孫曉雯 申家祥 王芹 程丹富

患者女性，60歲。因“右眼突然視物不見3 h”入院。既往高血壓病史。眼科情況：視力：右眼光感，光定位各方向明確，左眼0.8，眼壓：右眼16 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼15 mmHg，右眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔直徑4 mm，直接對(duì)光反射遲鈍，晶狀體皮質(zhì)輕微混濁，玻璃體無混濁，眼底視盤界清色可，動(dòng)脈變細(xì)，后極部視網(wǎng)膜灰白色水腫，黃斑區(qū)櫻桃紅斑。左眼晶狀體皮質(zhì)輕微混濁，玻璃體無混濁，眼底動(dòng)脈：靜脈約1:2，視網(wǎng)膜色紅潤，黃斑中心凹反射可見。熒光素眼底血管造影(funds fluorescein angiography,FFA)檢查：右眼臂-視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈時(shí)間明顯延遲(33 s)，動(dòng)脈變細(xì)，可見動(dòng)靜脈壓跡(圖1)。入院診斷：右眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(central retinal artery occlusion,CRAO)。入院后治療：患者入院后立即給予常規(guī)氧氣吸入、按摩眼球、降眼壓藥物及擴(kuò)張血管藥物治療。入院后第2天(發(fā)病后30 h)，患者右眼視力：FC/眼前，行顱腦CT檢查未見明顯異常，頸動(dòng)脈彩超檢查示雙側(cè)頸動(dòng)脈及右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段內(nèi)、中膜增厚伴斑塊形成。請(qǐng)介入科會(huì)診，排除手術(shù)禁忌，經(jīng)患者及家屬同意，在局部麻醉下行右側(cè)超選擇性眼動(dòng)脈介入溶栓治療。手術(shù)治療過程：患者平臥位，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入6F動(dòng)脈鞘，豬尾導(dǎo)管與主動(dòng)脈弓示血管迂曲，將6FGuiding導(dǎo)管超選擇至右頸內(nèi)動(dòng)脈開口處，給予肝素4000 u在微導(dǎo)絲輔助下微導(dǎo)管送至眼動(dòng)脈開口處，通過微導(dǎo)管向眼動(dòng)脈緩慢泵入尿激酶25萬單位(圖2，3)，術(shù)中患者自訴視力明顯改善，術(shù)后患側(cè)肢體制動(dòng)24 h。術(shù)后24 h，患者右眼視力0.6，眼底后極部視網(wǎng)膜仍水腫，黃斑區(qū)櫻桃紅斑，術(shù)后48 h FFA檢查示：右眼臂-視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈明顯縮短(17 s)(圖4)，OCT示視網(wǎng)膜內(nèi)層水腫仍比較明顯(圖5)。術(shù)后7 d，右眼視力0.6，視網(wǎng)膜水腫明顯減輕。該患者在治療中及治療后未出現(xiàn)顱內(nèi)病變及出血等其他并發(fā)癥。

討論：視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈是屬于終末動(dòng)脈，一旦發(fā)生阻塞，視網(wǎng)膜內(nèi)層血供中斷，導(dǎo)致急性缺血，視力下降嚴(yán)重，預(yù)后不良。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈大多為不完全阻塞，CRAO患者幾乎很少見視網(wǎng)膜動(dòng)脈完全阻塞，在一定條件下血液供應(yīng)恢復(fù)后，視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞的功能重新恢復(fù)成為可能，這為溶栓治療提供細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)。所以血供恢復(fù)至關(guān)重要，一般治療方法很難使阻塞的血管早期再通，介入溶栓可以迅速使血管再通并形成側(cè)枝循環(huán)恢復(fù)血供[1]。Schumacher[2]等在1991年首次報(bào)道動(dòng)脈內(nèi)介入溶栓療法治療CRAO病例，取得顯著療效。之后，國內(nèi)也有相關(guān)CARO后介入溶栓的報(bào)道。

圖1 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈33 s遲緩充盈 圖2 腦血管造影 圖3 眼動(dòng)脈溶栓 圖4 視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈時(shí)間 17 s 圖5 術(shù)后48 h OCT檢查

以往認(rèn)為，視網(wǎng)膜完全缺血90 min后出現(xiàn)不可逆損害，國外有報(bào)道中，14例溶栓成功，溶栓時(shí)間在發(fā)病后7 h至8 d，在6 h內(nèi)視力可明顯恢復(fù)[3]。國內(nèi)報(bào)道中溶栓時(shí)間最長在發(fā)病后28 d[4]。本例患者溶栓時(shí)間在發(fā)病后30 h，治療過程中即出現(xiàn)明顯的視力改善，術(shù)后視力0.6，考慮溶栓時(shí)間越早效果越好。本例患者術(shù)后48 h FFA顯示血液循環(huán)恢復(fù)，但視網(wǎng)膜水腫仍存在。考慮CRAO患者視網(wǎng)膜水腫主要是細(xì)胞內(nèi)水腫, 雖然視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血供恢復(fù), 但細(xì)胞水腫恢復(fù)較慢。有研究發(fā)現(xiàn)介入溶栓治療CRAO后，可及時(shí)有效恢復(fù)視網(wǎng)膜血供，但視網(wǎng)膜神經(jīng)組織仍會(huì)出現(xiàn)不同程度的組織形態(tài)學(xué)損害[5]。

有關(guān)尿激酶的用量，目前意見尚不統(tǒng)一，Schumacher等[2]認(rèn)為尿激酶的用量為20～120萬單位，張?jiān)茣萚1]認(rèn)為尿激酶用量在50～100萬單位是安全的，有1例患者在介入溶栓治療過程中出現(xiàn)一側(cè)肢體麻木，1 周后癥狀消失。有學(xué)者認(rèn)為介入治療溶栓效果與尿激酶劑量無明顯關(guān)系，也有報(bào)道中認(rèn)為預(yù)后與溶栓劑量大小有關(guān)[4]。本例治療中，選用尿激酶25萬單位緩慢泵入眼動(dòng)脈，治療效果明顯，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，因此，對(duì)于尿激酶的用量與治療效果的關(guān)系也有待于我們進(jìn)一步研究。

總之，超選擇性眼動(dòng)脈溶栓治療CRAO, 給該病患者恢復(fù)視力帶來希望。但在操作過程中可能出現(xiàn)腦梗塞、腦出血等并發(fā)癥，對(duì)介入科技術(shù)人員要求具有嫻熟的操作技巧，術(shù)前完善全身相關(guān)檢查，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，術(shù)中密切觀察術(shù)中及術(shù)后的反應(yīng)。因此，今后需要相關(guān)大樣本的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，有關(guān)溶栓時(shí)間窗的選擇、尿激酶用量及長期預(yù)后問題是我們今后的研究方向。