杜彥瑤，劉擘，王效春

作者單位：

1. 山西醫(yī)科大學醫(yī)學影像學院，太原 030000

2. 山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院影像科，太原 030000

前庭陣發(fā)癥(vestibular paroxysmia，VP)是由Brandt等[1]于1994年正式命名的，其發(fā)病率約占眩暈及頭暈患者的3.7%[2]，主要臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的旋轉(zhuǎn)或非旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴或不伴耳鳴，持續(xù)時間從幾秒鐘到一分鐘不等[3]。本病的發(fā)病機制目前仍有爭議，“外周假說”認為，VP的發(fā)病與神經(jīng)血管交互壓迫(neurovascular cross-compression，NVCC)有關(guān)，即第八對顱神經(jīng)(前庭窩神經(jīng))受鄰近血管壓迫和刺激，產(chǎn)生陣發(fā)性假性突觸放電，這種病理性放電在第Ⅷ對顱神經(jīng)軸突發(fā)生脫髓鞘損害后更易發(fā)生[4]；并且，有研究顯示，前庭蝸神經(jīng)從腦干到內(nèi)聽道的長度為14.2～19.2 mm，是所有顱神經(jīng)中神經(jīng)中樞段最長的一對，這使得前庭蝸神經(jīng)NVCC的發(fā)生率增加，該研究為“外周假說”提供了理論基礎(chǔ)[5]。相反，“中樞假說”則認為VP的發(fā)病機制，NVCC只有在發(fā)生在神經(jīng)根處，即三叉神經(jīng)進入腦干處才會引起癥狀[6]，在后續(xù)研究中，有學者認為這主要與顱內(nèi)前庭-丘腦皮質(zhì)通路激活導致中樞興奮性增高或前庭系統(tǒng)受抑制有關(guān)[7]。研究表明，VP患者服卡馬西平或奧卡西平后，發(fā)作的頻率、強度及持續(xù)的時間可見降低到原有癥狀的10%[4，8]。并且，Baldauf等[9]提出當患有神經(jīng)血管壓迫綜合征的患者出現(xiàn)治療失敗或不可忍受的副作用時，采用微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)可以很好地緩解患者癥狀。所以，VP的準確診斷是正確指導患者服藥或手術(shù)治療的前提條件，對于患者癥狀的改善有十分顯著的臨床意義。

當前，診斷VP的主要方法是依靠Strupp等[3]于2016年提出的診斷標準，該標準是以患者臨床癥狀及實驗性用藥進行診斷，但在臨床實踐中，考慮到卡馬西平、奧卡西平這一類抗癲癇藥物副作用，部分患者拒絕服藥或因癥狀好轉(zhuǎn)而自行停藥，這降低了VP的確診率和治療有效率。實際上，磁共振成像對VP的輔助診斷具有其他檢查方法無法比擬的優(yōu)勢，并且隨著成像方式的迅速發(fā)展，聯(lián)合應(yīng)用MRI多種成像方法可以清楚地顯示VP患者NVCC的類型、責任血管、血管壓迫的位置及角度[4，10-15]，即若臨床診斷為可能VP患者經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)明顯NVCC則更加支持VP的診斷[16]，這對指導VP患者臨床用藥提供了直觀的影像學證據(jù)，也對提高VP確診率和治療有效率具有重要意義。所以筆者將應(yīng)用于VP的MRI研究進展進行總結(jié)和梳理，綜述如下。

