化吸入促進(jìn)排痰，觀察痰液量、顏色、性質(zhì)。(3)口腔護(hù)理：指導(dǎo)和幫助病人多飲水，餐后溫水漱口，不能配合的病人每日2～3次口腔護(hù)理，保持口腔清潔和濕潤(rùn)。(4)顏面部皮膚護(hù)理：使用紗布或透明貼保護(hù)高流量濕化氧療病人顏面部及耳廓等受壓部位皮膚，嚴(yán)格交接班，預(yù)防器械性壓瘡。

1.3.2 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理 (1)監(jiān)測(cè)生命體征：觀察病人皮膚與四肢末梢表面溫度、潮濕度、顏色等，四肢末梢干燥、溫暖、紅潤(rùn)則表示循環(huán)良好，一旦出現(xiàn)四肢末梢濕冷則提示循環(huán)不佳，立即通知醫(yī)生采取處理措施。(2)控制體溫：持續(xù)高熱增加機(jī)體耗氧量，加重心臟負(fù)荷，影響病人呼吸、心率和血氧飽和度。對(duì)于發(fā)熱病人首選物理降溫，效果不佳時(shí)配合藥物降溫，高熱不退者使用控溫毯，預(yù)防持續(xù)高熱引起機(jī)體損傷。本研究2例持續(xù)高熱病人使用控溫毯3～5 d體溫降至正常。(3)觀察尿量：尿量是反映機(jī)體組織灌注體液平衡的重要指標(biāo)之一，記錄24 h尿量，觀察顏色、性質(zhì)。

1.3.3 消化系統(tǒng)護(hù)理 發(fā)熱是重型、危重型COVID-19病人常見臨床癥狀，病人能量消耗大，予以高熱量、高蛋白(多優(yōu)質(zhì)蛋白)、多維生素、易消化飲食，保持每日營(yíng)養(yǎng)均衡。根據(jù)病人飲食愛好調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)病人多進(jìn)食，保證每天飲水量1 500～2 000 mL，不能進(jìn)食的病人留置胃管，鼻飼流質(zhì)飲食，外周靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

1.3.4 藥物護(hù)理 (1)接受阿比多爾、磷酸氯喹治療病人，注意觀察有無惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)肝功能和血常規(guī)。(2)重型、危重型病人多給予甲基潑尼松龍抑制炎性滲出，使用激素時(shí)聯(lián)合奧美拉唑保護(hù)胃黏膜，觀察病人有無上腹部疼痛、胃部不適等癥狀。(3)中醫(yī)治療，指導(dǎo)病人餐后1～2 h遵照中藥劑量按時(shí)服用，服用前加溫，減少病人胃部不適，觀察病人服用中藥后舌苔、食欲、大小便有無改變。

1.3.5 導(dǎo)管護(hù)理 重型、危重型病人多數(shù)年齡大、合并其他基礎(chǔ)疾病，病情重，機(jī)體抵抗力降低，侵入性操作易誘發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥將嚴(yán)重影響臨床治療效果和預(yù)后。本研究病人侵入性操作主要有股靜脈置管、氣管插管、留置導(dǎo)尿管等，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，加強(qiáng)導(dǎo)管相關(guān)護(hù)理，及時(shí)評(píng)估病人治療效果和自理能力，盡早拔除各種留置導(dǎo)管，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.6 心理護(hù)理 重型、危重型病人臨床癥狀重、無家屬陪護(hù)、缺乏疾病相關(guān)知識(shí)等因素導(dǎo)致病人焦慮、抑郁情緒明顯，易喪失治療信心，甚至拒絕配合治療，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行心理干預(yù)[5]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)心、愛護(hù)病人，了解病人心理狀態(tài)，講解隔離治療的重要性，予以生活照護(hù)，宣教COVID-19相關(guān)知識(shí)，及時(shí)告知病情好轉(zhuǎn)信息，病房播放舒緩音樂，鼓勵(lì)家人通過網(wǎng)絡(luò)關(guān)心病人，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3.7 消毒隔離 COVID-19主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，也可通過分泌物或排泄物以及直接接觸病毒感染，因此需要嚴(yán)格執(zhí)行呼吸道和接觸隔離[6-7]。(1)隔離：疑似病例和確診病例分開收治，疑似病例單間隔離，確診病例可收住同一病室，無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣病人不應(yīng)安置在同一房間。(2)標(biāo)本運(yùn)送：病人標(biāo)本使用雙層密封袋置于專用密閉容器內(nèi)送檢。(3)防護(hù)：COVID-19是納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。醫(yī)務(wù)人員三級(jí)防護(hù)(戴圓帽、醫(yī)用N95口罩，穿醫(yī)用防護(hù)服，戴雙層乳膠手套、鞋套/靴套，侵入性操作時(shí)佩戴醫(yī)用防護(hù)頭罩)后進(jìn)入隔離區(qū)；出隔離區(qū)時(shí)徹底清洗頭發(fā)、眼睛，洗澡后再進(jìn)入清潔區(qū)。(4)垃圾處理：醫(yī)務(wù)人員脫下的防護(hù)用品清潔面朝外輕輕放入加蓋的醫(yī)療垃圾桶，醫(yī)療垃圾使用雙層黃色塑料袋密封包裝，銳器直接放入防滲漏、耐穿刺的利器盒內(nèi)，使用專用標(biāo)識(shí)封口，送出污染區(qū)前采用1 000 mg/L含氯消毒劑或75%乙醇均勻噴灑包裝袋表面。