1 應(yīng)用于VP診斷的MRI研究

1.1 三維時間飛躍法磁共振血管成像

三維時間飛躍法磁共振血管成像(three-dimensional time of flight magnetic resonance angiography，3D-TOF-MRA)序列采用重復時間較短的快速擾相梯度回波序列進行圖像采集，使血管顯示為高信號，神經(jīng)及腦實質(zhì)顯示為等信號，腦脊液顯示為低信號，通過工作站對采集的圖像進行三維重建，可清晰的顯示前庭蝸神經(jīng)與周圍血管的位置關(guān)系，對了解責任血管來源及血管空間走行有著重要意義，是目前臨床最常用于輔助診斷VP的序列。國內(nèi)外已有多位學者應(yīng)用3D-TOFMRA序列探究了VP血管神經(jīng)壓迫的MRI特點，顯示VP組NVCC陽性率為93%～97%，小腦前下動脈是VP患者最常見的責任血管，其次為小腦后下動脈、椎動脈，最常見的血管壓迫類型為Ⅲ型(袢壓迫：血管袢環(huán)繞前庭窩神經(jīng)并產(chǎn)生壓迫)，其次為Ⅰ型(點壓迫：僅壓迫前庭窩神經(jīng)局部)[4，10-12]，并當血管神經(jīng)之間的角度在45°～135°之間時，VP發(fā)病的概率較大[12]，這可能與起自基底動脈中下1/3段或椎動脈的小腦前下動脈穿過或橫過前庭窩神經(jīng)走行區(qū)，由內(nèi)上向外下進入橋小腦角的解剖走行有關(guān)[17]。但是，由于TOF成像受到血流速度與流向的限制，容積內(nèi)血流飽和明顯，對小靜脈的顯影較差[18]，這增加了3D-TOF-MRA序列對VP患者診斷的假陰性率。所以，有學者提出對于有癥狀但3D-TOF-MRA掃描陰性的患者，可以進行MR增強掃描，該檢查不僅可以清楚地顯示動脈與神經(jīng)間的關(guān)系，也可以清楚的顯示靜脈血管，以提高VP檢出率[19]。

1.2 三維高分辨率T2加權(quán)序列

包括基于穩(wěn)態(tài)自由進動梯度回波技術(shù)的三維穩(wěn)態(tài)進動快速成像(three-dimensional fast imaging employing steadystate acquisition，3D-FIESTA)和基于快速自旋回波的三維可變翻轉(zhuǎn)角成像(sampling perfection with application optimized contrasts using different flip angle evolution，SPACE)，由于3D-FIESTA相比于SPACE具有更高的信噪比且不易受場強不均的影響，在臨床中更為常用。與3D-TOF-MRA序列相比，3D-FIESTA及SPACE序列采集的圖像具有更高的空間分辨率及對比度，可以清楚地顯示橋小腦角區(qū)復雜的血管關(guān)系，尤其對于VP血管壓迫的位置和受壓變形程度的顯示具有明顯優(yōu)勢[20]，在此序列中脂肪和腦脊液呈明顯的高信號，神經(jīng)表現(xiàn)為等信號，而鄰近的血管表現(xiàn)為低信號，結(jié)合后處理獲得的軸位、斜矢狀位、斜冠狀位圖像可以更加清晰的顯示前庭蝸神經(jīng)與血管之間是否存在壓迫關(guān)系，三維高分辨率T2加權(quán)序列(high resolution 3D T2-weighted sequences)已被廣泛應(yīng)用于NVCC的診斷。近期研究顯示，3D-FIESTA序列顯示VP的NVCC具有100%的敏感性和65%的特異性，其壓迫血管及壓迫類型也同樣分別為小腦前下動脈及Ⅲ型[13-14]。但是，在先前的研究中，李艷成等[15]對51例VP患者進行3D-FIESTA序列掃描，其中有9例(17.6%)患者未顯示NVCC，陽性率僅為82.4%。這可能與3D-FIESTA序列對軟組織間缺乏對比，對于一些內(nèi)聽道較窄的患者，其神經(jīng)周圍無腦脊液存在或腦脊液存在少時，神經(jīng)不能夠清晰地顯示[21]。

1.3 7.0 T MRI

隨著MRI技術(shù)的進步，7.0 T MRI可能成為檢測NVCC引起的神經(jīng)損傷的合適工具，因為與3.0 T MRI相比，7.0 T MRI T1弛豫時間較長，T1加權(quán)MRI序列的信號靈敏度增加，意味著其具有更高的空間分辨率和更高的對比劑靈敏度，并且，在圖像質(zhì)量、結(jié)構(gòu)性病變和影像特征等方面的顯示更為清楚[13，20，22]。有研究表明，使用7.0 T MRI有助于檢測神經(jīng)壓迫、顯示中樞及外周神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷及研究疾病新的病理生理學機制[23-25]。Rommer等[26]應(yīng)用7.0 T MRI對14例VP患者進行了掃描，研究結(jié)果表明，7.0 T MRI證實了1.5 T和3.0 T MRI中3D-FIESTA序列顯示的病理性NVCC。但是，該研究中所有患者的前庭蝸神經(jīng)均未見明顯的結(jié)構(gòu)損傷，即7.0 T MRI可能無法區(qū)分前庭蝸神經(jīng)有癥狀性壓迫和無癥狀性壓迫，這在一定程度上否定了“外周假說”?？傊?，需要更多的病例來證實7.0 T MRI能否顯示前庭蝸神經(jīng)的結(jié)構(gòu)損傷。

2 局限性

聯(lián)合應(yīng)用多種MRI方法對可能VP患者有較好的診斷效能，但是，在對VP患者行MRI掃描、后處理及診斷過程中仍存在一定的局限性：(1)由于VP發(fā)病率低，在當前已報道的國內(nèi)外文獻中，最大研究樣本量僅為51人，研究樣本數(shù)均集中在15～25人間，樣本量較??；(2)不同的設(shè)備掃描序列、參數(shù)選擇不同，會在一定程度上對VP患者NVCC陽性率的準確性產(chǎn)生影響；(3)人為判斷是否存在NVCC也會影響NVCC陽性率；(4)據(jù)文獻報道，有多達35%～42%的正常對照在接受MRI檢查時也表現(xiàn)為NVCC，但并沒有出現(xiàn)典型的VP癥狀[27-28]，但是目前尚無應(yīng)用MRI技術(shù)探究VP患者及正常對照NVCC有何不同的相關(guān)研究。

3 展望

隨著MR掃描序列的不斷優(yōu)化和成像方法及圖像后處理算法等方面的改進，應(yīng)用DTI及fMRI方法探究VP患者是否存在前庭窩神經(jīng)髓鞘損傷及大腦興奮性改變，對清楚解釋VP發(fā)病機制具有重要意義。

3.1 應(yīng)用擴散張量成像驗證“外周假說”

應(yīng)用擴散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)是目前能在活體中較好顯示神經(jīng)纖維束的走行、方向、排列、髓鞘等信息的技術(shù)，能發(fā)現(xiàn)白質(zhì)早期損傷的病理改變[29]。DTI的測量相關(guān)指標表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值反映的是水分子在組織內(nèi)的擴散能力，各向異性(fractional anisotrop，F(xiàn)A)值反映的是水分子擴散的方向性，ADC和FA值的變化可以反映組織的病理生理學信息。所以，基于現(xiàn)有理論基礎(chǔ)及“外周假說”，若將DTI應(yīng)用于存在NVCC的VP患者，受血管壓迫的神經(jīng)會出現(xiàn)慢性缺血性改變，從而使相應(yīng)部分細胞膜的通透性增加、髓鞘被破壞，這會導致細胞外水腫或纖維數(shù)目減少，水分子擴散能力隨之增加，ADC值會增高；而神經(jīng)長期受壓會導致神經(jīng)纖維髓鞘脫失或者是軸索功能喪失，F(xiàn)A值則會降低[30-31]，這將在細胞水平對VP發(fā)病機制的解釋提供影像學依據(jù)，可作為未來研究的方向。

3.2 應(yīng)用靜息態(tài)功能磁共振成像驗證“中樞假說”

fMRI是一種研究大腦活動的非侵入性的成像技術(shù)，其通過測量神經(jīng)元活動時局部腦血流量和耗氧量的變化，間接觀察腦區(qū)信號強度的變化[32-33]，從而反映大腦的活動情況，達到研究疾病病理生理學機制的目的。應(yīng)用靜息態(tài)功能磁共振成像(resting-state functional magnetic resonance imaging，rsfMRI)的多種后處理方法，可以論證VP患者相比于正常對照激活或抑制的腦區(qū)，并通過分析這些區(qū)域所在的位置解釋和驗證VP顱內(nèi)發(fā)病機制。

4 小結(jié)

MRI掃描序列多樣，且均為無創(chuàng)、可重復的檢查方法，已成為臨床診斷VP的重要手段。目前，廣泛應(yīng)用于臨床VP診斷的MRI檢查方法主要為3D-TOF-MRA及3D-FIESTA，這兩種序列的聯(lián)合應(yīng)用不僅可以從宏觀上排除了占位性疾病引起的反復發(fā)作的眩暈[20，27]，也可以清晰顯示壓迫的責任血管來源與走向，為臨床正確指導患者服藥或手術(shù)治療提供了依據(jù)。另外，應(yīng)用7.0 T MRI、DTI及fMRI方法進一步探究及驗證VP可能的發(fā)病機制，在指導VP患者用藥或手術(shù)治療以及探索新療法產(chǎn)生等方面的價值仍有待進一步發(fā)現(xiàn)、證實和完善。

利益沖突：無。