1.3.8 出院指導(dǎo) 病人出院后繼續(xù)醫(yī)學(xué)觀察2周，隔離期間每日監(jiān)測(cè)體溫，如有體溫異常或不適立即上報(bào)分管部門，每日房間消毒2～3次，開窗通風(fēng)不少于2 h；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)體育鍛煉增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；遵醫(yī)囑用藥，2周后復(fù)查。

2 結(jié)果

通過氧療治療、促進(jìn)有效排痰、預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染等措施，本研究病人呼吸功能明顯改善，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染；監(jiān)測(cè)病人生命體征，及時(shí)采取措施控制高熱病人體溫，病人未發(fā)生因持續(xù)高熱引起的機(jī)體損傷；評(píng)估病人心理狀態(tài)，關(guān)心、愛護(hù)病人，實(shí)施心理護(hù)理，病人焦慮、抑郁情緒明顯好轉(zhuǎn)，均積極配合治療和護(hù)理；嚴(yán)格執(zhí)行呼吸道和接觸隔離，未發(fā)生院內(nèi)交叉感染。通過采取個(gè)體化、針對(duì)性護(hù)理措施，21例重型、危重型COVID-19病人預(yù)后良好，20例康復(fù)出院，1例病人死亡。

3 討論

COVID-19是以呼吸道飛沫和密切接觸為主要傳播途徑的呼吸道傳染病，傳染性強(qiáng)，傳播速度快，無特異性治療，尤其是重型、危重型病人多數(shù)年齡大、合并其他基礎(chǔ)疾病，病情重，為臨床的治療、護(hù)理及感染的防控帶來極大的挑戰(zhàn)。針對(duì)重型、危重型病人采取有效治療和護(hù)理措施是降低該疾病病死率的關(guān)鍵[8-9]。我院醫(yī)護(hù)人員積極落實(shí)國(guó)家衛(wèi)健委防控措施，遵照重型、危重型COVID-19診療方案給予早期治療和針對(duì)性護(hù)理。(1)及時(shí)啟動(dòng)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，設(shè)立獨(dú)立發(fā)熱門診，篩查COVID-19病人，疑似和確診病例分開收治，疑似病人單間隔離，確診病人同住一室。(2)制定消毒隔離制度，培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員防護(hù)知識(shí)，醫(yī)護(hù)人員三級(jí)防護(hù)后進(jìn)入隔離區(qū)，工作結(jié)束洗澡后再進(jìn)入清潔區(qū)。(3)重型、危重型COVID-19病人肺部炎癥進(jìn)展迅速，多數(shù)病人出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征，因此，呼吸支持治療是該疾病重要的生命支持措施[10]。本研究19例病人接受氧療治療，其中高流量濕化氧療13例，鼻導(dǎo)管低流量吸氧5例，氣管插管1例，因此，監(jiān)測(cè)病人血氧飽和度，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?，及時(shí)調(diào)整吸氧模式和流量，促進(jìn)有效排痰尤為重要。(4)科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)膳食能有效改善營(yíng)養(yǎng)狀況、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，有助于COVID-19防控和救治。重型、危重型病人常伴有食欲下降，進(jìn)食不足，鼓勵(lì)病人少量多餐，不能進(jìn)食者鼻飼流質(zhì)飲食和/或外周補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保證營(yíng)養(yǎng)供給。(5)侵入性操作是誘發(fā)感染的主要因素，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，及時(shí)評(píng)估留置導(dǎo)管病人治療效果，盡早拔除各種留置導(dǎo)管，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。(6)重型、危重型病人臨床癥狀重，缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、隔離治療等因素導(dǎo)致病人焦慮、抑郁情緒明顯，本研究中所有病人均有焦慮情緒，2例病人拒絕配合治療，醫(yī)護(hù)人員通過疾病知識(shí)宣教、心理護(hù)理后好轉(zhuǎn)。

COVID-19傳染性強(qiáng)，家庭聚集性發(fā)病多，隔離治療給病人和醫(yī)護(hù)人員帶來了諸多困難，重型、危重型病人多數(shù)年齡大、臨床癥狀多，對(duì)治療和護(hù)理提出了更高要求，通過積極治療和針對(duì)性護(hù)理，本研究20例病人康復(fù)出院。COVID-19是新發(fā)傳染病，發(fā)生時(shí)間較短，仍有許多護(hù)理措施有待于進(jìn)一步探討。